医学精品课件：全科医学中的精神卫生问题-2017.9.25.ppt

1、 复旦大学上海医学院全科学系复旦大学上海医学院全科学系 王健王健全科医生的培养内容包括：了解精神卫生问题的国内外动态、相关概念与精神疾病分类、发生发展的影响因素熟悉各类人群的精神保健、早期识别和及时干预重性精神疾病的防治知识掌握常见精神卫生问题（非精神病性障碍），包括自杀等特殊行为问题的处理技能一、社区常见的精神卫生问题二、全科医生对精神疾病的识别和处理三、非精神病性障碍的全科医学处理第一节 社区常见的精神卫生问题精神健康精神卫生问题精神疾病又称心理健康,是指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态主要包括以下特征：智力正常情绪稳定心

2、情愉快、自我意识良好思维与行为协调统一人际关系融洽适应能力良好精神卫生问题的存在是一种非常普遍的现象，许多人都会存在精神卫生问题，但却不自知对个体而言，指那些近期发生的、内容比较局限、心理活动反应不甚强烈，且未影响逻辑思维的短暂性的精神活动紊乱对有精神卫生问题的人建议通过心理咨询来解决。如果未能及时消除或化解精神烦恼，部分人会发展至精神疾病精神活动出现异常，产生精神症状，达到一定的严重程度，并且达到足够的频度或持续时间，使个体的社会生活、个人生活能力受到损害，并造成主观痛苦的一种状态精神疾病可表现为表现为:人格缺陷或神经症人格缺陷或神经症，如惊恐、焦虑、抑郁、强迫、躯体形式障碍等，这类患者常感

3、到痛苦和烦恼，多病感强烈、迫切要求帮助精神病精神病，患者在认知、情感、意志和行为等精神活动上出现明显障碍，典型者可出现幻觉、妄想、思维无序、情感行为严重反常，且常不承认自己的病态、拒绝就医ICD-10（11）（国际疾病诊断分类-10）DSM-（V）（美国精神病协会精神障碍诊断和统计手册第4版）CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准第3版）ICD-10-PHC（Primary Health Care）DSM-IV-PC（Primary Care Version）ICF(International Classification of Functioning,Disability and Heal

4、th，国际健康功能与身心障碍分类系统)现行的国际疾病诊断分类-10（International Classification of Diseases-10，ICD-10）将精神疾病分为10大类72小类近400种。10大类为：1.器质性精神障碍，如老年期痴呆、癫痫性精神障碍2.使用精神活性物质所致的精神和行为障碍，如酒精依赖综合征3.精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍，如偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍4.心境（情感）障碍，如抑郁症、双相障碍5.神经症性、应激相关的及躯体形式障碍，如焦虑症6.伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征，如失眠症7.成人人格与行为障碍，如偏执型人格障碍8.精神发育迟滞，

5、即通常所说的智力低下9.心理发育障碍，如儿童孤独症10.通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍，如注意缺陷多动精神分裂症抑郁症注意缺陷多动障碍老年期痴呆特别熟悉的重点精神疾病精神分裂症双相障碍偏执性精神障碍分裂情感性精神障碍癫痫性精神障碍伴明显行为障碍的精神发育迟滞社区加强管理和治疗的重性精神病精神健康和精神疾病与躯体健康和躯体疾病一样，是由多因素决定的：1)生物学因素 包括年龄、性别、遗传、产前产后的发育情况、躯体疾病等。精神疾病和躯体疾病相互影响2)心理因素 包括人的个性特征、对事物的看法、应对方式和情绪特点等3)社会因素 包括生活中的各种大事、意外事件和不良事件、家庭和社会的支持、文化、

6、环境等4)生物、心理、社会各因素之间的良性作用是精神健康的保护因素，反之则是精神疾病发生的危险因素每个人在一生中都会遇到各种精神卫生问题，重视和维护自身的精神健康是非常必要的各年龄段的精神卫生问题不尽相同，因此精神保健应各有侧重侧重婴幼儿常见的精神卫生问题，如养育方式不当所致的交往能力和情绪行为控制差精神保健要点：语言交流 共同游戏，陶冶性情 组织活动，促进独立性发展 激发求知欲，发展观察力、注意力和思维能力 学龄前儿童常见的精神卫生问题，有难以离开家长、与小伙伴相处困难精神保健要点：父母言谈举止的表率作用 鼓励与小伙伴一起游戏，培养孩子的独立与合作能力 学龄期儿童的生理心理特点：1.大脑发育

