老年性肺炎的诊治特点课件.ppt

1、 老年人和老龄化社会 老年肺炎的特点与评估主要内容主要内容 老年肺炎的治疗策略3老龄化社会老龄化社会的定义的定义 联合国定义：当一个国家或地区 60岁以上老年人岁以上老年人口占人口总数的10，或 65岁以上老年人岁以上老年人口占人口总数的7，即这个国家或地区的人口处于。中国65岁及以上老年人口所占比重在达到7%，进入人口，到2012年底，上升至9.4%。2014年达到10.1%（老年人口13755万人）指指标标年末数（万人）年末数（万人）比重（比重（%）全国总人口全国总人口136782136782100.0100.0其中：城镇其中：城镇749167491654.7754.77乡村乡村61866

2、6186645.2345.23其中：男性其中：男性700797007951.251.2女性女性667036670348.848.8其中其中：0-15岁（含不满岁（含不满16周岁）周岁）239572395717.517.516-59岁（含不满岁（含不满60周岁）周岁）915839158367.067.060周岁及以上周岁及以上212422124215.515.5其中其中：65周岁及以上周岁及以上137551375510.110.12014年中国人口总数及其构成分析年中国人口总数及其构成分析 2014年中国人口总数及其构成分析，资料来源年中国人口总数及其构成分析，资料来源,国家统计局国家统计局 p

3、 我国在北京等九城市中调查，我国在北京等九城市中调查，老年人所患常见病中，肺炎占老年人所患常见病中，肺炎占26%p 发生肺炎人群中，大于发生肺炎人群中，大于60岁占岁占81.2%p 因肺炎死亡的人群中，因肺炎死亡的人群中，90%为老年人为老年人p 中中国国60岁及以上岁及以上老年人口老年人口所占比重达所占比重达15.5%（老年人口老年人口2.12亿亿人人）老年肺炎的流行病学老年肺炎的流行病学Inter Med.2009.48:129-135 Thorax.2009.64:10621069.2014年中国人口总数及其构成分析，国家统计局年中国人口总数及其构成分析，国家统计局S Ewig,et a

4、l.Thorax.2009;64:10621069一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者死亡率(%)(岁)随年龄增加，随年龄增加，CAP的死亡率增加的死亡率增加在老年人群中在老年人群中CAP的发病率的发病率Palma AA,et al.Scand J Infect Dis.2014;46(4):250-9一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究男性女性发病率/1000人-年年龄(岁)肺部影像学确诊的CAP年发病率为5.5/1000人-年 未以肺部影像学标准，CAP的发病率为10.5/10

5、00人-年 男性发病率是女性的1.7倍(95%CI：1.4-2.1)老年性疾病是老年性疾病是HAP发生最重要危险因素发生最重要危险因素刘又宁刘又宁 中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查老年患者感染吸入性肺炎的病因老年患者感染吸入性肺炎的病因吸入性肺炎口咽抽吸口咽抽吸/吞咽困难吞咽困难宿主防御机制受损宿主防御机制受损 受损的免疫应答受损的免疫应答 粘膜纤毛清除功能粘膜纤毛清除功能降低降低 咳嗽减少咳嗽减少致病和或致病和或/定植的病原微定植的病原微生物增加的细菌载量生物增加的细菌载量 胃肠蠕动改变胃肠蠕动改变 咳嗽反射降低咳嗽反射降低 吞咽反射降低吞咽反射降低 口干症口干

6、症/抗胆碱能药物抗胆碱能药物 口腔疾病或口腔卫生不良口腔疾病或口腔卫生不良 管饲管饲 营养不良营养不良 脑血管疾病脑血管疾病 神经退行性疾病神经退行性疾病 头颈部癌头颈部癌+Faverio P,et al.Eur J Intern Med.2014;312-9镇静剂、抑酸药、吸烟镇静剂、抑酸药、吸烟喂养体位、疫苗注射喂养体位、疫苗注射老年肺炎患者的临床表现老年肺炎患者的临床表现常见症状非常见症状跌倒功能状态急性衰竭食欲下降尿失禁瞻妄/急性意识模糊胸痛咳嗽呼吸急促发热白细胞增多Faverio P,et al.Eur J Intern Med.2014;312-9 与年轻患者相比，老年肺炎患者临床

