1、九条红线九条红线 1 1发错药发错药 2 2打错针打错针 3 3输错血输错血 4 4拍错片拍错片 5 5错报或漏报辅助检查结果错报或漏报辅助检查结果 6 6开错手术部位开错手术部位 7 7将手术器械或纱布等异味遗留在体内将手术器械或纱布等异味遗留在体内 8 8擅离职守擅离职守 9 9不严格执行消毒隔离和无菌操作规程不严格执行消毒隔离和无菌操作规程 造成感染爆发造成感染爆发手术室常见手术室常见的护理隐患的护理隐患护理隐患护理隐患护士方面护士方面管理方面管理方面环境方面环境方面三基考核不过关三基考核不过关病人体位安置不当病人体位安置不当仪器不能正确使用仪器不能正确使用手术器械不齐全、不适用手术器械
2、不齐全、不适用手术切口感染手术切口感染手术室安全管理措施手术室安全管理措施12防止意外发生防止意外发生做好应急预案做好应急预案常常见见意外意外准备不周、管理不准备不周、管理不善、交接班不清而善、交接班不清而造成医疗缺陷造成医疗缺陷手术部位错误手术部位错误器械准备不齐全而器械准备不齐全而延误手术延误手术 手术切口感染手术切口感染异物遗留在体腔内异物遗留在体腔内手术意外和并发症手术意外和并发症接错病人接错病人接送病人时坠床接送病人时坠床输错血输错血用错药用错药手术标本丢失手术标本丢失做好应急预案做好应急预案做好急救做好急救准备和应准备和应急预案急预案开展护理开展护理安全教育安全教育加强业务加强业务
3、培训培训严格无菌操作严格无菌操作明确各级护士明确各级护士的工作职责的工作职责 创造和谐环境创造和谐环境严格遵严格遵守规章守规章制度制度控制参控制参观人数观人数避免大避免大声喧哗声喧哗化学试化学试剂瓶盖剂瓶盖应密封应密封定期保养定期保养仪器物品仪器物品吸引器吸吸引器吸尽烟雾尽烟雾24小时开放小时开放层流空气层流空气总结总结 坚持科学管理，有效地运用现代质量管理办法，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。病人身份病人身份 PatientText使用的器械使用的器械与置入物与置入物Special病人体位病人体位 Position 手术名称手术名称
4、 Procedure确认手术病人相关确认手术病人相关信息（信息（3P+2S)在切皮前，手术医在切皮前，手术医生宣布生宣布开始术前确认程序开始术前确认程序Time out手术医师、麻醉医师、手术医师、麻醉医师、护士核对病人信息护士核对病人信息口头反馈，确认核对口头反馈，确认核对信息正确信息正确若有疑问，立即提出，若有疑问，立即提出，所有人重新核对所有人重新核对在手术安全核查单上在手术安全核查单上记录记录 手术部位手术部位 Site and Side 环境方面环境方面噪音的干扰噪音的干扰 仪器产生的仪器产生的烟雾烟雾化学气体的化学气体的排放排放护士方面护士方面责任心工作 接错病人接错病人 语言使用
5、不当语言使用不当 手术标本丢失手术标本丢失 接送病人时发生意外接送病人时发生意外 异物留在体腔异物留在体腔 输错血、用错药输错血、用错药 病人体位安放不当病人体位安放不当 术中仪器不能正常使用术中仪器不能正常使用 手术器械不齐、不适用手术器械不齐、不适用三基考核不过关三基考核不过关工作态度不严谨工作态度不严谨法律意识淡薄法律意识淡薄 技术风险大技术风险大 电极板：烫伤电极板：烫伤 宫腔镜：空气栓塞宫腔镜：空气栓塞 复苏：坠床复苏：坠床管理方面管理方面排班不合理排班不合理制度不完善制度不完善护士超负荷护士超负荷工作工作.急救物品做到“五定”严格执行交接班制度手术标本及时送检防止准备防止准备不周、
6、管不周、管理不善、理不善、交接班不交接班不清而造成清而造成医疗缺陷医疗缺陷 与病房护士详细交班 入室做到“十查”防止接防止接错病人错病人公务员凭手术通知单接病人术前保证器械完好严格执行核对制度术前、术后清点物品并记录防止异物防止异物遗留在体遗留在体腔内腔内认真双向核对做好手术标识核对影像资料防止手术防止手术部位错误部位错误定期检查车床性能全麻未醒者专人看护防止接送病防止接送病人时坠床人时坠床消毒方法正确认真检查器械和敷料 注意术后异常情况防止手术防止手术意外和并意外和并发症发症术前清点器械特殊器械特殊处理防止器械防止器械准备不齐准备不齐全而延误全而延误手术手术保留安瓿备查重复口头遗嘱防止用错药防止用错药严格执行“三查七对”制度 专人保管送检两人核对，双方签字防止手术防止手术标本丢失标本丢失 严格执行“三查十对”夜班核查登记防止输错血制定消毒隔离制度严格无菌操作进行生物监测防止手术防止手术切口感染切口感染