7、接近成熟2.认识能力发展迅速3.性格在逐渐形成精神保健要点：1.小学生入学的适应2.培养正确的学习动机和学习习惯3.激起他们的学习兴趣4.培养创造性思维青少年常见的精神卫生问题 学习问题、人际交往问题、情绪问题、性心理发展问题、行为问题、网络成瘾、吸烟、饮酒、接触毒品、过度追星、节食、厌食精神保健要点：调节学习压力、学会情感交流、增强社会适应能力、培养兴趣爱好，是避免青少年精神卫生问题发生的可行方法中青年期（1955岁）包括青年期（1935岁）和中年期（3655岁）:青年期:知识经验欠缺，有些设想往往由于没有足够的根据而碰壁，或因动机过强、欲望过高、理想脱离实际遭到挫折而苦恼。因此，常常出现工

8、作环境适应不良、人际关系紧张、就业和工作压力等方面的问题中年期:生理和心理处于成熟阶段，承担着家庭和社会的较大责任，心理冲突和困扰的发生较重、较频中青年常见的精神卫生问题 与工作相关的问题 与家庭相关的问题精神保健要点：构建良好的人际支持网络，学会主动寻求帮助和张弛有度的生活中老年人常见的精神卫生问题 退休、与子女关系、空巢、婚姻变故、躯体疾病等问题精神保健要点：接受由于年龄增大带来的生理变化，建立新的人际交往圈，多参加社区和社会活动，学习新知识，拓展兴趣爱好防止老年期心因性疾病的发生防止老年性谵妄注意改善脑功能状态，防止一些缺血性脑部疾患导致的精神异常开展老年心理卫生的宣传与咨询，普及医疗卫

9、生常识，增强老年人的适应能力各类自然灾害、人为事故、交通意外、暴力事件等，除直接影响人们的正常生活外，还会引起明显的心理痛苦，严重的可引起精神障碍精神保健要点：认识突发事件带来的心理变化，积极寻求心理支持和救助，是避免突发事件导致精神卫生问题的可行方法第二节 全科医生对精神疾病的识别和处理在精神疾病的治疗方面，目前已有有效的治疗药物、心理治疗和心理社会康复方法确诊患有精神疾病者，应及时接受正规治疗，遵照医嘱全程不间断、按时按量服药，以达到最好效果通过规范化治疗，多数患者可以治愈不愿意接受治疗、不正确治疗或不规律服药，会导致患者病情延误、难以治愈或复发（一）早期识别的重要性精神病患者在出现明显精

10、神症状到接受恰当治疗之间，常有一段相当长的时间Helgason的研究表明，精神分裂症患者的第一次发作在精神症状出现1年之后才得到治疗大量研究结果表明，对于精神病有效治疗的延误，会导致中期和长期的显著不良后果有效治疗的延误会减少他们完全康复的机会或使他们的康复变得缓慢患病个体治疗的及时与否，将导致他们未来人生不同的发展历程早期识别的关键是在患者出现持续的行为和功能变化时，就要警惕可能会是精神病的早期表现全科医生在治疗、协调和转诊等方面均能起到相当重要的作用全科医生应当对治疗药物和其他治疗方法的优缺点有详细的了解，以便使患者尽可能得到最好的治疗当患者出现持续的行为和功能改变后，全科医生应当考虑其患

11、有精神病的可能性，尤其是那些具有危险因素（在各种危险因素中，最重要的是精神病阳性家族史）者1.应当高度怀疑的症状:猜疑、抑郁、焦虑、易激惹、情绪不稳、睡眠障碍、食欲改变、无精打采、记忆障碍或者注意力难以集中、思维奔逸或迟滞、工作和学习能力下降、社交退缩或不感兴趣以及出现异乎寻常的信念等这些症状并不一定发展成为精神病，也可以产生于其他疾病或是对刺激性生活事件的暂时反应2.阳性精神病症状 思维障碍、妄想和幻觉，这些症状若不给予恰当的治疗,通常会持续存在3.危险因素 一旦注意到患者具有行为或者功能方面的变化，就应当进一步评定他的危险因素年龄青少年成年早期特征性阳性家族史易感人格适应能力差智力偏低头部

12、外伤史围产期损害出生季节现况因素生活事件物质滥用主观认知和功能改变及其持续时间和严重程度前驱期是一个非精神病时期，进一步发展会出现精神病性症状如果能够及时识别前驱期，就有可能使患者中断向精神病病程的发展，或者在精神病症状出现之后能够给予及时的治疗（一）早期干预的重要性对精神病的早期识别、缩短治疗延误期的目的，是为了获得良好的早期干预效果患者在初次精神病发作的头25年间,其疾病会显著恶化各项研究显示，尽管复发率各不相同，但一般认为1年的复发率为15%35%，2年复发率为30%60%早期干预可明显减少复发，遏止疾病的恶化早期干预的好处有：1.能减少治疗延迟而导致的不良后果2.减轻中期残疾，降低复发

