解热镇痛抗炎药和阿片[1]课件.ppt

1、解热镇痛抗炎药和阿片Ppt23COX-1COX-2生成生成固有的固有的需经诱导需经诱导功能功能生理学：生理学：生理学：妊娠时，生理学：妊娠时，PG生生成增加成增加 保护胃肠保护胃肠病理学：生成蛋白酶、病理学：生成蛋白酶、PG及其他致炎介质，引及其他致炎介质，引起炎症起炎症 调节血小板聚集（调节血小板聚集（TXA2）调节外周血管阻力（调节外周血管阻力（PGI2）调节肾血流量分布（调节肾血流量分布（PGI、PGE）COX-1与与COX-2的比较的比较4共同作用机制共同作用机制共同作用基础：共同作用基础：抑制抑制COX，抑制前列腺素的生物合成，抑制前列腺素的生物合成药理作用：药理作用：l1.解热作用

2、：解热作用：降低发热病人的体温，但对正常人的体温无影响降低发热病人的体温，但对正常人的体温无影响 F对症不对因，勿盲目用药对症不对因，勿盲目用药5l2.镇痛作用镇痛作用：特点：镇痛作用的部位在外周特点：镇痛作用的部位在外周 抑制损伤局部抑制损伤局部PG合成合成 中等程度镇痛，慢性钝痛疗效好中等程度镇痛，慢性钝痛疗效好 镇痛不产生欣快感，无成瘾性镇痛不产生欣快感，无成瘾性6释放释放组织损伤组织损伤 炎症炎症痛觉感受器痛觉感受器PG痛觉增敏痛觉增敏致痛致痛痛觉痛觉NSAID7l3.抗炎和抗风湿作用：抗炎和抗风湿作用：抑制炎症时抑制炎症时PG的合成，缓解炎症的合成，缓解炎症 用于风湿性和类风湿性关节

3、炎的症状控制用于风湿性和类风湿性关节炎的症状控制 药理学特点：药理学特点：1 1、起效快；缓解疼痛；减轻炎症和肿胀；改善功、起效快；缓解疼痛；减轻炎症和肿胀；改善功能等能等 2 2、不能根治原发病；不能防止疾病发展；停药后、不能根治原发病；不能防止疾病发展；停药后可能迅速出现可能迅速出现“反跳反跳”甚至症状再现等甚至症状再现等 3 3、不是病因性治疗药、不是病因性治疗药8不良反应不良反应9l2.皮肤反应皮肤反应l3.肾的副作用肾的副作用 “镇痛剂肾病镇痛剂肾病”l4.其他不良反应其他不良反应10水杨酸类水杨酸类 阿司匹林阿司匹林苯胺类苯胺类 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚吲哚衍生物吲哚衍生物 吲哚美

4、辛吲哚美辛非选择性环非选择性环氧酶抑制药氧酶抑制药选择性选择性COX2抑制药抑制药 罗非昔布、塞来昔布、萘丁美酮罗非昔布、塞来昔布、萘丁美酮11不良反应：多，毒性大，不宜大量长期用药过量致急性中毒 呼吸减慢（23/次），瞳孔小如针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制死亡。感染原或细菌的内毒素羟基保泰松（羟布宗）（oxyphenbutazone）opioid receptor缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片R，兴奋动眼神经缩瞳核临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇痛。1 胃肠道反应吲哚美辛（别名有：消炎痛、艾狄多斯、运动派士、迪克施、久保新、美达辛、意施丁等）降低发热病人的体温，但对正常人的体温无影

5、响第18章 阿片类镇痛药及其拮抗剂停药后可能迅速出现“反跳”甚至症状再现等 3、不是病因性治疗药必理通(对乙酰氨基酚)解热镇痛抗炎药和阿片Ppt纳洛酮 naloxone，纳曲酮 naltrexone抑制中枢便意迟钝 便秘17.2 常用药物常用药物-水杨酸类水杨酸类l乙酰水杨酸乙酰水杨酸阿司匹林（阿司匹林（aspirin）【药理作用药理作用】1.解热镇痛、抗炎抗风湿解热镇痛、抗炎抗风湿 解热解热:感冒发热感冒发热 镇痛镇痛:用于慢性钝痛用于慢性钝痛 抗炎和抗风湿抗炎和抗风湿:治疗类风湿性关节炎首选治疗类风湿性关节炎首选122.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抑制抑制TXA2的合成，抑制血小板的聚集

