脊髓损伤的膀胱处理课件.ppt

1、脊髓损伤的膀胱处理脊髓损伤的膀胱处理1内容内容膀胱控制基础膀胱控制基础脊髓损伤膀胱控制障碍脊髓损伤膀胱控制障碍膀胱功能评定膀胱功能评定常用膀胱处理方法常用膀胱处理方法临床路径临床路径临床问题处理临床问题处理2下尿道解剖下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌）膀胱逼尿肌（平滑肌）内纵、中环、外纵内纵、中环、外纵尿道内括约肌（膀胱颈结构）尿道内括约肌（膀胱颈结构）功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能功能尿道外括约肌（骨骼肌）尿道外括约肌（骨骼肌）贡献下尿道贡献下尿道50%张力张力下尿道平滑肌下尿道平滑肌 贡献下尿道贡献下尿道50%张力张力3尿道括约肌尿道括约肌

2、功能性内括约肌功能性内括约肌和和解剖学外括约肌解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。456下尿道神经支配下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配膀胱储尿和排尿控制

3、的神经支配 副交感神经副交感神经 交感神经交感神经 躯体神经躯体神经 中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调7副交感神经副交感神经副交感节前纤维自副交感节前纤维自脊髓脊髓S24节段节段发出随盆发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌支配逼尿肌。逼尿肌具有逼尿肌具有M型胆碱能受体型胆碱能受体，副交感神经，副交感神经节后纤维分泌节后纤维分泌乙酰胆碱乙酰胆碱与其结合，使膀胱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用。对括约肌无作用。8交感神经交感神经来自脊髓

4、来自脊髓T11L2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌逼尿肌和括约肌末梢分泌末梢分泌去甲肾上腺素去甲肾上腺素，使以，使以1肾上腺素肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以肌收缩，使以2受体为主的逼尿肌松弛而受体为主的逼尿肌松弛而抑抑制排尿制排尿。9躯体神经躯体神经主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经支配支配尿道外括约肌尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧，使其收缩并维持其紧张性。张性。10排尿的高级控制排尿的高级控制脊髓内脊髓内排尿反

5、射初级中枢排尿反射初级中枢：骶骶2-4脑干脑干“排尿中心排尿中心”：脑桥脑桥大脑皮质大脑皮质高级中枢高级中枢11排尿的高级控制排尿的高级控制膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经感受器、尿道本体感受器）经薄束薄束上行达上行达脑干及脑干及大脑皮质。大脑皮质。膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激触觉，直接刺激脊髓排尿中枢脊髓排尿中枢，导致尿频。，导致尿频。脑干脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维

6、，经锥体束及锥体外用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节系下行，调节脊髓排尿初级中枢脊髓排尿初级中枢。12排尿的高级控制排尿的高级控制AD、脑外伤、脑外伤脑桥以上的脑桥以上的中风中风SCI、脊髓、脊髓多发性硬化多发性硬化脊髓结核损脊髓结核损伤背侧束伤背侧束马尾、圆锥马尾、圆锥损伤损伤糖尿病周围糖尿病周围神经损害神经损害脊髓排尿中枢脊髓排尿中枢脑桥排尿中枢脑桥排尿中枢大脑皮层大脑皮层膀胱壁感受器膀胱壁感受器低张力低张力性膀胱性膀胱协调控协调控制障碍制障碍随意控随意控制障碍制障碍13排尿过程排尿过程兴奋兴奋兴奋兴奋/抑制抑制兴奋兴奋膀胱充盈，内压上升膀胱充盈，内压上升脊髓排尿中枢脊

7、髓排尿中枢兴奋兴奋脑干排尿中枢脑干排尿中枢大脑皮层大脑皮层兴奋兴奋/抑制抑制兴奋兴奋括约肌放松，逼尿肌括约肌放松，逼尿肌收缩，排尿收缩，排尿尿液流经下尿道，尿尿液流经下尿道，尿道内压力上升道内压力上升兴奋兴奋尿液排空，压力降低尿液排空，压力降低兴奋性刺激消失兴奋性刺激消失 ：随意运动直接控制：随意运动直接控制外括约肌收缩或放松外括约肌收缩或放松1415内容内容膀胱控制基础膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定膀胱功能评定常用膀胱处理方法常用膀胱处理方法临床路径临床路径临床问题处理临床问题处理16膀胱功能障碍膀胱功能障碍逼尿肌张力高逼尿肌张力高逼尿肌张力低逼尿肌张力低括