7、表现不典型发热发热9292例例55.7%55.7%体温387575例例45.5%45.5%呼吸道脓性分泌物109例66.0%肺部湿罗音肺部湿罗音8181例例49.1%49.1%WBCWBC升高升高787847.2%47.2%N(%)升高97例58.7%广谱抗生素 102例61.8%胸部胸部X X线肺炎线肺炎 5353例例32.1%32.1%老年肺部炎临床特点：漏诊率高老年肺部炎临床特点：漏诊率高孙铁英等：中华医学杂志 2008;88(5):302-306通过临床与病理的对照研究显示，老年肺部感染临床特点：漏诊率高通过临床与病理的对照研究显示，老年肺部感染临床特点：漏诊率高2023-1-181.

8、张惠芬等。中华老年医学杂志1994.4：12.2.孙铁英、陈曼丽、马正中等。中华老年医学杂志 2004，23：537-5393.李佩珍等。中华结核和呼吸杂志，1990,9:23-264.蒲纯,孙铁英等:中华结核和呼吸组织2014,37:1、老年肺部感染、老年肺部感染临床诊断与病理临床诊断与病理 符合率仅有符合率仅有60%2、胸片、胸片漏诊率极高漏诊率极高2/33、吸入性肺炎、吸入性肺炎发病率高发病率高20%，100%漏诊漏诊4、多发小灶性肺脓肿、多发小灶性肺脓肿为老年肺部感染为老年肺部感染 常见病理表现形式，常见病理表现形式，漏诊率漏诊率100%1963-2000年，37年的老年肺炎病理资料与

9、临床对照研究证实老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点老年老年CAP的诊断的诊断 老年老年CAP患者症状表现不典型，患者症状表现不典型，症状严重程度和死亡率更高，症状严重程度和死亡率更高，若有不典型的肺炎症状时，若有不典型的肺炎症状时，即便是缺乏影像和实验室检验证据，即便是缺乏影像和实验室检验证据，医生也应考虑感染肺炎的可能医生也应考虑感染肺炎的可能Faverio P,et al.Eur J Intern Med.2014;312-9重症肺炎的诊断标准符合下列1 1项主要标准项主要标准或3 3项次要标准项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗（I A）。主要标

10、准：气管插管需要机械通气主要标准：气管插管需要机械通气，脓毒症休克需要血管活性药物。脓毒症休克需要血管活性药物。次要标准：呼吸频率次要标准：呼吸频率3030次分次分 Pa02Pa02Fi02250mmHgFi02250mmHg 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍和或定向障碍意识障碍和或定向障碍 血尿素氮血尿素氮7mmol/L7mmol/L 低血压需要积极的液体复苏。低血压需要积极的液体复苏。2015年中国CAP诊治指南老年CAP患者的治疗应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体1对易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素选择时应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜2初始经验治疗选择广谱抗生素1.陈良安.中华老年多器官疾病

11、杂志.2009;8(1):24-26.2.杨云梅.中华危重症医学杂志.2010;3(3)：150-158.老年肺炎的治疗策略老年肺炎的治疗策略老年老年CAP伴合并症的病原学特点伴合并症的病原学特点Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，伴合并症1710例(79.6%)对2149例患者进行血培养，856例(39.8%)患者呈阳性。检出率(%)肺炎链球菌和非典型病原体为伴合并症老年CAP患者中最常见的病原体 根据根据CAP临床特征推断可能病原体临床特征推断可能病原体临床特征可能病原体

12、急性起病，高热，急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，肺部实变体征或湿啰音，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布（IIB）肺炎链球菌等肺炎链球菌等中、重度慢阻肺和结构性肺疾病；中、重度慢阻肺和结构性肺疾病；应用糖皮质激素(泼尼松10mg/d，时间大于2周)；过去过去1 1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7d7d；营养不良；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L（II B）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌居住在养老院；心、肺等多种基础病症；心、肺等多种基础病症；酗酒；近期应用过抗菌药物近期应用过抗菌药物(II B)(II B)

13、肠杆菌科菌肠杆菌科菌年龄年龄6565岁、有误吸风险的基础疾病、意识障碍、岁、有误吸风险的基础疾病、意识障碍、胃食管反流、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差胃食管反流、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差，醉酒（，醉酒（I BI B）厌氧菌厌氧菌 年龄年龄6565岁或有基础疾病岁或有基础疾病 （如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院的住院CAPCAP患者患者，要考虑肠杆菌科菌感染可能要考虑肠杆菌科菌感染可能。应进一步评估产应进一步评估产ESBLESBL菌感染风险菌感染风险 （有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置医疗器械以及

14、肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择哌拉西林高风险患者经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（舒巴坦或厄他培南等（III BIII B）。中国 CAP 指南（2015年）CAP抗感染治疗策略CAP抗感染疗程抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。一、通常轻、中度CAP患者疗程5-7天，二、重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。1、非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。2、金黄色葡萄球菌、铜绿假

15、单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天（I B）中国 CAP 指南（2015年）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱舒巴坦的抗菌谱1.1.革兰阴性菌抗菌活性强革兰阴性菌抗菌活性强2.2.对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用菌有良好作用3.3.各组链球菌包括肺炎球菌亦有良好作用各组链球菌包括肺炎球菌亦有良好作用4.4.对对MSSAMSSA有中度抗菌作用有中度抗菌作用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦可覆盖老年性肺炎常见病原体舒巴坦可覆盖老年性肺炎常见病原体1.1.不动杆菌的首选不动杆菌的首选2.2.铜绿假单胞菌单药

16、治疗或联合治疗的最佳选择之一铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一3.3.产产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一肠杆菌科细菌的最佳选择之一4.4.重症患者混合感染的最佳选择重症患者混合感染的最佳选择老年肺炎的治疗原则老年肺炎的治疗原则1、畅通气道、畅通气道 从肺泡中小气道气管的全面引流从肺泡中小气道气管的全面引流主动引流、被动引流，主动引流、被动引流，4040度半卧位度半卧位2 2、抗菌素、抗菌素有效抗感染药物有效抗感染药物(敏感敏感,分布好分布好)时间时间(重度特别重要重度特别重要)3 3、支持治疗、支持治疗基本状况基本状况(更重要更重要)水、电、水、电、pHpH、血糖、白

17、蛋白、血红蛋白、血糖、白蛋白、血红蛋白免疫功能免疫功能球蛋白、胸腺肽球蛋白、胸腺肽4 4、在危重患者改善低灌注是核心在危重患者改善低灌注是核心晶体晶体(氯化钠、碳酸氢钠氯化钠、碳酸氢钠)胶体胶体(白蛋白白蛋白)总总 结结1.中中国国60岁岁老年人口老年人口达达15.5%，全国，全国2.12亿老年人亿老年人2.北京等九城市调查：老年人所患常见病中，肺炎占北京等九城市调查：老年人所患常见病中，肺炎占26%3.老年肺炎患者临床表现不典型，常合并多种基础疾病老年肺炎患者临床表现不典型，常合并多种基础疾病4.伴吸入风险因素时主要致病菌是肺炎链球菌，常合并厌氧伴吸入风险因素时主要致病菌是肺炎链球菌，常合并厌氧菌，需选择广谱抗生素菌，需选择广谱抗生素5.5.老年肺炎的治疗策略是注重老年肺炎的治疗策略是注重畅通气道和综合治疗畅通气道和综合治疗