急性胰腺炎诊治实用版课件.ppt

1、急性胰腺炎诊治急性胰腺炎诊治o重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？手术时机？o施他宁、善宁等是必须应用药物吗？施他宁、善宁等是必须应用药物吗？o抗生素预防感染是必须的吗？抗生素预防感染是必须的吗？o胃肠减压是必须的吗？胃肠减压是必须的吗？o肠内营养和肠外营养？时机？肠内营养和肠外营养？时机？o如何评估胰腺炎严重程度？如何评估胰腺炎严重程度？o如何降低患者的医疗费用？如何降低患者的医疗费用？1.“IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis”国际胰腺病学联合会（2002 年德

2、国海德堡）2.“Guidelines for the management of acute pancreatitis”世界胃肠病大会颁布(2002 年,泰国曼谷)1.1.重症急性胰腺炎诊治草案重症急性胰腺炎诊治草案 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会 张圣道执笔2.2.中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南(草案草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2003 年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会 (王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)p胆囊结石胆囊结石:3060 胆道微结石胆道微结石p酒精：酒精：30左右左右p高脂血症高脂血症：血TG值11

3、.30mmol/L,或血TG值5.6511.30mmol/L,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”.;如同时存在引起高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。血TG 176.2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造瘘还纳高脂血症胰腺炎限制脂肪乳或应用中链TG，低剂量肝素和胰岛素可以减低血脂警惕深部真菌感染,选用氟康唑或两性霉素B。强化支持疗法,加强肠内营养,改善营养状况。缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干腹腔镜下

4、胆囊切除术的成功率为80%100%,其中有016%的病人术中需改行剖腹手术。细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别有无感染是安全且准确的,可在CT 或超声的引导下进行,并发症发生率低,出血或加重急性胰腺炎的机率更低。ACS 分两型,一型以腹腔积液为主,系膜、网膜及后腹膜水肿,30mmol/L,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”.n常规应用常规应用H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：受体拮抗剂或质子泵抑制剂：预防应激性溃疡的发生预防应激性溃疡的发生n早期常规禁食早期常规禁食,胃肠减压不作为常规使用胃肠减压不作为常规使用对有严重呕吐或腹胀者，行腹部平片，了解对有严重呕吐或腹胀者，行

5、腹部平片，了解有无肠梗阻，存在肠道梗阻者应用胃肠减压。有无肠梗阻，存在肠道梗阻者应用胃肠减压。暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎(fulminate)暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（1）o腹腔间室综合征腹腔间室综合征:球腹征（球腹征（CTCT前后径前后径/横径横径0.8)0.8)；腹腔内压力如大于；腹腔内压力如大于20cmH2O,20cmH2O,同时伴有心输出量减少或进行性少尿同时伴有心输出量减少或进行性少尿,在气道峰值压正常或在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧增高的情况下出现缺氧,即可明确即可明确ACS ACS 诊断。简单的膀胱测压方法可间诊断。简单的膀胱测压方法可间接反映腹腔内压力。接反映腹

6、腔内压力。oACS ACS 分两型分两型,一型以腹腔积液为主一型以腹腔积液为主,系膜、网膜及后腹膜水肿系膜、网膜及后腹膜水肿,早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流,剖腹手术减压效果肯定剖腹手术减压效果肯定,但应充但应充分敞开腹腔分敞开腹腔,可用肠外营养的可用肠外营养的3L 3L 袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关闭腹腔闭腹腔,腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。o另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致,对此型对此型ACS ACS 应重视恢复胃肠道功能应重视恢复胃肠道功能的

7、治疗。的治疗。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压,应用应用H2H2受体拮抗剂、制酸剂等受体拮抗剂、制酸剂等暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（2）暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（3）国际胰腺病学联合会对国际胰腺病学联合会对APPancreatology 2002;2:565573缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干对临床上体温38,白细胞20 109/L 和腹膜刺激征范围2 个象限者,或CT 上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。施他宁、善宁等是必须应用药物吗？C:加上胰周炎症改变 2Journ

8、al of Gastroenterology and Hepatology(2002)17(Suppl.重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？O 0Glasgow评分；近期成功率为67%100%,而近半数病人可能发生再出血,总体病死率为19%。184 J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。血糖11mmol/L；胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。如何评估胰腺炎严重程度？2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会腐蚀性假性动脉瘤主要为假性胰腺囊肿囊内腐蚀性假性动脉瘤破裂出血.入院时年龄55岁；腹腔镜下胆囊切除术的成功率为80%100%,其中有016%的病人术中需改行剖腹手术。高

9、脂血症胰腺炎限制脂肪乳或应用中链TG，低剂量肝素和胰岛素可以减低血脂病人经历了数次胆源性胰腺炎发作后,也可行腹腔镜下胆囊切除术。Journal of Gastroenterology and Hepatology(2002)17(Suppl.多数胰腺炎(80%)为轻型,具有自限性,在35 天内自然消退,病死率 1%,病人一般不需接受重症监护和手术。建议建议1 1 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征轻型胰腺炎不是外科治疗的指征坏死组织的感染仍是重症胰腺炎的主要危险因素。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20%50%。建议建议2 2 对对CT 证实的坏死性胰腺炎应用证实的坏死

10、性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率预防性抗生素能降低感染率,但不一定但不一定提高生存率提高生存率建议建议3 3:对有感染表现的病人作细针穿刺加细对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验菌学检验,区分无菌性和感染性坏死。区分无菌性和感染性坏死。细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别有无感染是安全且准确的有无感染是安全且准确的,可在可在CT CT 或超声的引导下进行或超声的引导下进行,并发症发生率低并发症发生率低,出血或加重急性胰腺炎的机率更低。出血或加重急性胰腺炎的机率更低。要注意的是由于穿刺有带来感染的危险要注意的是由于穿刺有带来感染