6、的合成，抑制血小板的聚集应用：应用：l4080 mg/day 防治血栓形成防治血栓形成l300 mg/day 抑制抑制PG合成酶影响合成酶影响PGI2的合成的合成13【体内过程体内过程】l吸收：口服迅速，迅速水解为水杨酸吸收：口服迅速，迅速水解为水杨酸l分布：以水杨酸盐分布至全身，能透过关节腔，分布：以水杨酸盐分布至全身，能透过关节腔，血脑屏障和胎盘等。血脑屏障和胎盘等。l代谢：肝药酶，能力有限，注意浓度监控代谢：肝药酶，能力有限，注意浓度监控 一级一级 零级零级 中毒中毒 l 排泄：尿排排泄：尿排 pH升高，促进排泄升高，促进排泄 14【临床应用临床应用】l各种慢性钝痛和发热（复方制剂）各种

7、慢性钝痛和发热（复方制剂）l急性风湿热急性风湿热 首选首选l类风湿性关节炎类风湿性关节炎 首选首选l防止血栓形成防止血栓形成(75-100mg/d)缺血性心脏病（冠心病、心梗）缺血性心脏病（冠心病、心梗）其他：一过性脑缺血发作；其他：一过性脑缺血发作；血管成型术及旁路移植术等血管成型术及旁路移植术等15【不良反应不良反应】1.胃肠道反应：胃肠道反应：a 直接刺激胃粘膜；直接刺激胃粘膜；b 影响影响PG的合成的合成 PG 对胃粘膜的保护作用对胃粘膜的保护作用 维持胃粘膜足够的血流维持胃粘膜足够的血流 促进胃十二指肠粘液分泌，抑制胃酸分泌促进胃十二指肠粘液分泌，抑制胃酸分泌 加强胃粘膜的屏障作用加

8、强胃粘膜的屏障作用 促进胃粘膜的修复促进胃粘膜的修复 2.凝血障碍：凝血障碍：3.水杨酸反应：水杨酸反应：16l4.过敏反应：过敏反应：“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”肾上腺素治疗无效；肾上腺素治疗无效；PG合成合成白三烯及其脂氧化酶代谢物白三烯及其脂氧化酶代谢物l5.瑞氏综合症瑞氏综合症(Reyes syndrome)在有病毒感染发热的小儿或青年服用易发生，表在有病毒感染发热的小儿或青年服用易发生，表现为严重肝功障碍和脑病，少见但可致死。现为严重肝功障碍和脑病，少见但可致死。注意：血浆蛋白结合率高，与其它血浆蛋白结合率高注意：血浆蛋白结合率高，与其它血浆蛋白结合率高的药物合用可增强其作用。的药物

9、合用可增强其作用。17奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)温度感受器(体表，内脏，中枢)阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱20余种。易诱导入睡，且易唤醒。保泰松（Phenylbutazone）瑞氏综合症(Reyes syndrome)肝代谢，有肝药酶诱导作用过量致急性中毒 呼吸减慢（23/次），瞳孔小如针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制死亡。抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用第18章 阿片类镇痛药及其拮抗剂保泰松（Phenylbutazone）作用于孤束核受体使外周交感张力；病理学：生成蛋白酶、PG及其他致炎介质，引起炎症布洛芬（美林、芬必得、托恩、恬倩）意施丁(消炎痛控释片)喷他佐辛

10、 Pentazocine纳洛酮 naloxone，纳曲酮 naltrexone不影响意识即其他感觉；第一步：脱毒治疗 阿片受体激动药 美沙酮，苯胺类苯胺类l对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（Acetaminophen）-又名，扑热息痛（又名，扑热息痛（paracetamol）作用特点：作用特点：1.口服易吸收口服易吸收 2.肝代谢肝代谢 183.解热镇痛作用较强而抗风湿作用较弱解热镇痛作用较强而抗风湿作用较弱 作用机制：对中枢的作用机制：对中枢的PG合成抑制作用强，对合成抑制作用强，对外周的外周的PG作用弱作用弱4.不良反应少，对胃无刺激性不良反应少，对胃无刺激性5.长期应用产生肝肾毒性长期应用产生