8、约肌张力低括约肌张力低括约肌张力高括约肌张力高17脊髓损伤部位脊髓损伤部位T6以上以上 逼尿肌逼尿肌反射亢进反射亢进+逼尿肌外括约肌逼尿肌外括约肌协同失调协同失调T11L2 逼尿肌逼尿肌反射亢进反射亢进+膀胱颈后尿道膀胱颈后尿道括约肌丧失括约肌丧失马尾或圆锥马尾或圆锥 逼尿肌逼尿肌反射消失反射消失+外括约肌外括约肌功能丧失功能丧失18脊髓损伤时间脊髓损伤时间2月内月内26月月6月月2年年2年以上年以上19临床表现临床表现尿失禁尿失禁 无感觉，自由漏出无感觉，自由漏出 感觉差，尿急，可控性差感觉差，尿急，可控性差 感觉好，可控差感觉好，可控差急性尿潴留急性尿潴留 罕见，多因错误操作导致罕见，多因

9、错误操作导致20病理学表现病理学表现大膀胱大膀胱 膀胱容量超过膀胱容量超过500ml，充盈性尿失禁，充盈性尿失禁小膀胱小膀胱 膀胱容量小于膀胱容量小于200ml，压力性尿失禁或低张力，压力性尿失禁或低张力性尿失禁性尿失禁膀胱过度活跃膀胱过度活跃 容量可正常容量可正常/增大增大/减小，发作性逼尿肌痉挛减小，发作性逼尿肌痉挛肾积水及输尿管积水肾积水及输尿管积水21内容内容膀胱控制基础膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定膀胱功能评定常用膀胱处理方法常用膀胱处理方法临床路径临床路径临床问题处理临床问题处理22膀胱状态判断膀胱状态判断病史及体检病史及体检尿失禁观察日记尿失禁观

10、察日记简易膀胱容量测定简易膀胱容量测定尿流动力学检查尿流动力学检查泌尿系泌尿系B超、超、IVP腔内镜检查腔内镜检查肌电图肌电图23尿失禁观察日记尿失禁观察日记失禁的时间因素失禁的时间因素 饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失禁间隔禁间隔失禁性状失禁性状 诱因、体位、尿流速、每次失禁量诱因、体位、尿流速、每次失禁量尿液性状尿液性状 颜色、透明度、沉渣、异味等颜色、透明度、沉渣、异味等伴随症状伴随症状 面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等24简易膀胱容量测量简易膀胱容量测量25尿流动力学检查尿流动力学检查尿流率尿流率压

11、力压力容量关系容量关系尿道内压力描记尿道内压力描记漏尿点压力测定漏尿点压力测定26泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查膀胱膀胱输尿管输尿管肾脏肾脏27腔内镜检查腔内镜检查下尿道下尿道膀胱三角膀胱三角尿道膀胱连接部尿道膀胱连接部双侧输尿管开口双侧输尿管开口28肌电图肌电图阴部神经阴部神经膀胱外括约肌膀胱外括约肌29内容内容膀胱控制基础膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定膀胱功能评定常用膀胱处理方法常用膀胱处理方法临床路径临床路径临床问题处理临床问题处理30（1）水出入量控制训练）水出入量控制训练定义定义 根据工作、生活目的定时定量饮水根据工作、生活目的定时定量饮水适应征适

12、应征 所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的膀胱膀胱禁忌症禁忌症 保留导尿及耻骨上造瘘者保留导尿及耻骨上造瘘者31（1）水出入量控制训练）水出入量控制训练训练方法训练方法 根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿 每次饮水量每次饮水量400450 ml，争取其后排尿量达到，争取其后排尿量达到400 ml 每日总尿量每日总尿量18002000 ml，从而控制排尿次数，从而控制排尿次数在在4-5次次/日日 水的渗透压、体位、气温等因素的控制水的渗透压、体位、气温等因素的控制 如膀胱有感觉可根据感觉调整如膀胱有感觉可根

13、据感觉调整32（1）水出入量控制训练）水出入量控制训练饮水饮水排尿日记排尿日记饮水饮水排尿排尿量量性质性质量量方法方法其他其他6：007：008：0033（2）盆底肌力训练）盆底肌力训练定义定义 肛门外括约肌肌力训练肛门外括约肌肌力训练适应征适应征 不完全性脊髓损伤，有肛门运动者不完全性脊髓损伤，有肛门运动者禁忌征禁忌征 完全性脊髓损伤患者完全性脊髓损伤患者34（2）盆底肌力训练）盆底肌力训练训练方法训练方法 提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持续续46 s，重复，重复10次为一组，每日次为一组，每日10组。组。肌电生物反馈肌电生物反馈 阴道重力球：

