脓毒症护理教学查房课件.ppt

1、20192019年重症护理学组年重症护理学组 脓毒症诊治及护理脓毒症诊治及护理 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科12023-1-19222023-1-193脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。32023-1-194SOFA2分SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%452023-1-196以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后6感染感染SIRSSIRS全身炎症反应全身炎症反应SEPSISSEPSIS脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症脓毒性休克脓毒性休克Septic shock

2、Septic shockMODSMODS多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征脓毒症的发展进程72023-1-198脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率三个变量符合这一标准，临床病死率超过40%。82023-1-19992018年脓毒症指南Sepsis-3.0n初始复苏n碳酸氢钠n血制品n缩血管药物n正性肌力药物n受体阻滞剂n感染n抗生素应用n血管活性药物应用n镇静与肌松n免疫调理v 深静脉血栓预防深静脉血栓预防v 营养支持治疗营养支持治疗v 血糖管理血糖管理v 肾脏替代治疗肾脏替代治疗CRRTCRRTv 糖皮质激素糖皮质激素v 机械通气机械通气v 镇静与镇痛镇静与镇痛

3、v 应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防10脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。1、推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注（强推荐）。推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。（BPS）已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。液体治疗11血管活性药物应用1、对需要血管

4、活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益。2、推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐）建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量0.03U/min）（弱推荐）或者是肾上腺素（弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。12抗生素治疗 推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B）尽快完成血培

5、养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量 PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。13机械通气n1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐）n2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐）当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml

6、/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分）推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30-45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP(强推荐)14镇静与镇痛 推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静,并滴定至特定的目标镇静状态(BPS)15病例简介病例简介n患者赵康，男，患者赵康，男，5656岁，因岁，因“畏寒、发热、咳嗽、咳痰畏寒、发热、咳嗽、咳痰8 8天，天，呼吸困难呼吸困难2 2小时小时”于于20192019年年1 1月月1616日入日入ICUICU。n既往有慢性支气管炎、因直肠癌于我院行既往有慢性支气管炎、因

7、直肠癌于我院行“直肠癌根治术直肠癌根治术+回肠造瘘术回肠造瘘术”。n入院后急查血气分析提示入院后急查血气分析提示PH7.23PH7.23，PO2 PO2 71mmHg,PCO2 68.4mmHg,sO2 71mmHg,PCO2 68.4mmHg,sO2 89.8%89.8%，乳酸，乳酸0.7mmol/l0.7mmol/l，吸氧浓度吸氧浓度29%29%（氧合指数氧合指数244244）；查）；查CTCT示：示：1 1、直肠直肠CaCa术后；右下腹部造瘘术后；术后；右下腹部造瘘术后；2 2、前下腹壁血肿；、前下腹壁血肿；3 3、小肠梗阻；、小肠梗阻；4 4、双肾囊肿；双肾囊肿；5 5、腹腔积液；、腹

8、腔积液；6 6、慢性支气管炎，肺气肿；、慢性支气管炎，肺气肿；7 7、双肺异常密、双肺异常密度影，考虑：度影，考虑：感染性感染性病变；病变；8 8、纵膈多发肿大淋巴结；、纵膈多发肿大淋巴结；9 9、双侧胸膜增、双侧胸膜增厚；血沉厚；血沉90mm/H90mm/H；凝血全套：纤维蛋白原；凝血全套：纤维蛋白原(FIB)8.81g/L(FIB)8.81g/L、血浆、血浆D-D-二聚二聚体体1.70ug/ml1.70ug/ml；降钙素原（降钙素原（PCTPCT）0.793ng/ml0.793ng/ml；生化全套：白细胞数；生化全套：白细胞数12.312.3*109/L109/L、尿素氮、尿素氮6.92m

9、mol/L6.92mmol/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶59.2U/L59.2U/L、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶153.8U/L153.8U/L、谷氨酰转肽酶、谷氨酰转肽酶172.3U/L172.3U/L、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶574.8U/L574.8U/L、磷酸肌酸、磷酸肌酸同工酶同工酶33.7U/L33.7U/L；C C反应蛋白反应蛋白212.40mg/L212.40mg/L；BNPBNP正常。正常。呼吸：呼吸：2323次次/分分，血压：血压：111/73mmHg111/73mmHg，端坐位，对答不切题（端坐位，对答不切题（4 4），刺疼能躲避（），刺疼能躲避（4 4），），呼唤睁眼（呼唤睁眼

