颅脑损伤雅安职业技术学院课件.pptx

1、 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性

2、损伤加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损

3、伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；皮下血肿(Scalp Hematoma)一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；Glasgow昏迷评分法 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小

4、时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；（2）颅内压2.颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。（1）X线切线位片，了解凹陷深度。脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；（五）昏迷病人护理与治疗（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma)表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。脑室内出血；(1)按

5、解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤(5)按伤情轻重分类（国内修订）：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）

6、体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小

7、时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。表皮层：表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤致密，血管丰富，伤后出血多。后出血多。帽状腱膜层：帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。后切口哆开。帽状腱膜下层：帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。的腔隙，有导血管与颅内交通。骨膜层：骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。骨缝处紧密连接。表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮损伤分为：皮下血肿头皮

8、血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。迟发性的局部瘀血头皮撕裂伤 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；(2)按时间：急性血肿（3天内）；脑内血肿（Intracerebral Hematoma）二、头皮裂伤 (scalp laceration)头位与体位：头高15，定时翻身。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。新生的血肿包膜产生

9、组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿（4）开放性骨折；面听神经（-颅神经）易受损；(5)按伤情轻重分类（国内修订）：第二节颅 骨 损 伤 (skull injury)大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径2cm）；治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。血肿类型 临床特点 皮下

10、血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折 小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺 抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤

11、，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)；按形态分：

12、线型骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)；按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。(3)后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa)皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。二、头皮裂伤 (scalp laceration)发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。根据发生部位分：（五）昏迷病人护理与治疗出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮

13、层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。又称创伤性窒息，大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径2cm）；（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。禁止腰穿。(2)诊断参考指征：弥漫性脑肿胀其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。不同部位不同类型。（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致

14、静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。(C)维持循环稳定(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相

15、应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状 常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底骨折X线拍片时只

16、有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。气窦处骨折易并发颅内积气。血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;相

17、应的颅神经损伤症状轻型（级）留院动态观察病情。（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hematoma)（3）幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。级:除有级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。常合并脑挫裂伤，病情多较重。手

18、术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿

19、，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑

20、损伤。脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)皮下血肿挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。可能是DAI的一个表现；（3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。大多系外力直接作用颅

21、骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。常合并脑挫裂伤，病情多较重。不同部位同一类型；(2)诊断参考指征：弥漫性脑肿胀外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿出血和水肿占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一步水肿和出血进一步机械性组织破裂血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血肿形成和增大。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。示颅骨内板与脑表面之间高

22、等密度或混合密度新月形、半月形影（4）生命体征：多有明显改变；脑内血肿（Intracerebral Hematoma）晚期呼吸循环衰竭表现。意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。惯性力

23、所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥 漫 性 非 特 异 性 星 形 细 胞 增 生，Wallerian变性等。Adams等据此将DAI分为三级：级:有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据；级:除有 级的表现以外，还有胼胝体的局灶性病变；级:除有级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，MRI

24、能提高小出血灶的检出率。(1)(1)确诊标准（符合任一条即可）：确诊标准（符合任一条即可）：大脑半球白质内单发或多发小出大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径血灶（直径2cm2cm）；）；第三脑室周围小出血灶（直径第三脑室周围小出血灶（直径2cm3030分钟分钟为参考时限。为参考时限。（2 2）局灶性症状与体征：）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3 3）头痛、呕吐：）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。关，要注意排除血肿。（4 4）生命体征：）生命体征：多有明

25、显改变；多有明显改变；（5 5）颅内高压引起脑疝。）颅内高压引起脑疝。（6 6）脑膜刺激：）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（脑膜刺激征（+）。）。CTCT可显示脑挫伤的可显示脑挫伤的部位部位、范围范围、脑水肿程度脑水肿程度、脑受脑受压压、中线移位情况中线移位情况。(1)(1)非手术治疗：非手术治疗：一般处理一般处理-观察，对症，呼吸道，观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压降颅内压；神经营养神经营养。(2)(2)手术治疗：手术治疗

