细菌性脑膜炎课件整理.ppt

1、*要求：要求：*熟悉常见病因熟悉常见病因*了解发病机制、病理改变了解发病机制、病理改变*掌握一般临床表现、常见并发症掌握一般临床表现、常见并发症*掌握脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断掌握脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断*掌握治疗原则掌握治疗原则1 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)又称又称化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是由化是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。多见于多见于5 5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。症发生率高。2*内因：内因：

2、免疫功能低下免疫功能低下 血脑屏障不完善血脑屏障不完善*外因：外因：重度营养不良重度营养不良 先天性免疫缺陷先天性免疫缺陷 长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂 先天畸形先天畸形 颅脑外伤、颅脑手术颅脑外伤、颅脑手术 3病原：病原：奈瑟氏脑膜炎双球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌:B、C、Y 散发散发 (meningococcus)A、C呈流行呈流行 B、2b易引起败血症、死亡率易引起败血症、死亡率高高 人群带菌率人群带菌率1%15%，补体缺乏者易反复感染，补体缺乏者易反复感染 肺炎链球菌：肺炎链球菌：(pneumococcus)大多为散发，与血清大多为散发，与血清 型有关型有关 B型嗜血流感杆菌型嗜血流

3、感杆菌(hemophilus influenzae)B组链球菌组链球菌(streptococcus hemolyticus)大大肠杆菌肠杆菌(colibacillus)葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus)李斯忒菌李斯忒菌 Listeria 4 年龄年龄 病原菌病原菌 02个月个月 大肠杆菌大肠杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 B组链球菌组链球菌 李斯忒菌李斯忒菌 24个月个月 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 4个月个月5岁岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 5岁岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌

4、5*感染途径：感染途径：*血行感染：继发于菌血症、败血症、血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒败血症脓毒败血症*直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊中耳炎、乳突炎、皮样囊 肿、脑脊膜膨出、颅脑外肿、脑脊膜膨出、颅脑外 伤）伤）6 化脑发病机理及病理化脑发病机理及病理 血行血行 蛛网膜蛛网膜 充血充血 渗出物布满渗出物布满病原病原 脑膜脑膜 软脑膜软脑膜 炎变炎变 水肿水肿 大脑、颅底大脑、颅底 直接直接 渗出渗出 脑实质脑实质 脑细胞水肿脑细胞水肿 炎变炎变 充血、炎性细胞充血、炎性细胞 脑膜脑炎脑膜脑炎 脑实质受累脑实质受累 后遗症后遗症 脑

5、室膜脑室膜 侵润、坏死侵润、坏死 EP、MR 脑水肿脑水肿 脑膜粘连脑膜粘连 脑室孔阻塞脑室孔阻塞 颅神经受累颅神经受累 脑疝脑疝 蛛网膜颗粒萎缩蛛网膜颗粒萎缩 脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻 后遗症后遗症 失明、耳聋、面瘫失明、耳聋、面瘫 死亡死亡 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 脑积水脑积水 7*起病：急骤起病起病：急骤起病暴发型流脑暴发型流脑 急性起病急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑普通型流脑*感染中毒症状：感染中毒症状：*中枢神经系统表现：中枢神经系统表现：颅压增高、脑疝颅压增高、脑疝 脑膜刺激征脑膜刺激征 局灶体征局灶体征 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍 其它其

6、它8*新生儿化脑表现：新生儿化脑表现：*起病隐匿，起病隐匿，缺乏典型症状及体征，似缺乏典型症状及体征，似 败血征败血征*发热或体温不升发热或体温不升*呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖叫、拒奶、面色发灰、呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖叫、拒奶、面色发灰、凝视、惊厥凝视、惊厥*前囟饱满前囟饱满*很少出现脑膜刺激征很少出现脑膜刺激征9*小婴儿小婴儿(2m-3y)：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显*年长儿年长儿(3y)：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊：趋于典型

7、，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性厥、昏迷，脑膜刺激征阳性10*流脑：（见传染病学）流脑：（见传染病学）*肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可发病，婴儿多见，冬春季多发病，婴儿多见，冬春季多*约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、中耳炎）中耳炎）*病理渗出物多病理渗出物多*易复发、易迁延易复发、易迁延*并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水）脑积水）*脑脊液培养、涂片阳性率高脑脊液培养、涂片阳性率高11嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于嗜

8、血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y，秋冬春季多秋冬春季多 多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎）多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎）易并发硬膜下积液易并发硬膜下积液 脑脊液易找到细菌脑脊液易找到细菌葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见 多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎 脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌大肠杆菌：多见于大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐、肠）内小婴儿，多为血行感染（脐、肠）因症状不典型，易漏诊、误诊，

9、预后差因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差12*血常规：血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒升高，核左移、中毒颗粒*血培养血培养:*脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养*脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查*CT、X线线*皮肤瘀斑涂片皮肤瘀斑涂片13*诊断步骤：诊断步骤：*确立中枢感染确立中枢感染*确立中枢感染为化脑确立中枢感染为化脑*明确化脑病原明确化脑病原14*确立中枢感染：确立中枢感染：*年长儿：典型症状年长儿：典型症状+脑征脑征*小婴儿：小婴儿：*感染中毒症状感染中毒症状+前囟紧张前囟紧张 腰穿腰穿*不明原因发烧治疗效果不好不明原因发烧治疗效果

