医学精品课件：妊娠高血压疾病.ppt

1、妊娠高血压疾病定义流行病学资料发病率5-12%子痫前期子痫前期-子痫子痫70%70%慢性高血压慢性高血压30%30%子痫0.5%-1%国内国内 1%1%国外国外 0.5%0.5%子痫发病率放映了医疗水平子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因占20%，第二位早产病因占10%病因不明高危因素高龄产妇子痫前期病史抗磷脂抗体阳性高血压、慢性肾炎、糖尿病初次产检BMI=35kg/m2子痫前期家族史本次多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔=10年孕早期收缩压=130mmHg，或舒张压=80mmHg等病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说胎盘滋养细胞侵入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升

2、高4-6倍，形成子宫胎盘低阻力循环 发生在14-16周 妊娠高血压者，滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸，俗称“胎盘浅着床”螺旋小动脉重铸不足使胎盘血流量减少，引发子痫前期一系列表现。病理生理基本病变 全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤及局部缺血血液系统血液系统脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加心血管血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心

3、脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球

4、滤过率降低病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭血液系统内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎临床表现典型 高血压妊娠高血压的主征 蛋白尿较晚出现的体征 水肿不精确的体征不典型：可无症状重症：恶

5、心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期子痫妊娠期高血压定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP=140mmHg和（或）DBP=90mmHg 无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋白尿子痫前期（25%）子痫前期轻度子痫前期发生在20W后 血压升高SBP=140mmHg和（或）DBP=90mmHg 蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg血压测量坐位（仰卧位？）心脏平面同一手臂至少2次测量若血压较基础血压升高 30/15mmHg，但140/90mm

6、Hg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带（长度应该是上臂围的1.5倍）重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：l血压改变血压改变：收缩压160mmHg，或（和）舒张压110mmHgl中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 脑血管意外脑血管意外l低蛋白血症伴胸腔积液、腹腔积液低蛋白血症伴胸腔积液、腹腔积液 心衰、肺水肿心衰、肺水肿l肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现肝细胞损伤的表

7、现：血清转氨酶升高l蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时随机尿蛋白（+）肾功能异常：肾功能异常：少尿，24小时尿量400mL，或106umol/Ll血液系统异常：血液系统异常：血小板持续下降100*109L;凝血功能障碍 血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高l胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 l早发型早发型，即34w前发病子痫过程：抽搐 昏迷 强直 嗜睡分类 产前 产时 产后子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。抽搐持续约1-1.5分钟其

8、间无呼吸动作抽搐停止，呼吸恢复，仍昏迷最后意识恢复，但易激惹、烦燥妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现妊娠20周后首次诊断高血压，产后12W不恢复妊娠期无明显加重慢性高血压并发子痫前期慢性高血压 妊娠20W前出现并发子痫前期 20W 出现蛋白尿 血压进一步升高 血小板减少诊断思路（1 1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（2 2）第一步：确定是否子痫前期？病史 症状 血压 尿常规：选择中段尿，可疑者应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白 0.3g/L，或尿蛋白定性（+），定义为

9、蛋白尿。血常规第二步：确定是否重度？肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查鉴别诊断子痫前期 慢性肾炎重度子痫前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷预防预测l高危因素高危因素预测药物保健网处理目的：防治子痫或并发症 试图治疗子痫前期 改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠方法 解痉 镇静 降压 利尿 适时终止妊娠一般处理休息 左侧卧位 住院间断吸氧饮食 充足的营养 不限钠和水母胎监护母胎监护Qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动Q3d 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电

10、解质 眼底检查解痉硫酸镁首选作用机制解痉用药指征解痉用法 用法（1）25%MgSO4 10mL+5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt 用法（2）25%MgSO4 20mL+普鲁卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-1.5g/h，24小时总量2530g Mg+浓度 正常浓度：0.75-1 mmol/L 有效浓度：1.7-3.0mmol/L 中毒浓度：3.50mmol/LMgSO4监测 尿量=17mL/h 或=400ml/24h 呼吸16次/分 膝反射（+）镁离子浓度 心电图解毒 10%葡萄糖酸钙 10mL IV镇静地西泮 2.5-3mg