13、危险3.降低自杀的危险性4.减少司法精神病学上的相关问题，如发生危害他人及社会的肇事事件，尤其在未治疗和治疗前阶段5.减少职业发展机会的中断或丧失6.精神科评定时心理应激会更少7.减少抗精神病药物所需剂量8.缩短住院时间9.降低治疗费用10.减轻家庭成员的痛苦通常经历首次精神病发作的患者会对未来产生悲观、怀疑和恐惧，此阶段医务人员的反应能影响其将来的病程，此外还可使用一些措施以缩短病程、减轻疾病的严重程度对首次精神病发作采用的治疗，应尽可能地减少创伤并达到症状缓解，最终目标是消除症状早期干预的方式包括心理和药物干预2个方面1.心理干预1)可用于短期的情感问题，也可用于身患绝症的患者2)对那些不

14、愿找精神科医生就诊的患者，全科医生可承担心理治疗任务3)心理治疗方法适合于治疗中度人格障碍或以焦虑和抑郁为主要特征的神经症患者4)恐惧症、强迫症更适合于行为治疗个体、群体、夫妇型、家庭型心理治疗之间的选择个体心理治疗:1)可短期治疗的特殊问题 2)在人多时感到脸红、尴尬的患者 3)因某种病态表现而羞怯难以启齿者夫妇型心理治疗:主要适用于夫妻关系上的情感问题家庭型心理治疗:适合于大龄儿童和青春期少年与父母之间相处困难的问题2.药物干预 患者首次药物治疗的经验可能会影响将来患者对所有类似治疗的态度，因此治疗者不应将注意力只集中于短期目标上 传统抗精神病药物尽管能够有效地治疗精神病的阳性症状，但对阴

15、性症状的疗效较差，且常会发生锥体外系副作用 开发新型抗精神药物的目的就是在治疗量时较少发生不良反应，同时能有效改善首次发病者的阴性症状对首发者的精神病药物治疗原则：应从小剂量开始给药通过恰当时程（通常为几周），由较小剂量逐步增加或调整至个别化的最适剂量尽量避免联合用药尽可能增加疗效的同时减少不良反应倾听患者对药物的感受，耐心地解释以消除患者的疑虑、恐惧及担忧，并在提出进一步治疗方案时充分考虑患者的接受程度首发者中一些不良的心理社会因素会使患者病情恢复缓慢、治疗阻力增大恰当的早期干预和综合治疗，有助于患者对疾病有较好的理解，可避免并发症的出现，并促进自制力的恢复如果对患者的社会问题给予及时帮助、

16、对心理压力给予适时缓解，来自患者的药物治疗阻力可能会大大减少，对今后长期治疗的依从性将会大大提高精神疾病是可以预防和治疗的精神疾病的防治分为三级：1)一级防治的目的:减少精神疾病的发生2)二级防治的目的:降低精神疾病的危害3)三级防治的目的:减少精神疾病所致的残疾和社会功能损害一级防治主要是增强精神疾病的保护因素，减少危险因素可采取的措施包括改善营养状况、改善住房条件、增加受教育的机会、减少经济上的不安全感、培养稳定良好的家庭氛围、加强社区支持网络、减少成瘾物质的危害、防止暴力、开展灾难后心理干预、发展个人技能等二级防治是通过“三早”来控制疾病，降低危害需要建立以精神卫生专业机构为骨干、综合医

17、院为辅助、基层医疗卫生机构和精神病社区康复机构为依托的精神卫生防治服务网络三级防治是对精神病患者进行生活自理能力、社会适应能力和职业技能等方面的训练，以减少残疾和社会功能损害，促进康复，防止疾病复发需要开展“社会化、综合性、开放式”的精神疾病康复工作目前，我国重点防治的精神疾病是：1)精神分裂症2)抑郁症3)儿童青少年行为障碍4)老年期痴呆全科医生对这类精神疾病负有宣教解释、及时转诊和联络的职责精神分裂症多起病于青壮年急性期主要表现有幻觉、妄想和思维混乱部分患者转为慢性病程，表现为思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏和回避社会交往，最终可成为精神残疾早期发现、早期治疗，减少因病所致的残疾，防止复发，是

18、精神分裂症主要的预防和康复目标缓解期和恢复期，维持应用抗精神病药物是主要的干预措施，同时辅以针对性的心理治疗和综合性的康复措施心理治疗以鼓励、支持、指导、督促为主可采用认知行为治疗技术：1)注意力的专注性、口头表达能力、人际交往能力、生活自理能力及对环境的觉察能力2)针对驱动力下降、行为孤僻的慢性精神分裂症患者，在采用“问题解决”为目标的现实定向相关训练外，可结合正性强化方法（犒赏法或代币法），鼓励患者主动与人接触，对扩大活动范围的每一具体指标，给予不同等级的奖励3)综合性康复措施中，尤应强调“家庭康复”及“职业康复”的重要性，目标是建立良好的家庭氛围，对照料者进行相关知识的培训教育，同时为患