10、不好*发热伴惊厥不能用高热惊厥解释发热伴惊厥不能用高热惊厥解释15*腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能 *严重心肺功能不全、休克严重心肺功能不全、休克*腰穿部位软组织感染腰穿部位软组织感染*有出血倾向待症状改善后进行有出血倾向待症状改善后进行16*确立化脑诊断：确立化脑诊断：*有下列情况之一应考虑：有下列情况之一应考虑：*1）有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败血症）有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败血症）*2）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形*结合脑脊液化验结合脑脊液化验*明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学检查明确病原：年龄、

11、临床特点、脑脊液病原学检查17 各种情况脑脊液改变各种情况脑脊液改变 压力压力 外观外观 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 其它其它 Kpa 试验试验 X 106/L g/L mmol/L正常正常 0.69-1.96 清清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 新新0.29-0.78 小小0-20 新新0.2-1.2 化脓性化脓性 高高 浑浊浑浊 +数百数百-万万 15 明显明显 涂片培养涂片培养脑膜炎脑膜炎 多核为主多核为主 偶偶 10 减低减低 发现细菌发现细菌 结核性结核性 高高 微浑微浑 +数十数十-百百 高高 阻塞时阻塞时 减低减低 抗酸杆菌抗酸杆菌脑膜炎脑膜炎 阻塞时低阻塞时低

12、毛玻璃毛玻璃 淋巴为主淋巴为主 更高更高病毒性病毒性 正常或正常或 多清多清 -+正常正常-数百数百 正常正常 正常正常 病毒抗体病毒抗体脑膜炎脑膜炎 升高升高 淋巴为主淋巴为主 稍高稍高 阳性培养阳性培养真菌性真菌性 高高 微浑微浑 +数十数十-数百数百 增高增高 减低减低 墨汁染色墨汁染色 脑膜炎脑膜炎 淋巴为主淋巴为主 真菌培养真菌培养 18 各种情况脑脊液改变各种情况脑脊液改变 压力压力 外观外观 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 Kpa 试验试验 X 106/L g/L mmol/L 脑脓肿脑脓肿 常升高常升高 清或清或 -+正常正常-数百数百 正常或正常或 正常正常 脑肿瘤脑肿瘤

13、微浑微浑 稍高稍高 中毒性中毒性 较高较高 清清 -+正常正常 正常或正常或 正常正常 脑炎脑炎 稍高稍高 高热高热 正常正常 清清 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 惊厥惊厥 或稍高或稍高19病毒性脑膜炎：起病稍缓病毒性脑膜炎：起病稍缓 感染中毒轻感染中毒轻 脑脊液脑脊液结核性脑膜炎：亚急性起病结核性脑膜炎：亚急性起病 结核接触史及其它部位结核病灶结核接触史及其它部位结核病灶 脑脊液脑脊液新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病 进行性颅内压增高进行性颅内压增高 脑脊液墨汁染色脑脊液墨汁染色20*硬膜下积液：约硬膜下积液：约3060%，多为无症状，多为无症状

14、，1岁以内岁以内 多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病 710天后出现。天后出现。*特点：体温持续不退或退后又上升特点：体温持续不退或退后又上升 前囟饱满、骨缝分离、头围增大前囟饱满、骨缝分离、头围增大 好转后又出现惊厥等症状。好转后又出现惊厥等症状。*检查：硬膜下穿刺检查：硬膜下穿刺 颅骨透照颅骨透照 B超超 CT21脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎 脑室穿刺适应症：脑室穿刺适应症：1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥 持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭持续状态，持续高热，

15、出现呼吸衰竭 2）治疗）治疗 效果不满意效果不满意 3）复发性化脑或中枢神经畸形）复发性化脑或中枢神经畸形 4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时 5）前囟饱满，）前囟饱满，CT示脑室扩大示脑室扩大 诊断：脑室穿刺：糖诊断：脑室穿刺：糖0.4g/L，WBC大于等于大于等于50X1050X106 6/L，多核为主，多核为主22*脑积水：脑积水：*抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征*其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低 下下23*抗生素治疗：抗生素治疗：*原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀原则

16、：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用注意拮抗作用菌药，联合应用注意拮抗作用*病原菌不明：青霉素病原菌不明：青霉素+氨苄青霉素氨苄青霉素*头孢三嗪、头孢噻肟头孢三嗪、头孢噻肟*氨苄青霉素氨苄青霉素+氯霉素氯霉素 24 不同细菌脑膜炎抗生素选择不同细菌脑膜炎抗生素选择 病原菌病原菌 推荐抗生素推荐抗生素 疗程疗程流感杆菌流感杆菌 氨苄、氯、头孢曲松氨苄、氯、头孢曲松 2 3周周肺炎链球菌肺炎链球菌 青、头孢噻肟钠青、头孢噻肟钠 34周周脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青青、磺胺、磺胺 710天天金葡菌金葡菌 氧哌嗪青、氧哌嗪青、氨基糖甙、头孢氨基糖甙、头孢 4周周 噻肟钠、头

17、孢呋辛钠、万古、利福平噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那头孢噻肟钠、丁胺卡那 34周周新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎 氨苄、氨基糖甙、氨苄、氨基糖甙、4周周 头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢 曲松曲松25 并发症治疗：硬膜下积液治疗：并发症治疗：硬膜下积液治疗：脑室管膜炎治疗脑室管膜炎治疗 肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素治疗：其它对症及支持治疗：监护其它对症及支持治疗：监护 高热、惊厥处理高热、惊厥处理 降颅压治疗：降颅压治疗：支持疗法支持疗法26*取决于：年龄取决于：年龄*细菌种类细菌种类*病情轻重病情轻重*治疗早晚治疗早晚*细菌对抗生素敏感性细菌对抗生素敏感性*有无并发症有无并发症27