10、（4 4），），GlasGlas评分评分1212分。分。16病例简介病例简介n治疗：入科后予以予治疗：入科后予以予吸氧吸氧、无创、无创呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸、伏立康、伏立康唑联合泰能唑联合泰能抗感染抗感染、辅以多索茶碱、辅以多索茶碱解痉平喘解痉平喘、氨溴索、氨溴索化痰化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸雾化化痰、补液、气管镜下布地奈德及乙酰半胱氨酸雾化化痰、补液、气管镜下肺泡肺泡灌洗灌洗、肺部微波理疗促进炎症吸收、机械辅助排痰、肺部微波理疗促进炎症吸收、机械辅助排痰促进痰促进痰液液排出等治疗。排出等治疗。n2019-1-172019-1-17痰培养回报：革兰氏阴性杆菌初步印象、革兰氏阳性球菌初痰

11、培养回报：革兰氏阴性杆菌初步印象、革兰氏阳性球菌初步印象，予以加用盐酸万古霉素抗感染。步印象，予以加用盐酸万古霉素抗感染。n2019-1-182019-1-18灌洗液灌洗液GMGM试验回报示：阳性，痰培养回报：肺炎克雷伯菌生试验回报示：阳性，痰培养回报：肺炎克雷伯菌生长：长：MDRMDR株阳性，烟曲霉生长；患者出现株阳性，烟曲霉生长；患者出现意识障碍意识障碍，复查血气分析示：，复查血气分析示：PH7.11PH7.11、二氧化碳分压、二氧化碳分压113.4113.4mmHgmmHg、氧分压、氧分压177mmHg177mmHg、氧饱和度、氧饱和度 98.8%98.8%、乳酸乳酸 0.7mmol/L

12、 0.7mmol/L、吸氧量、吸氧量 41%41%，予以行，予以行气管插管，呼吸机辅助通气气管插管，呼吸机辅助通气，人，人机对抗明显，给予镇静（芬太尼、右美托咪定）。复查机对抗明显，给予镇静（芬太尼、右美托咪定）。复查B B型钠尿肽测定型钠尿肽测定276.70pg/ml276.70pg/ml，心力衰竭加重，给予西地兰强心。，心力衰竭加重，给予西地兰强心。17病例简介病例简介n2019-1-192019-1-19复查肾功能：尿素氮复查肾功能：尿素氮23.29mmol/L23.29mmol/L、肌酐、肌酐179.50mol/L179.50mol/L，复，复查肌酐较前升高，患者既往无肾病病史，无腰痛

13、、尿频、尿急、尿痛查肌酐较前升高，患者既往无肾病病史，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等不适，考虑因感染及药物引起的肾功能损害，无血透适应症，继续等不适，考虑因感染及药物引起的肾功能损害，无血透适应症，继续肾功能监测。肾功能监测。n复查降钙素原（复查降钙素原（PCTPCT）6.270ng/ml6.270ng/ml，C C反应蛋白仍较高，仍有高热，予反应蛋白仍较高，仍有高热，予以改以改泰能联合利奈唑胺抗感染泰能联合利奈唑胺抗感染，19/119/1晚胃肠减压，引流出黑色胃液，晚胃肠减压，引流出黑色胃液，血压血压80/40mmHg80/40mmHg（MAP:53mmHg)MAP:53mmHg)，急查胃液隐血

14、试验：隐血试验阳性，急查胃液隐血试验：隐血试验阳性+，经请消化科会诊，考虑上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、经请消化科会诊，考虑上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、升血压升血压(去甲肾联合多巴胺）、去甲肾联合多巴胺）、加大补液量加大补液量等治疗。血压在升压药维持下波动等治疗。血压在升压药维持下波动在在90-104/52-65mmHg90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)MAP:65-78mmHg)。血气分析示：。血气分析示：PH 7.23PH 7.23、二氧、二氧化碳分压化碳分压 62.5mmHg 62.5mmHg、氧分压、氧分压 129mmHg 129mmHg、乳酸、乳

15、酸 0.8mmol/L 0.8mmol/L、吸氧量、吸氧量40%40%。UBP 10mmHgmmHg。n2019-1-222019-1-22科内讨论，气管镜下见气管粘膜充血水肿明显，管腔内见黄科内讨论，气管镜下见气管粘膜充血水肿明显，管腔内见黄色脓痰附着，不易吸出，建议行气管切开术，减轻气道阻力。遂予以色脓痰附着，不易吸出，建议行气管切开术，减轻气道阻力。遂予以行气管切开。行气管切开。18n2019-1-242019-1-24血压在血压在大剂量升压药大剂量升压药维持下波动在维持下波动在80-125/28-60mmHg80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHgMAP:45-81

16、mmHg），血气分析示：），血气分析示：PH 7.14PH 7.14、二氧化碳分压、二氧化碳分压 72.1mmHg 72.1mmHg、氧分压氧分压 76mmHg 76mmHg、氧饱和度、氧饱和度 89.4%89.4%、乳酸乳酸 2.5mmol/L 2.5mmol/L、吸氧量、吸氧量 45%45%（氧氧合指数合指数168168）；降钙素原（）；降钙素原（PCTPCT）15.810ng/ml15.810ng/ml；血常规：红细胞数；血常规：红细胞数2.482.48*1012/L1012/L、血红蛋白、血红蛋白76.0g/L76.0g/L、中性细胞数、中性细胞数18.8118.81*109/L109

