脊髓参考课件.ppt

1、 脊髓疾病脊髓疾病 主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉的节段性神经支配、反射障碍的节段水的节段性神经支配、反射障碍的节段水平特征来定位平特征来定位临床表现主要为：运动障碍、感觉障碍、临床表现主要为：运动障碍、感觉障碍、括约肌等植物神经功能障碍。括约肌等植物神经功能障碍。脊髓损害的定位脊髓损害的定位脊髓疾病的定位诊断脊髓疾病的定位诊断一、脊髓节段性定位的基本原则一、脊髓节段性定位的基本原则在脊髓病变的定位诊断中，要注意明确下列问题：（一）是否为脊髓病（一）是否为脊髓病脊髓属节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运

2、动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分离现象。（二）髓内还是髓外（二）髓内还是髓外脊髓病变的部位是在脊髓内外、上下、左右、还是腹背等。八个方位进行分析，以明确病变范围。其中髓内外的鉴别最为重要，髓外病变在肿廇、外伤、先天性畸形、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、缺血性病变为多见。髓髓 外外髓髓 内内起病多一侧开始早期即见双下肢受损根痛多间，为早期主要症状少见感觉障碍有异常或障碍，较晚出现早期出现，可见感觉分离锥体束征早见晚期出现肌萎缩无或少早期出现营养障碍不明显明显括约肌障碍晚期出现较早出现腰穿梗阻早、明显，蛋白增高明显，F

3、roin征梗阻晚，蛋白增高不明显（三）上下定位（三）上下定位如系多节段损害，则可按其出现的体征相应作定位诊断。因感觉多有2-3个节段的交叉支配，故在感觉缺失节段以上或以下2-3节段为病界的上下界。（四）腹背定位四）腹背定位腹侧病变在运动障碍为首发且较重，背侧则以感觉症状为首发。（五）左右定位（五）左右定位如病变在脊髓的一侧，可出现脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome），即同侧瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，逐渐发展为脊髓完全性横贯性损害，出现截瘫或四肢瘫。（六）脊髓横断面的定位：（六）脊髓横断面的定位：可涉及单个或多个长束或病变的灰质，可按运动（锥体束、前角），感

4、觉（脊髓丘脑束、后角）、植物神经（侧角）功能及括约肌功能障碍来进行分析，以确定病变的范围。1、脊髓侧索中部：损害皮质脊髓束（又称锥体束、长束），产生上运动神经元性瘫痪。前角或前根损害产生下运动神经元性瘫痪。两者兼有则出现混合性瘫痪。2脊髓的侧索（腹侧）：损害脊丘束、后角、后根、中央部产生浅感觉障碍；3、脊髓后索：损害后索的薄束楔束产生深感觉障碍。（七）脊髓病变的节段定位原则（七）脊髓病变的节段定位原则 当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉必然发生节段性弛缓性瘫痪，瘫肌出现萎缩；与这一节段相关的反射消失，它所支配的区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消失现象。这些症状称为节段性症状，对病变

5、的定位具有极为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度上的运动神经元性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，感觉减退或缺失，并出现病理反射。脊髓横贯损害脊髓横贯损害 完全性横贯完全性横贯1、病灶水平以下，双侧肢体瘫痪、反射异、病灶水平以下，双侧肢体瘫痪、反射异常常2、受损平面以下，传导束型感觉障碍、受损平面以下，传导束型感觉障碍3、植物神经功能（膀胱、直肠）障碍、植物神经功能（膀胱、直肠）障碍l l脊髓休克：急性严重损害时出现，双侧脊髓休克：急性严重损害时出现，双侧完全性瘫痪，肌张力下降、腱反射消失，完全性瘫痪，肌张力下降、腱反射消失，损害平面以下深浅感觉丧失，膀胱储留，损害平面以下深浅感觉丧失，膀

6、胱储留，通常持续通常持续24周周l l 最常见于急性脊髓炎、外伤、占位晚期最常见于急性脊髓炎、外伤、占位晚期不完全横贯：更多见l可见于骨折、椎间盘突出、髓外硬膜内占位（肿瘤、血肿）早期、蛛网膜炎l脊髓半切综合症（Brown-sequard）1、损伤侧痉挛性瘫痪、病灶水平以下深感觉障碍2、损伤对侧病灶水平以下传导束性痛温觉障碍（触觉障碍多不明显）l凡一侧下肢以运动障碍为主，而另一侧下肢以感觉障碍为主时，都应视为不典型的脊髓半切征完全完全不完全不完全备注备注瘫痪程度范围大、完全性截瘫、休克期恢复较慢不完全性截瘫程度稍轻、不对称、休克期恢复快感觉障碍程度范围大、双侧对称、丧失完全。尿道、肛门部粘膜感