19、者提供多种重返社会的机会抑郁症可发生于各个年龄段，以显著而持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰弱为主要特征，常伴有焦虑和无用、无助、无望感，部分患者可能出现自伤和自杀倾向抑郁状态下还常出现多种躯体不适，常被误认为躯体疾病上述主要特征持续2周以上时，患者应及早就诊抑郁症的防治策略是提高知晓率、就诊率、识别率和治疗率抑郁障碍的复发率是很高的。据估计，有抑郁复发史者，2年后有50%以上再次发作。一些患者的抑郁发作会有部分缓解，然后进一步恶化鼓励患者长期遵医嘱接受治疗，不管是药物治疗还是心理治疗有3次以上抑郁发作的患者一般应长期服用抗抑郁药下列情况也应长期用药：1)有两次重症抑郁发作，并有双相情感障

20、碍或抑郁障碍的家族史2)起病年龄早（小于20岁）3)曾有突然、严重的或危及生命的抑郁发作4)停用有效的抗抑郁药后1年内复发者基于生活事件、应激性环境、身体疾病都可使患者更易复发，所以在终止治疗前，应学会一些应对技巧:1)解决目前生活问题的技巧2)如果人际问题明显的话，训练交流的技巧，培养自信3)对身体疾病给予充分的治疗，定期随访和就诊4)计划应对将来可能发生的生活事件预测和应对可能导致复发的先兆症状 情绪低落、睡眠习惯的改变（常常是早醒和睡眠过多）、注意力不集中、不愿参加日常的社交活动、精力下降、记忆力减退、对平时感兴趣的事或活动失去兴趣对复发危险性较高的患者在治疗结束后的2年内，需要认真而规

21、律地随访（1个月1次）让患者的伴侣或照顾者也参与到预防复发中来1)家属可帮助评价患者的心境2)家属会影响抑郁患者人际关系质量及社会支持，从而影响抑郁恢复的速度，有助于预防复发儿童、青少年行为障碍包括注意缺陷多动障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、抽动障碍和其他行为障碍 注意缺陷多动障碍较为常见，发生于6岁以前，表现为明显的注意力集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动防治策略是改善孩子的成长环境，及早发现孩子的异常行为，及时至医院诊治儿童、青少年行为障碍的治疗效果与多种因素有关，尤其与预防有关，预防得愈早，效果愈好本症的发生与遗传、生物、心理及社会等多因素有关，因此预防也应包括多个环节：父母要做

22、好优生咨询，避免围生期高危因素，优生优育避免家庭冲突和暴力建立良好的亲子关系，父母树立良好的榜样家长对孩子的养育态度要一致，做事要有原则，避免娇生惯养、过度溺爱、粗暴专制、放任自流等不良的养育方式对儿童过失行为的处理要及时恰当，最好以沟通方式了解和解决问题，正确引导，不宜体罚和打骂对于高危家庭如家庭功能紊乱、父母离异、父母有违法犯罪行为、精神疾病或人格异常等，要及早进行家庭干预，采用心理咨询和心理治疗的方法帮助处理家庭危机，最大限度地减少对儿童的影响老年期痴呆是指老年人出现持续加重的记忆、智能和人格的普遍损害最常见的是阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）和血管性痴呆，表现

23、为逐渐发生记忆、理解、判断、计算等智能全面减退，工作能力和社会适应能力日益降低，随着病情进展，逐渐生活不能自理阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型和65岁以上美国人第五大死亡原因阿尔茨海默病可归类为晚发性晚发性AD（更常见）和早发性早发性AD（较少但更强的遗传基础）年龄是最强的危险因素AD的过程是一个缓慢而持续不断的进展诊断起的平均寿命是4-6年，虽然有些患者活得更长。短寿命的临床指标包括饮食问题和无法纠正的体重减轻、反复发作的肺炎和频繁的发热当老人在短期内出现明显的记忆力减退、生活和工作能力下降等问题时，应及早就诊老年期痴呆的防治策略是早期控制危险因素（如高血压、高血糖、高血脂、脑外伤等）、早发现

24、、早治疗，控制病情进展老年期痴呆的预防措施分为3级：1.一级预防即病因预防1）普及预防老年期痴呆的相关知识，增强主动预防的能力开展健康教育，提高人群对老年期痴呆相关知识的知晓率进行疾病危险因素的监测，掌握相关信息与动态2）提高自我保健意识和自我保健能力改善工作条件养成良好的生活习惯，戒烟限酒，合理安排饮食，加强营养科学锻炼身体，注意劳逸结合积极治疗躯体疾病3）消除病因，避免或减少危险因素的影响，保护易感人群消除危险因素（丧偶,独居,经济困难,生活颠簸可成为诱因;重金属盐,饮水中铝的含量均为危险因素）对易感人群如老年人、尤其女性、AD阳性家族史者、文化程度较低者、头部外伤史者、高血压、高血脂患者

