难治性肺炎课件.ppt

1、.本月5日转到顺德人民医院住院治疗，予抗感染，甲强龙出现发热，体温在37.538.5 体重减轻约8公斤.IDSA/ATS:Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults(CID 2007；44:S27-72).Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases,2007;44:S277

2、2.Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160.Kirtland and Winterbauer（1991）.IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772.艾滋病合并马尔尼菲青霉感染艾滋病合并马尔尼菲青霉感染.2012.2.29.11:40.2012.2.29.16:402012.3.6.16:40.（Drug 2003;63:181）.Adapted from Am J Respir Crit Care

3、 Med.2005;171:388416.Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临

4、的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视床医生的重视.CA-MRSA l當地檢出率高l有MRSA感染或定植病史l與感染患者有密切接觸l 群聚/不健康的生活方式l 監獄l 軍營l 免疫功能地下l 某些體育運動l 共用器械/毛巾l 吸毒Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.HA-MRSAl当地检出率高

5、当地检出率高l有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史l与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触l长期住院长期住院l生活在护理院生活在护理院l侵袭性治疗侵袭性治疗l 透析透析l 插管插管l近期使用抗生素（氟喹诺酮类近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类）头孢菌素类）CA-MRSA l当地检出率高l有MRSA感染或定植病史l与感染患者有密切接触l 群聚/不健康的生活方式l 监狱l 军营l 免疫功能地下l 某些体育运动l 共享器械/毛巾l 吸毒.3 3、大环内酯高水平耐药、大环内酯高水平耐药(MIC16(MIC16g/mlg/ml)Sp)Sp菌株高感染率菌株高感染率(

6、2525)地区，地区，无合并症无合并症CAPCAP考虑采用考虑采用(2)(2)所列药物所列药物.中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416.中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416.HAP,VAP or HCAP suspected 取得下呼吸道取得下呼吸道(LRT)标本培养标本培养(定量或半定量定量或半定量)和涂片观察和涂片观察临床状况有无改善临床状况有无改善(观察观察 4872 hours)De-escalate antibiotics,if possible.Treat sele

7、cted patients for 78 days and reassessSearch for other pathogens,complications,other diagnoses or othersites of infection第第 2,3天天:检查培养结果和评估临床治疗反应检查培养结果和评估临床治疗反应:(temperature,WBC,chest X-ray,oxygenation,purulent sputum,haemodynamic changes and organ function)除非是较低的临床肺炎诊断征象和除非是较低的临床肺炎诊断征象和 LRT 标本细菌涂片阴

8、性标本细菌涂片阴性,马上经验性抗生马上经验性抗生素治疗素治疗(据据图据据图2和当地的微生物流调结果和当地的微生物流调结果)Cultures -Consider stopping antibiotics Adjust antibiotic therapy,search for other pathogens,complications,other diagnoses or other sites of infection Cultures+Cultures+Cultures-Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388416.初始治疗无反应的肺炎样阴影初始治疗无反

9、应的肺炎样阴影非感染性非感染性非细菌性病原体非细菌性病原体细菌性肺炎细菌性肺炎感染感染药物覆盖药物覆盖药物未覆盖药物未覆盖细菌有关附细菌有关附加因素加因素宿主有关附宿主有关附加因素加因素药物有关药物有关因素因素疗效评价疗效评价体温体温WBCCRP影像影像血沉血沉高耐高耐药物作用被药物作用被抑制抑制并发症并发症基础病基础病药理药理因素因素剂量剂量频率频率转运转运有关有关问题问题.区别原因：很难！区别原因：很难！微生物学检测微生物学检测 CT 纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检 怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查 更换抗生素更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断进一步诊断难治性肺炎的处难治性肺炎的处 理理.