急性胰腺炎教学查房12731412课件.ppt

1、急性胰腺炎急性胰腺炎教学查房教学查房消化科 马广秀2014.11.查房目的1 通过本次查房，我们可以再次学习急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、辅助检查、治疗原则及护理等有关知识,以此来强化和拓展自身的理论知识，使理论结合临床查房过程中，通过讨论解答问题，充分调动学生的学习积极性，自主性通过查房，共同讨论我们在临床护理中存在的不足，以此来提高我们整体护理的质量定义定义急性胰腺炎?是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。病因病因1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等（我国

2、常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症）、感染、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）分型分型按病情轻重分为：?轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好?重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高?关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高临床表现临床表现症状：腹痛、腹胀主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀发热一般持续3-5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克临床表现?体征：轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰

3、部皮肤青紫色（Grey-Turner 征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）局部并发症局部并发症?胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；?假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后 3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。全身并发症?急性呼吸衰竭（ARDS）?突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；?急性肾功能衰竭?少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；?心力衰竭、心律失常、心包积液?消化道出血?应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；全身

4、并发症?胰性脑病?表现为精神异常和定向力障碍?败血症及真菌感染?以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；?高血糖?多为暂时性?慢性胰腺炎?少数演变为慢性胰腺炎辅助检查辅助检查实验室检查：?血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始48h后开始持续3-5天?尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周）?血脂肪酶：1.5U/L(24-72h)?血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重;血糖：10mmol/L 提示胰岛受破坏?CRP:明显辅助检查辅助检查?影像学检查:?B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周

5、边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影?腹部X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）?腹部CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度诊断要点诊断要点诊断要点?急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征?病史：病因和诱因?血清或尿淀粉酶值高于正常?影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围治疗原则治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点?禁食和胃肠减压?静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡?解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）?抗感染?抑酸治疗原则重症急性胰腺炎除上述措施外 还应?抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱?营养支持?抗感染治疗?减少胰腺分泌一般资料一般资料?患者郝光仁，男，

6、75岁，新沂市人，因“左上腹疼痛伴恶心呕吐一天”于2014-11-19-21:00入院。现病史现病史?患者一天前无明显诱因出现左上腹疼痛不适，呈持续性刀割样痛，疼痛较剧烈，不能忍受，无明显放射，伴恶心呕吐明显，呕吐物初为胃内容物，后为淡黄色胃液，起先未予重视及处理，上述症状久不缓解，家人急送至我院，急查血淀粉酶示：2600U/L，现拟诊为“急性胰腺炎”为进一步诊治收住入我科。病程中患者无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无呕血黑便，无肢体活动障碍，无意识障碍，睡眠欠佳，未进食，二便如常。既往史既往史过敏史过敏史?患者四月余前因“急性胰腺炎”住院治疗，有慢性支气管炎病史50余年余年,双下肢静脉曲

7、张50年，有冠心病史。否认“糖尿病、高血压”病史。无结核病史，无肝炎病史，无外伤及手术史,无输血史，有青霉素过敏史，无食物过敏史。个人史个人史婚姻史 家族史?婚姻史：适龄结婚，配偶、子女身体健康。?家族史：否个人史：无血吸虫疫水接触史。?认家族中有遗传病史传染病史。心理社会与经济状况?情绪状态：患者焦虑、精神欠佳?重大应激事件及应对情况：有家人协助处理?社会家庭关系：社会关系好 喜欢与人交往与亲戚朋友交往密切家庭和睦。?人格类型：内向型?生活与居住环境：家庭居住环境良好?经济状况：经济条件良好。?文化：初中文化护理体检护理体检?T36.5 P80次/分R20次/分Bp120/80mmHg?查体

8、：T36.5,P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，急性病容，体位自主，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，无瘀点、瘀斑，无肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无血脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，唇无紫绀，口腔粘膜无破溃，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，双侧呼吸活动度一致，语颤正常，叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围，心界不大，心音