11、 tid po 10mg im qd冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1)+5%GS 500mL ivgtt 用法（2）1/3+5%GS 20mL IV(5min)2/3+5%GS 250 Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制 鉴别脑病易致肾、子宫胎盘血流减少，易致肾、子宫胎盘血流减少，导致胎儿缺氧，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害且对母儿肝脏有一定的损害可抑制胎儿呼吸，分娩前可抑制胎儿呼吸，分娩前6小小时宜慎重时宜慎重对胎儿及新生儿的影响较小对胎儿及新生儿的影响较小1h内超过内超过30mg可发生呼吸可发生呼吸抑制，抑制，24h总量小于总

12、量小于100mg降压控制血压 160/110mmHg,or MBP 140mmHg药品 拉贝洛尔（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）尼卡地平（nicardipine）酚妥拉明（phentolamine）甲基多巴（methyldopa）硝酸甘油（nitroglycerin）硝普钠（sodium nitroprusside）、肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。钙离子通道阻滞剂，解除外周血管痉挛，全身血管扩张，由于降压迅速，一般不主张舌下含服同时扩张动静脉，降

13、低前后负荷，主要用于合并心衰和急性冠脉综合征时高血压包症的降压治疗扩容一般不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血利尿一般不主张指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心衰 等 药物药物心衰或潜在心衰时禁用终止妊娠指征l妊娠期高血压、轻度子痫前期，可期待至足月l重度PE：l孕=34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠l孕37周后，终止妊娠 重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活l子痫，控制2h后分娩方式选择终止妊娠子痫处理控制抽搐 25%MgSO4 10mL IV（5min）西地泮/苯巴比妥降低颅内压 20%甘露醇 250mL ivgtt 降压水电解质、酸碱平衡护理并发症监测结束语子痫前期是一种

14、可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症治疗方法很有限预防该疾病的发展：尚无明确的策略子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘HELLPHELLP综合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndromesyndrome）HELLP诊断标准溶血 血涂片见血涂片见RBCRBC碎片碎片 LDH600U/LLDH600U/L TB1.2mg/dlTB1.2mg/dl(20.5umol/L)

15、(20.5umol/L)血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白250mg/L=40U/LALT=40U/L AST70AST70U U/L,or 3SD/L,or 3SD LDH600u/LLDH600u/L血小板减少 PLT100PLT100*109/L109/L定义：尚无统一，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点定义：尚无统一，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点Sibai(1990)的标准：的标准：根据血小板减少程度，分为3级：I级：PLT=50*109/L;II级：PLT （50-100）*109/L;III级：PLT （100-150）*109/L;敏感指标敏感指标HELLPHELLP临床诊断可能

16、无症状 右上腹疼痛80%体重增加或严重水肿50-60%20%的患者最高血压140/90mmHg 6%的患者没有蛋白尿对母儿的影响孕产妇肺水肿胎盘早剥体腔积液产后出血肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外围产儿胎儿生长受限早产死产死胎治疗原则主要目的 稳定病情 改善围产儿预后预防子痫增加胎肺成熟度 肾上腺皮质激素PLT50*109/L，可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。地米，ivgtt，10mg/12h，产后继续应用3次 输注血小板PLT50*109/L，且数量迅速下降或存在凝血功能障碍时PLT20*109/L或剖宫产时，或有出血时预防输血小板不能预防产后出血HELLPHELLP产科处理：终止妊娠时机病情稳定，32wk,或胎肺成熟、胎窘、先兆肝破裂及病情恶化者HELLP不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定麻醉选择因血小板减少，阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌阴道分娩，局部浸润麻醉；剖宫产，局部浸润麻醉或全身麻醉剖宫产术HELLP+剖宫产血肿形成 留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出检查凝血功能 产时：q6h 产后：qd特殊治疗扩容 胶体和晶体溶栓制剂：小剂量阿斯匹林 肝素 抗凝血因子III 前列腺素合成酶抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素血浆置换透析