25、等进行重点保护开展健康状况及疾病监测，及时进行医疗干预4）定期进行心理咨询，及时解决心理问题2.二级预防1）提高人群早期识别老年期痴呆的能力 掌握老年期痴呆的常见早期症状，讲解预防知识，指导精神状态及智能状况的自我评定2）及时送可疑患者就医，争取早诊断，早治疗 定期进行家庭访问，提供相应的咨询服务和健康指导3.三级预防即对痴呆的临床管理和生活照料，目的是使患者得到系统的治疗和照料指导，提高生活质量1）进行积极的系统治疗，阻止或减缓病情进展2）尽力保持患者的生活自理能力创造良好的生活环境，尽量做到行走、活动无障碍、标识醒目易辨认、环境卫生又安全多与患者进行语言、情感等方面的沟通和交流在保证安全的

26、情况下鼓励患者做些力所能及和感兴趣的事情，减缓病情的进展3）改善患者一般状况，进行心理社会干预，提高其生活质量积极预防、治疗躯体并发症合理安排生活，保证营养，适当锻炼预防外伤，防止走失进行康复训练、心理治疗4）增强照料者的照料能力，提高照料水平对照料者及其服务人员进行照料、护理、康复等方面的指导和培训开展家庭教育，传授相关知识和应对患者异常行为的技巧5）做好管理工作加强对专科医院、养老或托老机构的管理，减轻家庭和照料者的负担及时修改康复计划第三节 非精神病性障碍的全科医学处理全科医疗实践的重要内容的是区分该患者的精神疾病是否达到“精神病”程度若是“精神病”（精神病性障碍）急性期，需及时转介到专

27、业机构诊治若不是急性期精神病而是非精神病性障碍，需给予适当的干预处理全科医生医疗服务会面临大量的非精神病性障碍的精神疾病人群，常见的有抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、饮食障碍及其他特殊行为问题提高识别和处理非精神病性障碍的能力和水平抑郁和焦虑障碍是两种最常见的精神疾病焦虑障碍和重症抑郁常常共存焦虑障碍越严重，重症抑郁可能性越大据工作日损失、残疾、卫生保健费用和死亡率评估，焦虑和抑郁障碍的经济负担重焦虑和抑郁是慢性疾病，有典型的高潮起伏的过程内科疾病是与较高的焦虑和抑郁的发病率相关的共病焦虑和抑郁障碍的内科疾病患者更难适应躯体症状，使疾病管理更复杂（一）主要临床特征抑郁是一种心境状态，是以显著的心

28、境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感抑郁心境是人们一种常见的正常体验严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其程度较重，持续时间较久，另外还有一些非典型的症状（如睡眠障碍）1.抑郁发作最常见症状显著的抑郁心境；丧失兴趣或愉快感；自信心下降或自卑；无价值感和内疚感；感觉前途黯淡；有自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；进食障碍；性欲减退；精力下降，容易感到疲劳，活动减少；注意力集中困难或下降抑郁心境相对稳定，持续数天，但一天中有较大波动，常以早上最重，然后逐渐减轻，到晚上最轻2.非典型症状非典型症状常见于发病年龄较早者，以女性更为多见1)心境的改变随着好事情的发生而好转或减轻2)出现下

29、列2种或2种以上表现：食欲增加或体重明显增加；睡眠增加（比不抑郁时至少增加2个多小时）；感到四肢沉重或铅样感觉，有时会持续数小时之久；患者对人际交往中的被拒绝特别敏感，以致造成社交功能受损3.不伴有精神病性症状的抑郁障碍常见类型称为恶劣心境，是指症状较轻但持续长达数年之久的抑郁抑郁障碍的治疗主要包括躯体治疗和心理治疗躯体治疗包括精神药物治疗和电抽搐治疗（electric convulsive therapy，ECT）心理治疗包括认知治疗、行为治疗或人际治疗三环类药阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明四环类药马普替林、米安舍林选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍

30、曲林5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛、度洛西汀可逆性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）吗氯贝胺其它米氮平、安非他酮、瑞波西汀对某些患者而言，抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗药物治疗的适应证有：1)严重的抑郁或抑郁复发2)有躯体症状或精神症状的抑郁3)有自杀观念4)既往对药物治疗有效5)有情感障碍家族史6)对心理治疗无效ECT是治疗伴有精神病性症状的抑郁的最有效治疗，对伴有躯体症状的抑郁，ECT同样也很有效适合ECT治疗的情况：伴有精神病性症状 伴有躯体症状 以前对ECT治疗有效 经几种药物治疗无效或药物治疗合并心理治疗无效 需要迅速改善自杀观念和拒食 有药物禁忌证者 对孕妇，

