医学精品课件：类风湿性关节炎（RA）2016.ppt

1、温州医学院温州市第三临床学院 陈萍 类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是，小关节尤其是手关节的对称性关节炎。一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子 二、遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：目前认为RA与HLA-DR4相关。RA的基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎炎症反应 1.滑膜细胞层增生 2.滑膜下层炎症细胞浸润 3.微血管增生 4.滑膜增厚形成绒毛状突起血管翳形成 软骨和骨破坏，关节腔积液二、类风

2、湿结节 类风湿结节镜下分为三层：1.中心坏死区 纤维素样坏死组织 2.细胞层 上皮样细胞在中心坏死 区外侧，呈环形状排列 3.包膜 由结缔组织构成，包绕细 胞层，形成结节。三、血管炎：累及中小动（静）脉80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎晨僵(morning stiffness)1小时 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness):对称性、持续性 关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节

3、周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限1.类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎 可出现在任何系统3.肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎类 风 湿 皮 下 结 节4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤

4、6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征血常规 1.可有轻中度贫血 2.活动期患者血小板可增高 3.合并Felty综合征时白细胞特别是中性 粒细胞减少血沉常增快，是本病活动性指标之一C反应蛋白增高

5、，是本病活动性指标之一1.70%的RA患者2.其他风湿疾病如SLE，SD，SS，PM/DM等3.某些感染.如肺结核.亚急性细菌性心内 膜炎4.肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多发性骨髓瘤等6.约5%老年人和2%正常人也可能出现低滴度的RF。7.病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic cit

6、rullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 手及腕关节关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以

7、显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECT 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析敏感性？特异性？敏感性？特异性？非非RARA未分化未分化关节炎关节炎非非RARA未分化未分化关节炎关节炎8787标准标准0909标准标准强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节

8、炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等关节炎鉴别诊断关节炎鉴别诊断关节RAASOA痛风SLE 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；：远端指间关节；MCP：掌指关节：掌

9、指关节 治疗本病的目的 1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2.控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏 3.促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 一般治疗:休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼药物治疗：非甾体抗炎药 慢性抗风湿药 激素 生物制剂手术治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂

10、量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs常用常用 NSAIDsNSAIDs 的分类的分类 分类分类 英文英文 半衰期半衰期(小时小时)每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂每次剂量（量（mgmg）次次/日日 非酸性类非酸性类 萘萘丁美酮丁美酮 nabumetonenabumetone 2424 10001000-20002000 10001000 1 1-2 2 昔康类昔康类 炎痛昔康炎痛昔康 piroxicampiroxicam 3030-8686 2020 2020 1 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美

11、洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.57.5-1515 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide 2 2-5 5 400400 100100-200200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 celecoxibcelecoxib 1111 200200-400400 100100-200200 1 1-2 2 罗非昔布罗非昔布 roferofecocoxibxib 1717 12.512.5-2525 12.512.5-2525 1 1 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症

12、状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)甲氨喋呤（MTX）10mg/周柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日沙利度胺 100-300mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于

13、有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治疗外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等1、RA有哪些临床表现？2、如何诊断类风湿关节炎？3、试述RA的治疗。4、影响RA预后的因素有哪些？