7、觉也丧失范围大小不定，不对称，缺失不完全。尿道、肛门部粘膜感觉正常早期，远端部分均可发生刺激现象：疼痛、异常感觉、感觉过敏等反射改变程度屈 曲 型 截 瘫（回缩后不再伸直单相反应）伸直性截瘫（回缩后又可回至原姿势双相反应）颈髓损害的定位诊断颈髓损害的定位诊断颈髓损害的主要特点是：（颈髓损害的主要特点是：（1）颈及上肢）颈及上肢疼痛；（疼痛；（2）四肢瘫痪；（）四肢瘫痪；（3）颈部或上肢）颈部或上肢水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；（4）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和高热。根据临床表现可把颈髓分为上高热。根据临床表现可把颈髓分为上

8、（C1-6）、中（）、中（C4-6）、下（）、下（C7-8）三）三个水平。个水平。（1）高颈髓（）高颈髓（C1-4）：常见于外伤骨折、寰：常见于外伤骨折、寰枢锥脱位、枕骨大孔区先天畸形、压迫性病变枢锥脱位、枕骨大孔区先天畸形、压迫性病变l l 自发痛：自发痛：颈枕部痛、神经根刺激症状、颈部活颈枕部痛、神经根刺激症状、颈部活动受限（强迫头位）动受限（强迫头位）l l 感觉障碍：病灶侧面部麻木疼痛，感觉障碍：病灶侧面部麻木疼痛，C2分布区感分布区感觉过敏或减退，病变水平以下各种感觉障碍。觉过敏或减退，病变水平以下各种感觉障碍。l l 运动障碍：四肢痉挛性瘫痪，运动障碍：四肢痉挛性瘫痪，l l 大小

9、大小 便障碍便障碍l l 其他：常合并延髓损害，可影响发音、吞咽、其他：常合并延髓损害，可影响发音、吞咽、心率、血压、呼吸，也可见眩晕、眼震、共济心率、血压、呼吸，也可见眩晕、眼震、共济失调、肌萎缩失调、肌萎缩(2)中/下颈髓（C5T1）：常见于肿瘤、颈椎骨关节病变、外伤、急性炎症等l自发痛：自发痛：根痛限于肩胛带、前臂、手l感觉障碍：感觉障碍：相应部分感觉减退或消失l运动障碍：运动障碍：双上肢弛缓性瘫、双下肢痉挛性瘫l l 大小大小 便障碍便障碍l其他：其他：颈交感神经麻痹Horner征后索受损时Lhermitte征 胸髓损害的定位诊断胸髓损害的定位诊断胸髓为脊髓的中段，是脊髓最长的一部分，

10、也是发病最多的部位。胸髓的横贯性损害主要表现为：（1）胸腹部神经根刺激症状：疼痛及束带感；（2）双下肢截瘫；（3）病变水平以下所有感觉障碍；（4）括约肌功能障碍；（5）反射异常（早期减弱或消失，后期亢进）。胸髓（胸髓（T2-T12）l自发痛：自发痛：根痛似肋间神经痛，可伴有束胸感上胸T2-4根痛常在肋间、肩胛、上胸背中胸T5-8根痛常在下胸、上腹下胸T9-12根痛位于下腹、可向外阴放射 l感觉障碍：传导束型,节段性水平取决于病变部位T2-第二肋以下T4齐乳头水平T6齐剑突水平T8齐肋缘T10平脐T12齐腹股沟感觉障碍的上界不绝对代表病损的上界，感觉障碍的上界不绝对代表病损的上界，因常有神经根的

11、损害影响因常有神经根的损害影响l运动障碍：运动障碍：双下肢痉挛性瘫痪l反射腹壁反射减弱或消失 上 T7-9中 T9-11 可有Beevor征，急性胃扩张 下 T11-L1 双下肢腱反射亢进，提睾反射减弱或消失l大小便障碍 腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害的定位诊断的定位诊断胸髓以下的脊髓虽然包括腰、骶、尾髓三部分，为了描述方便将其分为腰膨大部（L1-L2）、圆锥部（S3-S5和尾节）及马尾来叙述。其受损的共同特点：双下肢和鞍区的疼痛及感觉障碍，下运动神经元性瘫痪和括约肌功能障碍。腰骶髓（L1-S2）：位于胸1012椎间l自发痛：自发痛：根痛突出，常位于下腰、腹股沟、大腿前,