31、无抽搐ECT比抗抑郁药更安全认知治疗、行为治疗以及人际治疗需由经过训练的有经验的临床医生进行1）认知治疗：抑郁患者常常认为他们的问题将永远得不到解决，如果他们在某一领域不成功，他们就会认为在所有领域他们都将没有希望；当发生不好的事情时，他们会过分夸大失误、责备自己，而当好的事情发生时，则过分缩小，认为仅仅是幸运；倾向于注重坏的事情，并反复想这些事情认知治疗的目的就在于帮助患者识别并纠正这些歪曲的负性想法，鼓励患者从失败中站起来，认识并相信生活中会有好的事情发生这种心理治疗的好处在于一旦起效，他们将终身获益，从而减少复发 2）行为治疗：旨在识别并改变可能引起抑郁或使抑郁持续的行为，包括：制订活动

32、计划和治疗目标、进行社交技能训练、指导解决问题等 3）人际关系治疗：旨在了解和解决1个或多个人际方面的困难，这些困难包括：角色冲突、社交技能缺乏、悲伤反应延长或角色转变在所有有效的治疗方法中，对患者、家属或照料者进行恰当的健康教育是非常有益的健康教育的主要内容：1）抑郁是一种疾病，而不是人的一种缺点或性格的缺陷2）抑郁大多能康复3）有许多能够使抑郁好转的治疗方法，每位患者都有适合自己的治疗方法4）预防复发：抑郁复发率很高，发作1次的患者，复发率为50%；发作2次的患者复发率为75%；而发作3次以上者，复发率高达90%5）患者及家属可学会识别抑郁复发的先兆，从而及早进行治疗，使发作的严重性大大减

33、轻6）提供相关疾病和治疗信息可大大提高患者的依从性 （一）焦虑障碍的种类及表现1.惊恐障碍 患者在经历反复和无法预期的惊恐发作后，持续担心再一次出现惊恐发作或惊恐发作时的某些表现（如感到就要死去或发疯了）2.广场恐惧症（伴或不伴惊恐发作）患者担心在难以逃避、窘迫或不易得到帮助的情境中会出现惊恐发作或惊恐样症状。这种焦虑通常会导致对某些特定情境的回避（如人多的场所或独自旅行）3.社交恐惧症（又称社交焦虑）患者担心万一出丑或出现明显的焦虑症状时被人审视或谈论。这些焦虑通常导致患者对某些情境的回避（如：在人前进食、演讲或书写，或社交集会）4.特定的恐惧症 患者对特定的物体或情境有持续的、不合理的恐惧

34、，如幽闭恐怖（恐惧封闭的空间）、恐惧动物或恐惧高处。这种担心通常导致患者对那些物体或情境的回避5.广泛性焦虑 患者对他们生活的诸多方面都有过度和持续的担心，包括家庭、健康、工作或经济状况6.强迫症 患者出现难以控制的不愉快和侵入的强迫思维（如担心污染或伤害自己和家人）。这种强迫思维常导致患者不能控制的强迫式行为、反复清洗、检查或计数7.急性应激反应 继一次创伤事件后短期内（数天）患者出现定向障碍、焦虑、遗忘、激越和退缩8.创伤后应激障碍 患者在回忆以往严重创伤事件时有持久的焦虑，有噩梦、闪回、回避能勾起创伤事件回忆的情境9.适应障碍 继一次明显的生活改变或应激后患者出现短暂的痛苦和情绪障碍（如

35、居丧、离婚、失业和生病等），另外，也可因对自己健康有特定的、反复的担心而出现生理的（躯体的）主诉10.躯体形式障碍 患者存在一种或多种躯体症状，许多症状不能用医学知识进行解释。如果这些问题严重或长期存在，可诊断为躯体化障碍11.疑病障碍 患者坚信或害怕自己患严重的躯体疾病，尽管有医疗的保证，也未发现有充分的器官病理改变，但患者仍会有这种先占信念控制过度换气循序渐进式肌肉放松训练认知治疗逐级暴露疗法结构式问题解决法 许多惊恐患者出现一些过度换气的征象，如呼吸频率大于1012次/分时，就应该学习降低自己的呼吸频率在焦虑或惊恐刚出现时做缓慢呼吸训练：屏住呼吸，数到5（不要深呼吸）；当你数到5时，用平