14、合理控制阴道重力球：合理控制Valsalva动作动作35（3）降低括约肌张力）降低括约肌张力适应征适应征 尿道外括约肌张力高者尿道外括约肌张力高者禁忌征禁忌征 尿道外括约肌张力低者尿道外括约肌张力低者训练方法训练方法 肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改善流出道阻力。善流出道阻力。有条件者可以行肛门电刺激治疗。有条件者可以行肛门电刺激治疗。36（4）反射性膀胱训练）反射性膀胱训练定义定义 利用正反馈排尿原理促进膀胱排空利用正反馈排尿原理促进膀胱排空适应征适应征 有反射性逼

15、尿肌收缩者有反射性逼尿肌收缩者禁忌征禁忌征 流出道梗阻者流出道梗阻者 已有严重输尿管扩张或肾积水者慎用已有严重输尿管扩张或肾积水者慎用37（4）反射性膀胱训练）反射性膀胱训练训练方法训练方法 诱发诱发“触发点触发点”，促进反射性排尿。，促进反射性排尿。常见常见“触发点触发点”：叩击：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次次/min，扣击次数，扣击次数100500

16、次。次。一旦有自主神经过反射情况立即停止叩击。一旦有自主神经过反射情况立即停止叩击。38（5）代偿性排尿训练）代偿性排尿训练适应征适应征 残余尿残余尿100ml者者 此方法必须在已经有尿液流出后才可以使用！此方法必须在已经有尿液流出后才可以使用！禁忌征禁忌征 流出道梗阻者流出道梗阻者 有膀胱结石或急性膀胱炎者有膀胱结石或急性膀胱炎者39（5）代偿性排尿训练）代偿性排尿训练训练方法训练方法 Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴和骨

17、盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。40（5）代偿性排尿训练）代偿性排尿训练训练方法训练方法 Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。液返流到肾脏。41

18、（6）间歇清洁导尿技术）间歇清洁导尿技术定义定义 由患者本人进行的不留置导尿管的导尿方法，由患者本人进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。生活独立性。原理原理 膀胱与外界相通，尿液并不无菌。通过清洁导膀胱与外界相通，尿液并不无菌。通过清洁导尿方式排出尿液，限制尿液内细菌滋生到引发尿方式排出尿液，限制尿液内细菌滋生到引发临床症状的程度。临床症状的程度。42（6）间歇清洁导尿技术）间歇清洁导尿技术适应征适应征 经过各种方法排尿后残余尿量仍经过各种方法排尿后残余尿量仍100ml 膀胱容量膀胱容量300400ml禁忌征

19、禁忌征 流出道梗阻操作困难者流出道梗阻操作困难者 尿道内假道形成尿道内假道形成 手功能丧失或认知功能障碍者手功能丧失或认知功能障碍者 膀胱急性感染等原因需要大量喝水或输液者膀胱急性感染等原因需要大量喝水或输液者43（6）间歇清洁导尿技术）间歇清洁导尿技术操作方法操作方法44（6）间歇清洁导尿技术）间歇清洁导尿技术操作方法操作方法 关于导尿管、润滑剂、消毒物品关于导尿管、润滑剂、消毒物品 清洁：手、外阴清洁：手、外阴 插入导尿管：男、女插入导尿管：男、女 排尿：排空技术排尿：排空技术 每日最多不超过每日最多不超过6次次45（7）保留导尿）保留导尿适应征适应征 脊髓损伤早期脊髓损伤早期 急性膀胱感

20、染急性膀胱感染 下尿道损伤下尿道损伤禁忌征禁忌征？46（7）保留导尿）保留导尿操作方法操作方法 尿管选择：小口径、三腔尿管选择：小口径、三腔 固定方法：必须外固定！固定方法：必须外固定！留置时间：根据临床需要，尽可能短留置时间：根据临床需要，尽可能短 饮水：每天进水量超过饮水：每天进水量超过3000ml 关于夹管：关于夹管：禁止夹管！禁止夹管！47（8）膀胱造瘘术）膀胱造瘘术适应征适应征 手功能丧失者手功能丧失者 痉挛性小膀胱痉挛性小膀胱 膀胱高度不稳定者膀胱高度不稳定者 下尿道梗阻者下尿道梗阻者禁忌征禁忌征？48（8）膀胱造瘘术）膀胱造瘘术操作方法操作方法 尿管选择：蕈状导尿管尿管选择：蕈状