11、肝肾毒性19吡唑酮类吡唑酮类l保泰松（保泰松（Phenylbutazone）l羟基保泰松（羟布宗）（羟基保泰松（羟布宗）（oxyphenbutazone）l羟基保泰松为保泰松的活性代谢产物羟基保泰松为保泰松的活性代谢产物20l体内过程体内过程:1.口服吸收口服吸收 2.血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率98 与双香豆素竞争血浆蛋白与双香豆素竞争血浆蛋白结合位点结合位点 3.可穿过滑膜在关节腔内浓集可穿过滑膜在关节腔内浓集 4.肝代谢，有肝药酶诱导作用肝代谢，有肝药酶诱导作用 5.消除慢消除慢21l药理作用及应用：药理作用及应用：1.抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱

12、2.较大剂量促进尿酸的排出，治疗急性痛风较大剂量促进尿酸的排出，治疗急性痛风l不良反应：多，毒性大，不宜大量长期用药不良反应：多，毒性大，不宜大量长期用药 1 胃肠道反应胃肠道反应 2 水钠潴留水钠潴留 3 过敏反应过敏反应 4 其他其他 22其他有机酸类其他有机酸类-布洛芬（布洛芬（Ibuprofeen）特点：特点：l 1.口服吸收快，完全，血浆蛋白结合率高口服吸收快，完全，血浆蛋白结合率高99l 2.可透过滑膜腔，可透过胎盘可透过滑膜腔，可透过胎盘l 3.较强的抗炎、抗风湿、解热镇痛作用，作用似较强的抗炎、抗风湿、解热镇痛作用，作用似阿司匹林阿司匹林 l 4.治疗风湿性及类风湿性关节炎和一

13、般解热镇痛治疗风湿性及类风湿性关节炎和一般解热镇痛l 5.不良反应轻，不良反应轻，胃肠道反应轻胃肠道反应轻l 6.阿司匹林和布洛芬合用可能会影响阿司匹林的阿司匹林和布洛芬合用可能会影响阿司匹林的心血管保护作用，可以通过调整服药时间加以避心血管保护作用，可以通过调整服药时间加以避免免23l吡罗昔康吡罗昔康 Piroxicam（炎痛喜康）（炎痛喜康）l美罗昔康美罗昔康 Meloxicaml特点：特点：1.对对PG合成酶有强大的抑制作用，效力似吲哚合成酶有强大的抑制作用，效力似吲哚美辛，美罗昔康对美辛，美罗昔康对Cox2 有选择性作用，但有选择性作用，但易耐受易耐受 2.吸收慢，有肝肠循环吸收慢，有

14、肝肠循环 3.血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 99 4.适用于治疗风湿性及类风湿性关节炎适用于治疗风湿性及类风湿性关节炎24吲哚美辛（吲哚美辛（indomethacin，消炎痛），消炎痛）l最强的最强的PG合成酶抑制剂之一合成酶抑制剂之一l 解热镇痛、抗炎抗风湿作用显著解热镇痛、抗炎抗风湿作用显著l 不良反应多：胃肠道、中枢、造血系统、过敏不良反应多：胃肠道、中枢、造血系统、过敏（“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”）l 仅用于其他药物不能耐受或疗效不佳者仅用于其他药物不能耐受或疗效不佳者 25镇痛的效价强度为吗啡的1/3，呼吸抑制的效价强度为吗啡的1/2，且抑制作用不随剂量增加而增强。易诱导入睡，且易

15、唤醒。不良反应少，对胃无刺激性解热镇痛抗炎药和阿片Ppt特点：镇痛作用的部位在外周亮啡肽（leu-enkephin）；保泰松（Phenylbutazone）提高胃肠平滑肌张力推进性蠕动减慢，仅左旋体有效，临床应用消旋体。第一步：脱毒治疗 阿片受体激动药 美沙酮，对症不对因，勿盲目用药病理学：生成蛋白酶、PG及其他致炎介质，引起炎症 急性锐痛泰诺(对乙酰氨基酚为主)乙酰氨基酚（别名有：扑热息痛、泰诺、泰诺林、对乙酰氨基酚、百服宁、斯耐普-FR、必理通、醋氨酚、爱儿星、爱森、安加热、一粒精、达宁、静迪、帝安达、雅司达、宜利少等）调节肾血流量分布（PGI、PGE）提高胃肠平滑肌张力推进性蠕动减慢，血