36、静、镇定的方式呼气并对自己说“放松”，通过鼻子呼气和吸气，每6秒钟1次循环（吸气、呼气各进行3秒钟），这将使患者保持每分钟10次的呼吸频率，在每分钟末（10次呼吸后）再屏住呼吸5秒钟，然后继续重复每6秒钟1次循环的呼吸动作，直至过度呼吸的症状消除为止身体放松的两大原则：1）有目的地使肌肉紧张以便识别紧张的感觉2）放松肌肉，让身体摆脱紧张纠正一些常见的误解：1）人们往往会认定是某件事情引起患者的焦虑情绪，但其实并非如此2）害怕发疯：如果患者有此担忧，必须让他们学会鉴别焦虑症状和其他精神疾病如精神分裂症，通过了解其他精神疾病的表现和病因，患者会确信自己未得这种疾病3）害怕失控：临床医生应该向患者说

37、明从来没有见过患者在惊恐发作时会作出疯狂的、失控的、违背自己意愿的事情，这会对患者起安慰作用4）害怕心脏病发作主要用于广场恐惧症、社交恐惧症和特定的恐惧症例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐步安排下列每一等级：1）看蛇的照片 2）触摸蛇的照片 3）在动物园看蛇 4）触摸假蛇 5）通过一块玻璃触摸蛇（即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边）6）想象触摸蛇将有怎样的感觉（有鳞的皮肤、冷的、坚硬的等）7）触摸无伤害性的蛇 主要针对广泛性焦虑和各种应激性障碍威胁感和缺乏控制的感觉对患者焦虑和紧张情绪的发展起非常大的作用对有高度焦虑和应对生活问题有困难的患者，进行问题解决法的训练可能非常有用 同抗抑郁药

38、暴力行为暴力等级骂人、叫喊言语威胁对财物的破坏攻击他人持续的暴力或使用器械一种意图造成他们躯体或心理伤害的活动外表 怪异、蓬乱或肮脏的外表；携带凶器怪异、蓬乱或肮脏的外表；携带凶器动作和姿势 踱步、激越、脚尖不停点地、不能安静坐着；紧握双拳或牙关踱步、激越、脚尖不停点地、不能安静坐着；紧握双拳或牙关紧闭；难以控制地运动；敌意的表情和持久盯视；交谈期间动紧闭；难以控制地运动；敌意的表情和持久盯视；交谈期间动作增多；常常站起来作增多；常常站起来情感 愤怒、易激惹、脾气急、焦虑、紧张、忧伤、不安、情绪不能愤怒、易激惹、脾气急、焦虑、紧张、忧伤、不安、情绪不能控制控制言语 嗓音提高、讲话含混不清；嘲讽

39、、辱骂、诅咒或威胁性的言语嗓音提高、讲话含混不清；嘲讽、辱骂、诅咒或威胁性的言语内容内容暴力攻击的原因暴力的一种类型是由于自认为力量比对手强，患者使用暴力来平衡其观念上的力量欠缺。这种冷漠型暴力并不是精神卫生专业人员主要关注的更应该关注的暴力类型是因心理“伤害”而产生的反应 激动型暴力可由各种心理状态引起，包括愤怒、偏执或精神病其他可能引起暴力的因素，还包括患者对冲动的自我控制能力水平、对潜在受害者的同情能力或对伤害他人行为是非观念的认识水平的高低其他重要因素还有酒精、某些药物以及现成的凶器等环境因素如候诊室的嘈杂或长久的等待、害怕不认识的人或新环境、过热、疼痛、情绪状态等，也可增加潜在的暴力

40、危险如果暴力是目标指向型的，且患者并不那么富于攻击性，那么可以通过探讨当时的处境，并检查为何患者感到受到了不公正的对待，就可能使患者充分安静下来。一旦解释清楚某一事件或他人的行为，暴力的危险就能有所减少如果患者是对公众或对患者自身有危险，此时最好的选择应是约束、隔离患者或使用药物一般的安全技巧遇到有潜在攻击行为的患者时，最重要的事情就是要随时保证个人的安全：1）决不要麻痹大意：攻击暴发可在半秒内发生。因此有必要一直注意观察患者，但是要避免直接的目光对视；不要走在患者的前头，并且要站在其拳头触及的距离以外2）让患者谈话：注意不要随便打断患者的谈话，如果必须要打断的话，也应注意保持冷静和镇定3）要

41、有安全的逃离通道：建议医生处在离出口最近的位置，或者让诊室的门开着，或者在诊室安装一面观察窗格以便在外面工作的人能清楚地看见室内的情况4）工作场所安全的构建：若有条件，诊室里和接待台上要有一个隐蔽的蜂鸣器或对讲电话装置，以便在需要时可以立即召集他人来帮助5）寻求外援：要及时通知其他工作人员和候诊患者并将他们护送到安全的地方如另一房间或另一幢建筑，并立即叫保安或警察6）去掉“危险品”：剪刀、水果刀、或其他任何不必要的可被拣起和扔出的物品（如玻璃烟灰缸等）不应保留在诊室里，如果攻击的患者抓住了这些物品，就可能发生有意或无意的伤害自杀人群的年龄分布有2个高峰一个是与世界大多数国家和地区一致，即老年人

