1、内科护理学内科护理学-呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理概 述1.胸腔内积气：肺组织及脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔造成积气和肺压缩。2.病因3.分类 根据有无原发病：原发、继发、特殊 根据胸膜口破裂情况：闭合、开放、张力肋骨断端或锐器刺破胸膜、肺、支气管气胸形成后，胸腔内积气压迫肺的裂口使之迅速封闭，不再继续漏气（1）闭合性气胸 概念 病生理 分度伤侧肺萎陷萎陷30%以下：小量50%以上：大量气胸概 述（2）开放性气胸 概念 病生理 伤侧肺萎陷健侧肺扩张受限纵隔摆动胸壁有开放性伤口空气随呼吸自由出入胸腔概 述吸气时胸廓扩大，胸内压变小，活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时，胸廓变小，胸内
2、压变大升高，压迫活瓣使之闭合。气体进入胸膜腔后不能排出 胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣，气体只能进入胸腔而不能排出，使胸腔内压力不断升高概 述(三）张力性气胸护理评估（一）健康史（二）身体状况 症状 体征胸部外伤手术气管移位、鼓音语音震颤及呼吸音减低或消失、胸廓膨隆，叩诊呈鼓音或过清音，心或肝浊音界消失。胸闷、胸痛和气促、咳嗽护理评估（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗原则和主要措施 影像学检查：胸部X线、CT血气分析保守治疗、排气治疗 胸膜粘连术、手术疗法常见护理诊断/问题 低效性呼吸型态 疼痛 焦虑 潜在并发症护理目标 呼吸能够平稳，频率、节律正常 自述疼痛能够减轻或
3、消失 情绪能够稳定，积极配合治疗和护理 能掌握胸腔闭式引流时的注意事项护理措施（一）一般护理（二）病情观察休息与活动、鼓励咳嗽、饮食指导、吸氧护理措施（三）胸腔闭式引流护理术前准备维持有效的引流预防感染拔管的护理胸腔闭式引流位置胸腔闭式引流位置 锁骨中线外侧第2肋间；腋前线第45肋间；局限性气胸或有胸膜粘连者，可通过X线定位穿刺；液气胸需排液排气者，多选择上胸部插管引流。1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以
4、利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水
5、柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱
6、布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，夹闭引流管12天后，病人X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状 护理措施（四）心理护理（五）健康指导疾病知识指导生活指导肺功能锻炼护理评价 呼吸平稳，频率、节律正常 疼痛减轻或消失 情绪稳定，积极配合治疗和护理 掌握了胸腔闭式引流时的注意事项