16、管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作用。调节外周血管阻力（PGI2）选择性选择性COX2抑制药抑制药l萘丁美酮萘丁美酮 Nabumetonel选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂l抗炎作用强，副作用小抗炎作用强，副作用小l塞来昔布塞来昔布l罗非昔布罗非昔布26常用退烧药常用退烧药l布洛芬（美林、芬必得、托恩、恬倩）布洛芬（美林、芬必得、托恩、恬倩）l阿司匹林（别名有：乙酰水扬酸、醋柳酸、巴米尔、威阿司匹林（别名有：乙酰水扬酸、醋柳酸、巴米尔、威诺匹林、心湿林、爱茜灵、阿辛、施泰乐、力爽、东青诺匹林、心湿林

17、、爱茜灵、阿辛、施泰乐、力爽、东青等）等）l乙酰氨基酚（别名有：扑热息痛、泰诺、泰诺林、对乙乙酰氨基酚（别名有：扑热息痛、泰诺、泰诺林、对乙酰氨基酚、百服宁、斯耐普酰氨基酚、百服宁、斯耐普-FR、必理通、醋氨酚、爱儿、必理通、醋氨酚、爱儿星、爱森、安加热、一粒精、达宁、静迪、帝安达、雅星、爱森、安加热、一粒精、达宁、静迪、帝安达、雅司达、宜利少等）司达、宜利少等）l吲哚美辛（别名有：消炎痛、艾狄多斯、运动派士、迪吲哚美辛（别名有：消炎痛、艾狄多斯、运动派士、迪克施、久保新、美达辛、意施丁等）克施、久保新、美达辛、意施丁等）l保泰松（别名有：布他酮、布他唑拉丁、苯丁唑啉等）保泰松（别名有：布他酮

18、、布他唑拉丁、苯丁唑啉等）27第第18章章 阿片类镇痛药及其拮抗剂阿片类镇痛药及其拮抗剂282930l阿片（阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱含有生物碱20余种。余种。l 化学结构上分：化学结构上分：菲类：吗啡、可待因菲类：吗啡、可待因 镇痛、镇咳镇痛、镇咳 异喹啉类异喹啉类：罂粟碱：罂粟碱 松弛平滑肌，扩血管松弛平滑肌，扩血管l阿片类药物按来源分：阿片类药物按来源分：天然阿片碱：天然阿片碱：吗啡、可待因吗啡、可待因 人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替啶、美沙酮哌替啶、美沙酮3118.1 阿片生物碱类阿片生物碱类l吗啡吗啡 Morphi

19、ne镇痛作用机制：镇痛作用机制：药物与不同脑区的阿片受体结合，形成突触前抑制药物与不同脑区的阿片受体结合，形成突触前抑制 脑内阿片受体脑内阿片受体opioid receptorm:m:与镇痛、呼吸抑制、欣快感、药物依存有关与镇痛、呼吸抑制、欣快感、药物依存有关k k：与镇痛、缩瞳、镇静有关：与镇痛、缩瞳、镇静有关d d：与精神活动有关：与精神活动有关s s：与致幻作用有关：与致幻作用有关32l正常机体内存在有内源性的阿片受体的激动剂，正常机体内存在有内源性的阿片受体的激动剂，包括包括 l-内啡肽（内啡肽（-endorphin）；）；l亮啡肽（亮啡肽（leu-enkephin）；）；l强啡肽（强

20、啡肽（dynorphin）等，至今已发现有）等，至今已发现有20余余种种总称内源性阿片肽总称内源性阿片肽33体内过程吗啡体内过程吗啡l1、口服易吸收，肝脏灭活，生物利用度降低、口服易吸收，肝脏灭活，生物利用度降低l2、30与血浆蛋白结合，少量进入中枢与血浆蛋白结合，少量进入中枢l3、部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合、部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合失效失效 部分形成吗啡部分形成吗啡6单葡萄糖醛酸甙单葡萄糖醛酸甙活性加强，活性加强，T1/2延长延长l4、代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘、代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘34药理作用吗啡药理作用吗啡1 1、对中枢神经系统的作用、对中枢神经系统的作用镇痛、镇