9、中等，心率约80次/分，节律规则，各瓣膜区未及病理性杂音。腹膨隆，无肌卫，全腹无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，肌力、肌张力正。生理反射存在，病理反射未引出。入院后病情变化入院后病情变化?入院时生命体征：T36.5 P80次/分R20 Bp120/80mmHg评估患者神志清醒，精神差，主诉上腹疼痛不适，呈持续性刀割样痛，疼痛较剧烈，疼痛评分8分，跌倒坠床危险因素评分2分，深静脉血栓评分9分，生活自理能力评分90分，遵医嘱予二级护理，禁食，氧气2升/分持续吸入，予抑制胰腺分泌、抗炎、补

10、液、护心、止痛及对症支持治疗，11-20-03：00患者疼痛不能缓解，评分8分，遵医嘱予镇痛泵应用，效果好，疼痛缓解评分3分，11-20复查(AMY):1020.0U/L，11-21查房患者左上腹疼痛较前减轻，无放射痛，无恶心，无呕吐，查体T36.5,P80次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，遵医嘱继续予禁食、抑制胰腺分泌、抗炎、补液、护心、止痛及对症支持治疗。定时协助患者翻身拍背，适当锻炼肢体功能，防止压疮及深静脉栓塞。患者能积极配合治疗和护理。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题?疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关?有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关

11、?体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关?营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关?恐惧/紧张与病情进展急骤或腹痛剧烈有关?知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识?潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等护理计划护理计划一2014-11-19疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。护理目标患者疼痛缓解能耐受。护理措施（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，并使用床栏，以降 低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意

12、禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等 痛剧时针刺足三里、内关、阳陵泉等穴位护理评价11-20病人疼痛较前大大减轻，评分2分。护理措施护理措施二11-19有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。护理目标患者住院期间体液出入平衡护理措施（1）病情观察：1注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。2观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。?定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖

13、、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。?出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。护理措施（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。?病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入?快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。?根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。?如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。护

14、理评价11-22患者住院期间无体液不足的危险护理措施护理措施三11-20 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关护理目标 患者住院期间体温能得到积极有效的控制护理措施?监测体温和血 WBC?根据医嘱合理应用抗菌药?加强口腔护理、会阴擦洗等基础护理?体温38.5：降温措施、补充液体。护理评价11-22 患者体温基本维持在正常范围内。护理措施护理措施四 11-20营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关护理目标 患者住院期间无体重下降护理措施 1 急性期禁食水，遵医嘱加强静脉营养，病情稳定后予少量无脂流质或半流质，如藕粉、稀饭、面条等。恢复期可适量食用红枣、桂圆、薏仁等与粥同煮，以补血益气。2

15、 呕吐者可指压内关，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神门等穴以降逆止吐。护理评价 11-23患者住院期间无体重下降护理措施护理措施五11-20恐惧/紧张 知识缺乏 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关 缺乏相关疾病防治及康复的知识护理目标 患者恐惧焦虑程度减轻护理措施 1向患者介绍该病的有关知识，讲解禁食水的必要性，嘱其安心诊治、勿急勿躁、戒恼怒少忧思。鼓励家属多与患者沟通，增强战胜疾病的信心。2保持病室环境安静安全，为患者提供舒适的治疗环境护理评价 11-21患者焦虑恐惧程度减轻。六11-20潜在并发症:急性肾衰竭、休克、ARDS等护理目标 患者住院期间无并发症的发生护理措施?急性肾衰竭：观察尿量病注意色质量的变化，作好记录和汇报。?休克：注意观察病情，及时补充血容量。?ARDS：观察呼吸情况，及时给予吸氧，如不能改善要做好预防性气管切开辅助呼吸护理评价 11-25患者住院期间无并发症的发生护理措施护理措施保健指导保健指导1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。2、告知病人应积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫3、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。4、劝其戒烟酒，防止复发。有腹痛或腹胀，应及时就医。5、乐观待事，起居有常，增强体质，劳逸适度。致谢致谢