26、：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；内、外减压术；有脑积水者行分流术。有脑积水者行分流术。临床特征：临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：受伤当时立即出现，主要表现为：（1 1）意识障碍：）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长深、时间长;（2 2）瞳孔）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视位置不正或同向凝视;（3 3）交叉性瘫痪：）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅

27、神经有别根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4 4）病理反射阳性）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直肌张力增高，去大脑强直等等,（5 5）生命体征严重紊乱：）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。的呼吸、循环紊乱。治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。(1)(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、

28、中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。此临床表现复杂。(2)(2)表现表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。急性肺水肿等。(3)(3)治疗和预后：治疗和预后：与原发性脑干损伤基本与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。相同，但更复杂更困难。与脑膜粘连形成脑积水；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）颅底线型骨折多

29、为颅盖骨折延伸到颅底。为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。发生率：约占颅内血肿的40%。球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；出血来源以脑膜中动脉最常见。头皮瓣复位再植；手术-开颅血肿清除、内外减压；弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury)根据发生部位分：(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法出血来源以脑膜中动脉最常见。（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养

30、。损伤嗅、视神经。（3）幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。发生率：发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%10%，重型，重型颅脑损伤的颅脑损伤的50%50%。分类：分类：(1)(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；血肿；特殊部位血肿；(2)(2)按时间：急性血肿（按时间：急性血肿（3 3天内）；亚急性血肿天内）；亚急性血肿（4-214-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）天以上）。主要危害：主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压压迫、推移脑组织，引起进行性颅内

31、压增高，形成脑疝。急性血肿幕上增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml即即可引起颅内压增高可引起颅内压增高。与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。膜中动脉最常见。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。出血来源：出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。1.1.外伤史：局部软组织肿胀，外

32、伤史：局部软组织肿胀，X X片示骨折线跨脑膜片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。中动脉沟或静脉窦。2.2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)(lucid interval)。3.3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。理征阳性。5.5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥

33、动等。6.6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。升；晚期呼吸循环衰竭表现。CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma)发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：表现有：意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深；颅内压增高症状颅内压增高症状头痛

34、、呕吐、头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；意识改变、脑疝体征；局灶性体征局灶性体征-根据受累部位，可出根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；现偏瘫、失语、癫痫等；CTCT示颅骨内板与脑表面之间高等密示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。度或混合密度新月形、半月形影。CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗：手术手术-开颅血肿清除、开颅血肿清除、内外减压；内外减压；非手术治疗非手术治疗-病情稳病情稳定、出血量少者。定、出血量少者。形成机理形成机理:好发于好发于5050岁以上老人，有轻微的头外岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。伤或无外伤史

35、。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。扩大，血肿可发生于一侧或双侧。（1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。（2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3 3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为状（临床以误认为 老年状态老年状态）CTCT示：示：颅骨内板颅骨内板下低密度新月形、下低密度新月形、半月形影，少数半月形影，少

36、数为高、等或混杂为高、等或混杂密度。密度。治疗治疗首选方首选方法为钻孔冲洗引法为钻孔冲洗引流流术。多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，性意识障碍加重为主，CTCT示脑挫裂伤附示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%；出血与血肿的界定：出血与血肿的界定：直径直径3cm3cm，脑，脑干出血直径在干出血直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。外伤外伤局部脑组织和血管破裂局部脑组织和血管破裂斑点样出血斑点样出血血浆漏出和局部缺血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿

37、循环改变，脑水肿出血和水肿出血和水肿占占位效应位效应静脉淤血和血管自动调节功静脉淤血和血管自动调节功能丧失能丧失进一步水肿和出血进一步水肿和出血进一步进一步机械性组织破裂机械性组织破裂血压、血压、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改和局部组织代谢及儿茶芬胺改变变血肿形成和增大血肿形成和增大。根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，料报告，40%40%有中间清醒期，有中间清醒期，14%14%症状症状不典型，不典型，15%15%有典型症状。局灶体征：有典型症状。局灶体征：瞳孔散大瞳孔