21、导尿管 固定方法：必须外固定固定方法：必须外固定 饮水：每天进水量超过饮水：每天进水量超过3000ml 关于夹管：关于夹管：禁止夹管！禁止夹管！造口护理造口护理49（9）其他）其他膀胱扩大术膀胱扩大术回肠代膀胱术回肠代膀胱术膀胱电刺激术膀胱电刺激术括约肌切开术括约肌切开术膀胱颈悬吊术膀胱颈悬吊术逼尿肌肉毒毒素注射？逼尿肌肉毒毒素注射？50内容内容膀胱控制基础膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定膀胱功能评定常用膀胱处理方法常用膀胱处理方法临床路径临床路径临床问题处理临床问题处理51膀胱处理的目标膀胱处理的目标远期目标远期目标 不因肾功能影响生命不因肾功能影响生命 不影

22、响社会交往能力不影响社会交往能力近期目标近期目标 不发生感染、结石不发生感染、结石 尽量控制尿失禁或至少做到尿失禁不影响生活尽量控制尿失禁或至少做到尿失禁不影响生活52评定膀胱状况评定膀胱状况膀胱感觉膀胱感觉 充盈感、尿意、排尿感充盈感、尿意、排尿感低张力型膀胱低张力型膀胱高张力型膀胱高张力型膀胱 容量基本正常容量基本正常 小容量型膀胱小容量型膀胱出口松弛型膀胱出口松弛型膀胱53低张力型膀胱低张力型膀胱饮水计划饮水计划代偿性排尿代偿性排尿间歇清洁导尿间歇清洁导尿增加下尿道阻力的药物或手术增加下尿道阻力的药物或手术54高张力高张力容量正常容量正常胆碱能受体阻滞剂胆碱能受体阻滞剂饮水计划饮水计划反

23、射性膀胱反射性膀胱间歇清洁导尿间歇清洁导尿保留导尿保留导尿膀胱造瘘术膀胱造瘘术55高张力高张力小容量小容量胆碱能受体阻滞剂胆碱能受体阻滞剂间歇清洁导尿？间歇清洁导尿？保留导尿保留导尿膀胱造瘘术膀胱造瘘术膀胱扩大术、回肠代膀胱、膀胱扩大术、回肠代膀胱、etc56出口松弛出口松弛1肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂保留导尿保留导尿膀胱造瘘膀胱造瘘外用集尿器外用集尿器手术治疗手术治疗57内容内容膀胱控制基础膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定膀胱功能评定常用膀胱处理方法常用膀胱处理方法临床路径临床路径临床问题处理临床问题处理58临床特殊情况临床特殊情况上尿路感染上尿

24、路感染膀胱感染膀胱感染脊髓损伤早期脊髓损伤早期四肢瘫四肢瘫女性女性植物神经过反射植物神经过反射59上尿路感染上尿路感染抗生素使用抗生素使用大量进水（饮水、静脉）大量进水（饮水、静脉）保留导尿保留导尿60膀胱感染膀胱感染膀胱冲洗膀胱冲洗 50ml10次次 根据膀胱容量适当调整根据膀胱容量适当调整 膀胱冲洗器膀胱冲洗器 关于膀胱冲洗后发热关于膀胱冲洗后发热必要时保留导尿、大量进水必要时保留导尿、大量进水61脊髓损伤早期脊髓损伤早期保留导尿保留导尿开放尿管开放尿管适时行间歇清洁导尿适时行间歇清洁导尿62四肢瘫四肢瘫反射性膀胱反射性膀胱+外用集尿器外用集尿器耻骨上造瘘耻骨上造瘘保留导尿保留导尿每日进水超过每日进水超过3000ml不夹导尿管不夹导尿管63女性女性外用集尿器困难外用集尿器困难一旦丧失手功能，建议造瘘一旦丧失手功能，建议造瘘64植物神经过反射植物神经过反射一旦发生一旦发生停止使用停止使用反射性膀胱反射性膀胱一旦发生立即行一旦发生立即行导尿处理导尿处理使用使用抗胆碱药抗胆碱药降低膀胱张力降低膀胱张力65总结总结充分认识膀胱处理的重要性充分认识膀胱处理的重要性任何膀胱处理都是动态过程任何膀胱处理都是动态过程膀胱处理必须充分个性化膀胱处理必须充分个性化膀胱处理是典型的团队合作膀胱处理是典型的团队合作重返社会是膀胱处理的终极目标重返社会是膀胱处理的终极目标6667