21、静、欣快镇痛、镇静、欣快 镇痛作用强大，范围广镇痛作用强大，范围广 对慢性钝痛的效力强对慢性钝痛的效力强于间断性锐痛；于间断性锐痛；不影响意识即其他感觉；不影响意识即其他感觉；有明显的镇静和欣快感，消除焦虑、紧张等情有明显的镇静和欣快感，消除焦虑、紧张等情绪，对疼痛的耐受力绪，对疼痛的耐受力；易诱导入睡，且易唤醒。易诱导入睡，且易唤醒。35l呼吸抑制：降低呼吸中枢对呼吸抑制：降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性 急性中毒致死的主要原因急性中毒致死的主要原因l镇咳：抑制咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核的阿镇咳：抑制咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核的阿片受体片受体l其它中枢作用：其它中枢作用：缩瞳：作用于

22、中脑前盖核的阿片缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片R，兴奋动眼神，兴奋动眼神经缩瞳核经缩瞳核 兴奋延脑的催吐化学感受区，引起恶心呕吐兴奋延脑的催吐化学感受区，引起恶心呕吐 促进垂体后叶释放抗利尿激素促进垂体后叶释放抗利尿激素 362 2、心血管系统、心血管系统l1)扩张外周血管扩张外周血管体位性低血压体位性低血压 作用于孤束核受体使外周交感张力作用于孤束核受体使外周交感张力；促进组胺释放。促进组胺释放。l2)脑血管扩张脑血管扩张脑压脑压 CO2潴留继发引起。潴留继发引起。373 3、兴奋平滑肌、兴奋平滑肌l胃肠道：止泻和致便秘胃肠道：止泻和致便秘 提高胃肠平滑肌张力提高胃肠平滑肌张力推进性蠕动减慢，

23、推进性蠕动减慢，括约肌张力括约肌张力肠内容物停留时间肠内容物停留时间 抑制消化液分泌抑制消化液分泌食物消化慢食物消化慢 抑制中枢抑制中枢便意迟钝便意迟钝 便秘便秘l奥狄氏括约肌收缩，胆内压奥狄氏括约肌收缩，胆内压诱发胆绞痛诱发胆绞痛l输尿管收缩输尿管收缩诱发肾绞痛诱发肾绞痛l支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩诱发哮喘诱发哮喘l 膀胱括约肌张力膀胱括约肌张力尿潴留尿潴留38临床应用吗啡临床应用吗啡1 1、镇痛、镇痛 急性锐痛急性锐痛 心梗引起的心绞痛心梗引起的心绞痛 内脏绞痛解痉药内脏绞痛解痉药2 2、心源性哮喘、心源性哮喘左心衰左心衰急性肺水肿急性肺水肿肺换气功能肺换气功能 CO2CO2潴留潴留

24、呼吸困难呼吸困难l吗啡吗啡镇静镇静消除不安消除不安耗氧量耗氧量外周血管扩张外周血管扩张外周外周阻力阻力回心血量回心血量心脏功能心脏功能 l抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸中枢对呼吸中枢对CO2CO2的敏感性的敏感性症状缓解症状缓解39l3、止泻、止泻 严重单纯性腹泻严重单纯性腹泻l4、止咳、止咳l5、复合麻醉、复合麻醉40不良反应吗啡不良反应吗啡l1.治疗剂量治疗剂量 眩晕、恶心呕吐，尿潴留等。眩晕、恶心呕吐，尿潴留等。l2.耐受性耐受性l3.身体依赖性身体依赖性 戒断症状戒断症状l4.精神依赖性精神依赖性 成瘾成瘾l5.过量致急性中毒过量致急性中毒 呼吸减慢（呼吸减慢（23/次），瞳孔小如次），

25、瞳孔小如针尖状，昏迷，针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制下降，呼吸抑制死亡。死亡。l对抗剂纳洛酮对抗剂纳洛酮41禁忌证禁忌证l通过胎盘、乳汁通过胎盘、乳汁 影响胎儿、哺乳儿，对抗催影响胎儿、哺乳儿，对抗催产素作用。产素作用。l禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤、禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤、肝功能严重低下者。肝功能严重低下者。42可待因可待因(甲基吗啡甲基吗啡)codeinel特点：特点：l1 可待因在阿片中含量为可待因在阿片中含量为5，在体内脱甲基后，在体内脱甲基后转变为吗啡转变为吗啡l2 镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗啡弱比解