38、散大(pupilary dilatation)(pupilary dilatation)，长束征长束征(long tracts signs)(long tracts signs)，视乳，视乳头水肿头水肿(papilledema)(papilledema)，脉搏进行性，脉搏进行性减慢。减慢。手术与否根据手术与否根据临床状况、血肿量、临床状况、血肿量、医生经验决定，脱医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是镇静剂和抗生素是需要的。需要的。(1)创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2)多发性血肿(Multiple i

39、ntracranial hematomas)(3)后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa)(4)迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。CTCT示示 脑室脑室内血凝块可伴内血凝块可伴有脑室扩大。有脑室扩大。治 疗治

40、 疗 量 大量 大时可行脑室穿时可行脑室穿刺引流。刺引流。同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。定义：定义：首次首次CTCT检查未发现血肿，检查未发现血肿，而在以后的而在以后的CTCT检查中发现了检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后的作用等有关。多见于伤后2424小时内，小时内，6 6

41、小时内发生率最小时内发生率最高。高。(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。(3)后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa)手术-开颅血肿清除、内外减压；帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。出血来源：脑膜中动脉；弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury)缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hematoma)治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；出血量与预后关系不大。重度：GCS 37分，其中35分为特重度。颅前窝骨

42、折(fracture of anterior fossa)(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。皮下血肿(Scalp Hematoma)皮下血肿(Scalp Hematoma)颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。根据发生部位分：(2)诊断参考指征：弥漫性脑肿胀 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。以产生失血性休克，颅内感染。清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。(1)(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。皮伤者要排除由于抽

43、搐或卒中摔倒所致。(2)(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。损伤。(3)(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。评价是极其重要的。(4)(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。(A)(A)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(Airw

44、ay)(Airway)：吸尽痰、血块、呕：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。吐物、异物，及时气管插管。(B)(B)保证充足通气保证充足通气(Breathing)(Breathing)：维持血气在正常：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。范围，必要时行过度通气。(C)(C)维持循环稳定维持循环稳定(Circulatory condition)(Circulatory condition)：头：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。位，及时纠正。(D)(D)迅速作出诊断迅速作出诊断(Diagnosis)(Diagn

45、osis)：根据受伤机制、：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)(E)需要时进行外科干预需要时进行外科干预(Evacuation)(Evacuation)：有血肿及：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。时引流。(F)(F)保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多：强调需要多少补充多少。少。(G)(G)医疗文件的书写医疗文件的书写和其它必需的辅助检查和其它必需的辅助检查 （GraphGraph）：客观的记录和其

46、它检查。）：客观的记录和其它检查。（一）病情观察（一）病情观察 注意注意意识意识、瞳孔瞳孔、神经体征神经体征、生命体征生命体征的观察。（传统意识障碍分为意识清楚、模的观察。（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5 5个级别。个级别。GlasgowGlasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为障碍的程度，最高分为1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。）分。）1.CT检查

47、：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3.诱发电位1.1.按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻型（）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷骨骨折，昏迷2020分钟；分钟；（2 2）中型（）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷脑受压，昏迷6 6小时，有轻度的生命体征改变；小时，有轻度的生命体

48、征改变；（3 3）重型（）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6 6小小时，有明显的阳性体征。时，有明显的阳性体征。轻度：GCS 1315分；中度：GCS 812分：重度：GCS 37分，其中35分为特重度。1.1.轻型（轻型（级）留院动态观察级）留院动态观察病情。病情。2.2.中型（中型（级）住院治疗，动级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。态监测做好随时手术准备。3.3.重型（重型（级）住院或重症监级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。护，对症治疗，有手术指征尽早手术。1.保持呼吸道通畅

49、最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保留导尿。5.促苏醒治疗。1.脱水。2.激素治疗。3.过度换气。颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅内压）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并）并呈进行性升高；呈进行性升高；（3 3）幕上血肿）幕上血肿40ml40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或，

50、或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。1.1.开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。2.2.去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。3.3.钻孔探查术。钻孔探查术。4.4.脑室外引流术。脑室外引流术。5.5.钻孔引流术。钻孔引流术。挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经