11、的危险,因此仅对有明显因此仅对有明显感染症状的病人使用感染症状的病人使用感染性坏死的病死率高于30%,保守疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死,病死率达100%,而手术治疗在一些中心的病死率仅10%30%。建议建议4 4 有感染症状及体征的感染性胰腺坏有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征死是手术治疗及放射介入引流的指征建议建议5 5 无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死(FNAB 阴性阴性)的病人应的病人应采用保守疗法采用保守疗法,仅对一些特殊病例手术治疗仅对一些特殊病例手术治疗建议建议6 6：除非有特定指征：除非有特定指征,在发病后在发病后14 天内对坏天内对坏死性胰腺炎

12、病人不推荐施行早期手术死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术关于重症胰腺炎早期关于重症胰腺炎早期(发病发病72h 72h 内内)和晚期和晚期(发发病病12 12 天后天后)胰腺切除或清创手术的前瞻性随机胰腺切除或清创手术的前瞻性随机研究中研究中,早期手术和晚期手术的病死率分别为早期手术和晚期手术的病死率分别为56 56%和和27%27%。因为考虑到早期手术的高病死率而终。因为考虑到早期手术的高病死率而终止了这项研究止了这项研究建议建议7 7：手术或其他干预手段应尽量有利于脏：手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合膜

13、后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液充分清除坏死组织和渗液l坏死性胰腺炎的手术目的：清除所有坏死组织包括坏死胰腺坏死性胰腺炎的手术目的：清除所有坏死组织包括坏死胰腺组织及其他感染的坏死组织而减少坏死或感染范围及炎症介组织及其他感染的坏死组织而减少坏死或感染范围及炎症介质的释放，减少术后并发症的风险质的释放，减少术后并发症的风险l外科处理原则包括脏器保护策略外科处理原则包括脏器保护策略,有限制的坏死组织清除和有限制的坏死组织清除和切除切除,尽量减少术中出血尽量减少术中出血,术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物出物。常规应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：腐蚀性假性动脉瘤

14、主要为假性胰腺囊肿囊内腐蚀性假性动脉瘤破裂出血.施他宁、善宁等是必须应用药物吗？建议7：手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液无菌性坏死的病人在ICU 进行最佳治疗后仍有进行性器官衰竭为手术指征。高脂血症胰腺炎限制脂肪乳或应用中链TG，低剂量肝素和胰岛素可以减低血脂缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干腐蚀性假性动脉瘤主要为假性胰腺囊肿囊内腐蚀性假性动脉瘤破裂出血.要注意的是由于穿刺有带来感染的危险,因此仅对有明显感染症状的病人使用对有严重呕吐或腹胀

15、者，行腹部平片，了解有无肠梗阻，存在肠道梗阻者应用胃肠减压。纠正低氧血症:应早期给与持续正压辅助通气，纠正低氧血症,如经过46h 治疗,呼吸频率仍快,缺氧不改善,应尽早行气管插管呼吸机支持,吸入低浓度氧(16.感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20%50%。在抗生素使用上，推荐有胰腺坏死者使用亚胺培南（泰能）500mg，3/日，共2周。非手术治疗治疗重点是加强监护治疗,纠正血液动力学异常、营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、急性胆囊结石:3060 胆道微结石CRP150mg/L；30mmol/L,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”.时间为23 个月以后,主

16、要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘急性暴发性胰腺炎即使接受ICU 治疗,病死率仍极高,保守或手术治疗的疗效都很差。迅速恰当的扩容至关重要,每天补液量往往应超过56L,特别是补充胶体液及血浆代用品要占到总入量的1/3 左右,病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。建议5 无菌性胰腺坏死(FNAB 阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例手术治疗血糖11mmol/L；施他宁、善宁等是必须应用药物吗？病人经历了数次胆源性胰腺炎发作后,也可行腹腔镜下胆囊切除术。184 J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营

17、养配方。坏死组织的感染仍是重症胰腺炎的主要危险因素。建议1 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征在非手术治疗中,病情发展极快,腹胀及腹膜刺激症状严重,生命体征不稳,在24h 左右很快出现多器官功能不全者,应及时进行腹腔引流。缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干早期常规禁食,胃肠减压不作为常规使用AST250U/L感染性假性动脉瘤 感染性动脉瘤破裂的病死率为33.Journal of Gastroenterology and Hepatology(2002)17(Suppl.建议3:对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分

18、无菌性和感染性坏死。缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干缝扎止血是最常用且较易成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉乃至腹腔干禁食、胃肠减压,应用H2受体拮抗剂、制酸剂等囊肿大于6cm,作B 超、CT、MRI 检查证实确实无感染坏死组织者,可作经皮穿刺引流术。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20%50%。发病44d 十二指肠瘘手术目的：引流腹腔及缓解腹腔内高压,去除腹腔内毒性物质,术中术后冲洗,而对胰腺本身不进行过多的操作。凡证实有感染者,且正规的非手术治疗已超过24h 病情仍无好转,则应立即转手术治疗;若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时,则应加强治疗24h,病情继续恶化者应行手术治疗。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。1/31/2 4APACHEA+B+C如何评估胰腺炎严重程度？0 109/L、剩余碱4 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阳性急性胆源性胰腺炎病人同时存在的其他并发症是导致急诊胆囊切除术后病人不良结局的主要因素