17、/L、血小板、血小板46.046.0*109/L109/L；肾功能：尿素氮；肾功能：尿素氮20.35mmol/L20.35mmol/L、肌酐、肌酐432.70mol/L432.70mol/L；肝；肝功能：总蛋白功能：总蛋白44.1g/L44.1g/L、白蛋白、白蛋白24.1g/L24.1g/L；心肌酶：；心肌酶：乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶307.6U/L307.6U/L、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶204.5U/L204.5U/L；C C反应蛋白反应蛋白205.60mg/L205.60mg/L；凝血全套：；凝血全套：纤维蛋白原纤维蛋白原(FIB)5.68g/L(FIB)5.68g/L、血浆、血浆D-D

18、-二聚体二聚体3.09ug/ml3.09ug/ml。n出现脓毒性休克，并发多脏器功能衰竭（心、肺、肾、血液）、弥漫出现脓毒性休克，并发多脏器功能衰竭（心、肺、肾、血液）、弥漫性血管内凝血。继续抗感染、升压、呼吸机辅助呼吸、平喘、性血管内凝血。继续抗感染、升压、呼吸机辅助呼吸、平喘、n因上消化道出血，需加强营养，行鼻空场管置入术，给予能全力持续因上消化道出血，需加强营养，行鼻空场管置入术，给予能全力持续泵入。患者出现少尿，复查肾功能：尿素氮泵入。患者出现少尿，复查肾功能：尿素氮20.35mmol/L20.35mmol/L、肌酐、肌酐432.70mol/L432.70mol/L，UBP 16mmH

19、gmmHg。予以行连续性肾替代（。予以行连续性肾替代（CRRT)CRRT)治疗。治疗。19病例简介病例简介n2019-1-252019-1-25复查电解质：钾复查电解质：钾5.6mmol/L5.6mmol/L、磷、磷1.62mmol/L1.62mmol/L；肾功能：尿素氮；肾功能：尿素氮20.88mmol/L20.88mmol/L、肌酐、肌酐407.00mol/L407.00mol/L；肝功能：谷丙转氨酶；肝功能：谷丙转氨酶5.8U/L5.8U/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶44.1U/L44.1U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶；心肌酶：乳酸脱氢酶352.9U/L352.9U/L、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸

20、激酶446.9U/L446.9U/L；C C反应蛋白反应蛋白195.50mg/L195.50mg/L；降钙素原（；降钙素原（PCTPCT）13.840ng/ml13.840ng/ml；B B型钠尿肽测定型钠尿肽测定2526.50pg/ml2526.50pg/ml；高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白-I0.080ng/ml-I0.080ng/ml；血浆；血浆D-D-二聚体二聚体4.65ug/ml4.65ug/ml；血常规：红细胞数；血常规：红细胞数2.422.42*1012/L1012/L、血红蛋白、血红蛋白74.0g/L74.0g/L、白细胞数、白细胞数18.518.5*109/L109/L、血小板、血

21、小板24.024.0*109/L109/L。UBP20mmHgmmHg。n2019-1-252019-1-25患者家属考虑患者基础疾病，直肠癌术后，出现恶病质，患者家属考虑患者基础疾病，直肠癌术后，出现恶病质，血压在大血压在大剂量血管活性药物维持下仍不稳定，复查炎症指标仍较高，肌酐、剂量血管活性药物维持下仍不稳定，复查炎症指标仍较高，肌酐、BNPBNP较前明显升高，血小板明显减少，较前明显升高，血小板明显减少，多脏器功能衰竭合并多脏器功能衰竭合并DICDIC，病情危重，患，病情危重，患者家属决定放弃进一步治疗，要求出院，经请示陈艺坛主任医师后办理自动出者家属决定放弃进一步治疗，要求出院，经请示

22、陈艺坛主任医师后办理自动出院手续。院手续。n最后诊断：最后诊断：1 1、多脏器功能衰竭（心、肺、肾、凝血、内环境）；、多脏器功能衰竭（心、肺、肾、凝血、内环境）；2 2、重症肺炎；、重症肺炎；3 3、型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；4 4、肺部曲霉菌感染；、肺部曲霉菌感染；5 5、脓、脓毒症休克；毒症休克；6 6、弥漫性血管内凝血；、弥漫性血管内凝血；7 7、慢性阻塞性肺疾病急性、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；加重期；8 8、直肠癌术后；、直肠癌术后；9 9、肠梗阻；、肠梗阻；1010、恶病质；、恶病质；1111、上消、上消化道出血。化道出血。20 护理问题护理问题u本例患者的护理问题本例患者的护理问题