42、的自杀死亡率最高另一个则是2534岁年龄组（女性更明显）大约60%的自杀者与情感障碍相关大约50%的自杀成功者在他们死前的1个月曾就诊识别自杀是一个复杂和困难的任务无权威自杀评估工具危险因素可帮助识别处于自杀风险的患者自杀筛查包括评估抑郁水平症状的严重性绝望感当前自杀的观念和行为（以及过去的企图）药物或饮酒（增加冲动水平和恶化心境）焦虑和激越的水平可接近的致命手段（如农药）存在精神病（命令性幻觉）近期急性应激源心理社会支持系统的存在或缺失源自于家庭或朋友的信息1.当怀疑患者有自杀观念时应如何处理同患者谈论自杀问题很重要预防是处理自杀的最好方式谈论自杀问题并不会使患者更想去自杀患者可能会意识到自

43、杀并不是最好的解决问题的方法同患者讨论有关他（她）的想法和感觉时，不威胁、不评判并能产生投情是非常重要的医生应该给患者自由和直率的谈话机会当你怀疑患者有自杀观念时可以问以下一些问题：1）你有没有感到近几天情绪低落？2）在有这种感觉时你有没有自杀的念头？3）这种想法是什么时候出现的？4）你可能想对自己做些什么？5）你有没有实施这些想法？6）这些想法多久出现一次？7）你最近一次有这种想法是什么时候？8）你有没有想过除了自杀外还伤害其他人？9）你最近有没有想过特别的自杀方式？10）你有没有为实施它们做准备？11）你有没有打算什么时候去什么地方自杀？12）你有没有计划如何处理你的财产或给人留下什么遗书

44、，比如便条或遗嘱？13）有没有想过你的死会给亲人和朋友带来什么样的影响？14）是什么阻止了你采取进一步行动？15）你对仍然活着有什么想法？16）现在什么样的帮助能使你处理自己的问题感到轻松些？17）讨论这些东西你有何感觉？2.制订干预计划当注意到患者企图自杀或刚从自杀观念中解脱时，非常重要的是制订计划帮助患者安全度过这一危险时期。建议：1）保证对患者适当监护或送入院2）不要让患者单独呆着3）保证患者24小时内得到适当的临床护理4）留下几个可联系的电话号码5）鼓励其向长辈或同事进行咨询6）取走所有可以用来自杀的物品，如药、化学物品、车（拿走钥匙）、刀、绳及其他武器7）如果患者需要服药，仅留很少量

45、让他（她）自己保管8）对患者的病情进行系统评估9）同患者建立治疗关系10）不评判、不威胁、同情和帮助的态度11）努力推迟患者的自杀冲动的出现 同患者订一个“条约”，使患者承诺在协定（较短）的时间内不自杀，也可以教给患者其他一些当其处于自杀边缘时的应对方法（如：寻求可信赖的人帮助，一个值得信赖的家属或朋友、医生或紧急热线等）12）淡化突如其来的问题，鼓励患者抱有“一切都会好”的观点，有条理地解决问题，是所有患者需要学习的关键技巧13）环境干预：包括家庭成员对患者的关爱，有条理地解决问题，鼓励非医疗系统的支持网络（如家庭、朋友、媒体）发挥作用，鼓励动用社会资源（如紧急热线、警察、医疗中心）帮助患者

46、解决与他人暂时的冲突3.其他特殊问题的处理1）拒绝交谈的患者：可能是因为他们担心会被阻止自杀；或对以前的自杀想法或自杀未遂感到尴尬和遗憾；或害怕被戴上“精神病”的帽子；或担心被送往医院；或怀疑会谈不能被保密等 当全科医生发觉患者有高度的自伤危险且不愿接受帮助时，有必要将其置于精神卫生机构中治疗 消除患者对交谈秘密外泄的顾虑 对患者持不随便评判的态度和经常提醒患者寻找帮助2）绝望：自杀企图常与绝望感有关。确定患者对未来的想法和其对于改善目前境况的信念非常重要。帮助其恢复信心，必要时转诊至专科医生处3）抗抑郁药：使用抗抑郁药后数天或2周，抑郁情绪症状开始减轻，但与抑郁状态相关的精神运动性阻滞在情绪改善前就开始减轻因此，一段时期内患者虽仍有严重的抑郁，但运动水平已较前提高，在这一时期常有许多患者自杀如果患者刚开始用抗抑郁药且是在社区接受治疗，其家属或看护者必须密切监护患者，避免患者独处