26、热镇痛药强吗啡弱比解热镇痛药强l3 强大的中枢性镇咳作用，用于干咳强大的中枢性镇咳作用，用于干咳4318.2 人工合成镇痛药人工合成镇痛药哌替啶哌替啶 meperidine,度冷丁度冷丁【药理作用与应用药理作用与应用】：l主要激动主要激动阿片受体阿片受体l具有类似吗啡的各种中枢作用但均较吗啡弱，具有类似吗啡的各种中枢作用但均较吗啡弱，作用时间比吗啡短。成瘾性比吗啡轻。作用时间比吗啡短。成瘾性比吗啡轻。l作为吗啡的替代品作为吗啡的替代品l 镇痛、麻醉前给药及人工冬眠、心源性哮喘等镇痛、麻醉前给药及人工冬眠、心源性哮喘等44美沙酮美沙酮 Methadonel反复使用有一定蓄积性，经肝脏代谢并从肾脏

27、排反复使用有一定蓄积性，经肝脏代谢并从肾脏排泄好。泄好。l镇痛效价强度与吗啡相当，有镇咳、呼吸抑制作镇痛效价强度与吗啡相当，有镇咳、呼吸抑制作用。用。l欣快作用不如吗啡，本药的成瘾性产生较慢，程欣快作用不如吗啡，本药的成瘾性产生较慢，程度较轻。度较轻。l临床可用于各种剧痛，亦用于吗啡和海洛因的脱临床可用于各种剧痛，亦用于吗啡和海洛因的脱毒治疗。毒治疗。45中度镇痛药：弱阿片类药物为主类风湿性关节炎 首选COX-1与COX-2的比较不良反应：多，毒性大，不宜大量长期用药吗啡 Morphine特点：镇痛作用的部位在外周抑制中枢便意迟钝 便秘强啡肽（dynorphin）等，至今已发现有20余种中度镇

28、痛药：弱阿片类药物为主解热镇痛作用较强而抗风湿作用较弱纳洛酮 naloxone，纳曲酮 naltrexone解热镇痛抗炎药和阿片Ppt“阿司匹林哮喘”肾上腺素治疗无效；适用于治疗风湿性及类风湿性关节炎卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛提高胃肠平滑肌张力推进性蠕动减慢，临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇痛。纳洛酮 naloxone，纳曲酮 naltrexonea 直接刺激胃粘膜；苯丙吗啡烷类衍生物，为受体激动药和受体弱拮抗药和部分激动剂。喷他佐辛喷他佐辛 Pentazocinel苯丙吗啡烷类衍生物，为苯丙吗啡烷类衍生物，为受体激动药和受体激动药和受体受体弱拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，

29、临床弱拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，临床应用消旋体。应用消旋体。l 镇痛的效价强度为吗啡的镇痛的效价强度为吗啡的1/3，呼吸抑制的效，呼吸抑制的效价强度为吗啡的价强度为吗啡的1/2，且抑制作用不随剂量增，且抑制作用不随剂量增加而增强。加而增强。l本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。本药有催瘾作用。l临床用于轻至中度的慢性疼痛患者，为非限制临床用于轻至中度的慢性疼痛患者，为非限制性镇痛药。性镇痛药。46芬太尼芬太尼 Fentanyll镇痛作用较强，其效价强度约为镇痛作用较强，其效价强度约为morphine的的80倍，也引起呼吸抑制、

30、明显欣快和成瘾性，大倍，也引起呼吸抑制、明显欣快和成瘾性，大剂量导致肌肉僵直。剂量导致肌肉僵直。l血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为84%，t1/2为为3.7h。l临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇痛。镇痛。4718.3 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂l纳洛酮纳洛酮 naloxone，纳曲酮，纳曲酮 naltrexonel竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作用。作用。l应用：应用：用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒 naltrexone用于阿片成瘾维持治疗用于阿片成瘾维持治疗

31、48镇痛药物的选择镇痛药物的选择l脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，l血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，l炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，l剧痛剧痛,锐痛强镇痛药锐痛强镇痛药,麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药l抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用l卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛l麦角胺治疗偏头痛麦角胺治疗偏头痛49lWHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、按三阶梯这按三阶梯这3个原则给患者用药。个原则给患者用药。50第一阶梯

32、第一阶梯轻度镇痛药：轻度镇痛药：非甾体类药物为主非甾体类药物为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)优妥优妥 (阿西美辛）阿西美辛）泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)必理通必理通(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)散利痛散利痛 (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)芬必得芬必得 (布洛芬布洛芬)扶他林扶他林 (双氯芬酸钠双氯芬酸钠 )凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸)美舒宁美舒宁 (尼美舒利尼美舒利 )莫比可莫比可(美洛