12、腰下部神经根病变，可见坐骨神经痛 l感觉障碍呈节段性分布 l运动障碍：运动障碍：下肢弛缓性瘫痪 l其他：其他：严重排尿障碍（尿失禁）L3以上损害可见Babinski征 L2-4 膝反射减弱或消失，跟腱反射保持或亢进 L5-S1足背、跖曲皆不能，跟腱反射消失 膝反射消失，Babinski征阴性 圆锥（圆锥（S3-5及尾节及尾节）马尾（腰马尾（腰1椎以下的椎管内）椎以下的椎管内）自发痛自发痛不常见、轻；对称会阴或大腿处突出突出、重；常不对称，为根性重；常不对称，为根性会阴、大腿、下腰、沿骶神经分布感觉障碍感觉障碍明显、马鞍型、对称、明显、马鞍型、对称、有分离现象有分离现象轻，也可呈马鞍型，不对称，

13、无分离现象运动障碍运动障碍不明显,对称两下肢弛缓瘫，明显,不对称,可伴肌萎缩反射反射反射、变化轻、跟腱反射可减弱；肛门反射减弱或消失膝以下各种反射消失膝以下各种反射消失性功能、大小性功能、大小便障碍便障碍严重且早期出现严重且早期出现不严重，出现晚营养障碍营养障碍突出、常见褥疮突出、常见褥疮不明显脊髓疾病的定性诊断脊髓疾病的定性诊断各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上的位置后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。一、根据病变部位确位疾病的一、根据病变部位确位疾病的性质性质（一）

14、后根（一）后根神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出。（二）后根及后索（二）后根及后索脊髓肿瘤、脊髓痨。（三）后索及脊髓小脑束（三）后索及脊髓小脑束家族性共济失调症。（四）后根、后索及侧索（四）后根、后索及侧索亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。（五）侧索及前角（五）侧索及前角肌萎缩性侧索硬化症（变性病）。（六）前角及前根（六）前角及前根脊髓前角灰质炎，流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉坏死。（七）脊髓中央灰质及前角（七）脊髓中央灰质及前角脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。（八）脊髓半切综合征（八）脊髓半切综合征脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤。（九）脊髓横断性损伤（九）脊髓横断性损伤脊髓

15、外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。二、根据起病情况及病程经过二、根据起病情况及病程经过（一）急性、亚急性起病（一）急性、亚急性起病见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬膜外脓肿及血肿、椎间盘突出。（二）慢性起病（二）慢性起病见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病，慢性炎病。（三）病程长且进行性加重（三）病程长且进行性加重见于肿瘤变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。（四）病程呈波动性（四）病程呈波动性见于多发性硬化。（五）与生具有者（五）与生具有者先天性疾病。（六）理化有毒因素接触史（六）理化有毒因素接触史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。脊髓病变的诊断依

16、据脊髓病变的诊断依据 临床症状与四个因素有关，对定位定性是必不可少的依据。1、病变部位：越高，运动麻痹、感觉与植物神经功能障碍越广神经根痛节段性运动障碍：肌萎缩节段性反射障碍：如二头肌反射、膝反射放射逆转现象：如叩跟腱（），却出现膝反射（）植物神经功能紊乱：立毛反射、划痕反射、排汗、皮温 2、横截面上扩延的速度：横截面上扩延的速度：横贯性横贯性/不完全性不完全性3、在纵轴上蔓延的程度：、在纵轴上蔓延的程度：数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）4、病变速度与病程、病变速度与病程脊髓疾病诊断步骤：脊髓疾病诊断步骤：1.是否脊髓病变是否脊髓病变/一般症状一般症状2.确定病变的水平确定病变的水平/节段节段3.髓内或髓外髓内或髓外 4.若是髓外若是髓外硬膜外或硬膜下？硬膜外或硬膜下？5.可能的病因、性质？可能的病因、性质？神经系统体格检查：神清，言语流畅清晰，颅神经检查未见异常。双上肢肌张力、肌力正常，双下肢肌张力低，肌力0级；T4平面以下痛觉消失、触觉减退，双下肢位置觉存在，双下肢震动觉减退，左下肢明显；腹壁反射和提睾反射消失，双下肢腱反射亢进，左侧踝阵挛，右侧髌阵挛，双侧巴氏征（+）。临床定位定性诊断？需要何种辅助检查确诊？