23、1 1、低效型呼吸形态、低效型呼吸形态2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3 3、心输出量不足（、心输出量不足（休克休克）4 4、潜在并发症、潜在并发症药物不良反应（药物不良反应（去甲肾上腺素、激素、多去甲肾上腺素、激素、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5 5、导管护理（、导管护理（气管插管、气切导管、股静脉置管、临时血透导管、气管插管、气切导管、股静脉置管、临时血透导管、导尿管、胃管、鼻肠管导尿管、胃管、鼻肠管）21严格遵医嘱严格遵医嘱正确应用抗生素正确应用抗生素、补液扩容补液扩容、血管活性药物应用血管活性药物应用、支支气管舒张剂气管舒张剂、大剂量激素冲

24、击大剂量激素冲击、氧疗氧疗、机械通气机械通气需要关注的护理要点需要关注的护理要点低效型呼吸形态：呼吸急促、低氧血症低效型呼吸形态：呼吸急促、低氧血症与肺实质炎症与肺实质炎症、心输出量减少有关、心输出量减少有关 护理问题一：护理问题一：22护理护理要点要点1、及时应用抗生素、注意药物配伍禁忌、及时应用抗生素、注意药物配伍禁忌 2、正确采集痰标本、血标本、正确采集痰标本、血标本3、给氧方式的正确选择、给氧方式的正确选择4、重视无创通气的正确应用，防止并发症、重视无创通气的正确应用，防止并发症5、做好有创通气监护、参数调节、俯卧位、做好有创通气监护、参数调节、俯卧位6、血气分析采集、登记及运送、血气

25、分析采集、登记及运送23有效咳嗽、咳痰有效咳嗽、咳痰 必要时吸痰必要时吸痰 肺泡灌洗、叩背肺泡灌洗、叩背 气道湿化、雾化吸入气道湿化、雾化吸入护理问题二护理问题二 清理呼吸道无效清理呼吸道无效24护理问题三护理问题三心输出量不足：心功能不全，活动无耐力（休克）心输出量不足：心功能不全，活动无耐力（休克）与各与各种毒素、炎症介质侵袭有关种毒素、炎症介质侵袭有关1、补液扩容、补液扩容 2、血管活性药物应用、血管活性药物应用1、密切观察、密切观察BP、CVP、Hr、尿量、意识、皮肤、尿量、意识、皮肤、SPO2，同时关注同时关注IAP监测（监测（ACS腹腔间隔综合征）腹腔间隔综合征）25CVP和和BP

26、监测的临床意义监测的临床意义CVPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低严重的心功能不全严重的心功能不全强心、利尿强心、利尿高高正常正常容量血管收缩，容量容量血管收缩，容量负荷过重负荷过重强心、利尿强心、利尿正常正常低低容量相对不足容量相对不足补液实验补液实验26护理问题三护理问题三心输出量不足：心功能不全，活动无耐力（休克）心输出量不足：心功能不全，活动无耐力（休克）与各与各种毒素、炎症介质侵袭有关种毒素、炎症介质侵袭有关1、补液扩容、补液扩容 2、血管活性药物应用、血管活性药物应用1、

27、密切观察、密切观察BP、CVP、Hr、尿量、意识、皮肤、尿量、意识、皮肤、SPO2，同时关注同时关注IAP监测（监测（ACS腹腔间隔综合征）（腹腔间隔综合征）（UBP）2、确保血管活性药物不间断，及时调整药量、确保血管活性药物不间断，及时调整药量27护理问题四：潜在并发症护理问题四：潜在并发症与药物不良反应有关与药物不良反应有关1、血管活性药物、血管活性药物生命征观察、用药连续性、正确减量生命征观察、用药连续性、正确减量2、抗生素、抗生素准确用药、标本留取、观察是否并发真菌感染准确用药、标本留取、观察是否并发真菌感染3、镇静药、镇静药正确调整剂量、警惕不良反应正确调整剂量、警惕不良反应281、

28、各导管固定：无张力、各导管固定：无张力3、导尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功能锻炼、水、导尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功能锻炼、水囊注水量、更换导尿管囊注水量、更换导尿管护理问题五：导管护理护理问题五：导管护理2、气管切开导管：以容纳、气管切开导管：以容纳1指为宜，适时调整指为宜，适时调整29导尿管标注301、各导管固定：无张力、各导管固定：无张力3、导尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功能锻炼、水、导尿管：妥善固定（勿跨越）、膀胱功能锻炼、水囊注水量、更换导尿管囊注水量、更换导尿管4、三管监测：每日评估，尽早拔管、三管监测：每日评估，尽早拔管护理问题五：导管护理护理问题五：导管护理2、气管切开导管：以容纳、气管切开导管：以容纳1指为宜，适时调整指为宜，适时调整31 Thanks!32