33、昔康美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁 (盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片 )路盖克路盖克 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )氨酚待因氨酚待因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 )奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针

34、盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级中国市场上常见的镇痛药分级51Aspirin 和和Morphine在镇痛作用方面的比较在镇痛作用方面的比较AspirinMorphine作用部位作用部位主要在外周主要在外周中枢中枢作用机制作用机制抑制抑制PG合成合成激活阿片受体激活阿片受体作用强度作用强度中等中等强大强大临床应用临床应用慢性钝痛慢性钝痛剧烈疼痛剧烈疼痛成瘾性成瘾性无无易产生易产生52体温的调节体温的调节 温度感受器温度感受器(体表，内脏，中枢体表，内脏，中枢)冷热刺激冷热刺激下丘脑前部视前区温度敏感神经元下丘脑前部视前区温度敏感神经元信号传入信号传入影响体温调节中枢影响体温调节中枢冷刺激冷刺

35、激热刺激热刺激产热产热散热散热 产热产热散热散热保持体温恒定保持体温恒定53致热原与发热致热原与发热感染原或细菌的内毒素感染原或细菌的内毒素 刺激中性粒细胞刺激中性粒细胞释放内热原释放内热原PG合成释放增加合成释放增加影响体温调节中枢影响体温调节中枢发热发热 NSAID54作用血小板示意图作用血小板示意图小量阿司匹林小量阿司匹林大量阿司匹林大量阿司匹林PGI2PGI2促血小板聚集促血小板聚集TXA2TXA2抗血小板聚集抗血小板聚集膜膜磷磷脂脂环环内内过过氧氧化化物物花花生生四四烯烯酸酸(血管血管)COXCOX(血小板血小板)55痛觉刺激痛觉刺激 传入神经纤维传入神经纤维 释放介质释放介质 传入

36、中枢传入中枢 脑啡肽脑啡肽 作用于传入神经的突触前膜减少介质的释放作用于传入神经的突触前膜减少介质的释放56阿片成瘾治疗阿片成瘾治疗l(一一)冷火鸡疗法冷火鸡疗法(cold-turkey withdraw)(cold-turkey withdraw)l(二二)药物疗法药物疗法l第一步：脱毒治疗第一步：脱毒治疗 阿片受体激动药阿片受体激动药 美沙酮，美沙酮，非阿片类受体激动药非阿片类受体激动药 第二步：康复治疗第二步：康复治疗 美沙酮等长期维持给药美沙酮等长期维持给药 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 纳洛酮纳洛酮57Thank you!58WHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、按三阶梯这3

37、个原则给患者用药。下丘脑前部视前区温度敏感神经元温度感受器(体表，内脏，中枢)竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作用。临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇痛。缺血性心脏病（冠心病、心梗）各种慢性钝痛和发热（复方制剂）对症不对因，勿盲目用药吡罗昔康 Piroxicam（炎痛喜康）促进组胺释放。调节外周血管阻力（PGI2）血浆蛋白结合率 99较大剂量促进尿酸的排出，治疗急性痛风正常机体内存在有内源性的阿片受体的激动剂，包括苯丙吗啡烷类衍生物，为受体激动药和受体弱拮抗药和部分激动剂。保泰松（Phenylbutazone）纳洛酮 naloxone，纳曲酮 naltrexone非阿片类受体激

38、动药幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤、肝功能严重低下者。苯丙吗啡烷类衍生物，为受体激动药和受体弱拮抗药和部分激动剂。不影响意识即其他感觉；脑啡肽 作用于传入神经的突触前膜减少介质的释放可穿过滑膜在关节腔内浓集吲哚衍生物 吲哚美辛病理学：生成蛋白酶、PG及其他致炎介质，引起炎症竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作用。不良反应：多，毒性大，不宜大量长期用药阿司匹林和布洛芬合用可能会影响阿司匹林的心血管保护作用，可以通过调整服药时间加以避免抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用特点：镇痛作用的部位在外周纳洛酮 naloxone，纳曲酮 naltrexone中等程度镇痛，慢性钝痛疗效好 缺血性心脏病（冠心病、心梗）心梗引起的心绞痛阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱20余种。(一)冷火鸡疗法(cold-turkey withdraw)促进胃十二指肠粘液分泌，抑制胃酸分泌临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇痛。