血液透析长期并发症实用版课件.ppt

1、血液透析长期并发症v肺功能轻度受损肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降v体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸v形成原因v肺淤血高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭v肺间质水肿尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+K+ATP酶、Mg+ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症症状咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征双肺广泛的干、湿性罗音胸片以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影急诊透析，加强超滤，清除过多的水分充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症严格限制水分的摄入分类渗出性（较多见）尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性漏出性水钠潴留、心衰、低蛋白血症透析相关性HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形

2、成，PD 先天性膈肌缺损 1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大性腺功能睾丸间质细胞睾酮产生减少导致血清总的睾酮和游离的睾酮均降低；渗出性（较多见）尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性变异细胞癌多见，但也可见到鳞状细胞癌假性痛风脱氧焦磷酸钙(CPPD)，大、中关节，罕有严重病例难与ADPKD鉴别；恶变手术？围手术期发病率及死亡率抑制细胞对活化刺激物的反应胃炎*痔CTX 骨髓、膀胱 50100 HD后补充50%肺结核原因血压突然升高，

3、过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂多发于HD后数年数十年CsA 高血压、癫痫、肿瘤 6 无影响发生于任何原因引起的CRF患者中，需与其它CKD鉴别有并发症（背痛、持续血尿）切除甲状腺功能减退的诊断有赖于T3、T4和TSH水平的综合考虑由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。常见包括肺炎 肺结核 发生率为5.7次/1000治疗月 院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达57%院外肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌

4、、真菌、厌氧菌、军团菌等选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护 缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖vESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。vPPD试验结核菌素试验（也称为芒图试验）是一种诊断结核的工具,CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高v细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30%v病理活检v南方医院报道检测血清、浆膜腔液抗PPDIgG水平，具有早期诊断价值除临床表现外，具备下列表现1项以上连续两次以上检出病原菌病理学证实为结核不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效血清或浆膜液中抗

5、PPDIgG阳性尿毒症患者80的肾细胞癌由ACKD恶变引起突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳表现有肾绞痛，急性或复发性感染，少尿者可见尿道梗阻诊断与非尿毒症患者类似甲状腺功能减退的诊断有赖于T3、T4和TSH水平的综合考虑有些类似肝昏迷早期的症状尿毒症脑病 中枢神经系统感染镜下Ccr3cm，易转移，手术？ACKD肿瘤大小难测定；电解质异常和酸中毒引起的脑病CsA 高血压、癫痫、肿瘤 6 无影响一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRF病程有关短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient ischemic attack，TI

6、A)和脑梗塞透析患者其他形式的关节炎铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低1015mmHg。镇痛剂肾病透析患者40%最终会发生肾盂癌秋水仙碱 肌肉、N病变 1020 常用量的50%v尿素v高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向v动物实验高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢过程v氰酸盐v抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等v胍类v 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3二苯胍v抑制大部分酶的活力v通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸v胍中毒可产生消化系、神经系统等症状v多胺 丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺 改变cAMP信使活性 通过细胞质膜分离抑制再循环

7、受体 干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节 抑制蛋白激酶 干扰蛋白质合成 抑制细胞对活化刺激物的反应v氨 胃肠道产氨增加 胃酸化减低 胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎v低钠血症v水潴留v代谢性酸中毒v神经病变糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘v药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用v尿毒症使原有胃肠道疾病加重胃肠道疾病 胃肠道出血 食管炎 胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎 胃排空延迟 肝胆疾病 肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎 肠梗阻 胆石症 憩室病 肝炎 肠穿孔 肝硬化 血管畸形 腹水 淀粉样变 v发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎v病因毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食

8、管运动异常v表现食管下端括约肌松弛，胃内容反流v治疗避免铝制剂上消化道出血 憩室病*食管炎*结肠溃疡 食管静脉曲张破裂 自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病 胃炎*痔 十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病 消化性溃疡 血管畸形*下消化道疾病 淀粉样变 缺血性结肠炎 感染 肠梗阻*新生物尿毒症使原有胃肠道疾病加重抑制细胞对活化刺激物的反应罕有严重病例难与ADPKD鉴别；异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸300mg/d（56mg/kg/d）主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础机制毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%反复发作

9、可以安定持续静脉滴注高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向透析10年后近100发生ACKDCTX 骨髓、膀胱 50100 HD后补充50%性双折光短指状结晶体尽可能加强承重骨的锻炼肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大症状咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰水电解质和内分泌紊乱及铝中毒腹痛、发热、白细胞增高v一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情v积极补充血容量输血，生理盐水v止血措施1.药物治疗 去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入 H2受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制剂 洛赛克2.胃镜下止血3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.

10、2单位/ml/min4.雌激素v加强透析 无肝素透析，腹膜透析v常发生于未透析患者，尤DMv表现腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡v机制毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱v治疗促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析v原因v脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化v心输出量减少v药物如受体阻滞剂v超滤引起低血压v表现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克v治疗补充血容量，血管造影，手术v是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%v病因心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压v早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少v不影响

11、糖、蛋白质、铁的吸收v缺乏活性VD3，钙吸收下降v脂肪轻度吸收不良v 80%多囊肾病v炎症、脓肿、穿孔v腹痛、发热、白细胞增高v抗感染、手术v2微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积出血、腹泻、肠梗塞v粪石嵌塞解除便秘、手术v缺血性结肠炎与右侧结肠病变相关，常发生于CRF血透患者v肠穿孔肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔v病毒性肝炎v缺血、缺氧v药物毒性v代谢紊乱v反复输血v肝脏肿大v肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大v肝纤维化v肝炎病毒炎症、坏死v肝脏代谢紊乱 胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制 氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收异常 白蛋白合成下降 三

12、酰甘油和低密度脂蛋白下降v药物、毒物肝损害v药物中毒v肝铁质沉着v肝脏铝负荷增加v硅沉着性肝纤维化透析v病毒性肝炎v症状非特异vAST、ALT升高超过正常2倍v及时明确病因甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBV、CMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）v甲肝v粪口传播v诊断IgM型抗HAVv乙肝v工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口v透析患者透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口v丙肝v输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为12%36%v抗HCV急性感染后1.56月出现v无须隔离，须消毒预防，定期查肝功v丁肝v发生于HBV感染患者v隔离，全面预防v病因及发病机理v1.水钠潴留v2.腹膜

13、毛细血管通透性增加v3.含铁血黄素沉着v4.感染v5.其他低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭v临床表现腹胀，气急v治疗1.限制水盐摄入2.去铁胺与促红素联合治疗3.腹水浓缩回输4.腹腔穿刺放液5.抗感染治疗6.肾移植v可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症vB超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRF病程有关v胰腺炎v原因高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、Aza）、肠系膜缺血、病毒性肝炎v血淀粉酶升高超过正常3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶清除率v无症状血淀粉酶升高肾小球滤过减少，肾小管降解减少v多种多样 有些类似肝昏迷早期的症状 有

14、些类似精神分裂症的表现 老年病人有些症状象痴呆症的表现v特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度中枢神经并发症 脑梗塞 尿毒症脑病 中枢神经系统感染 电解质异常和酸中毒引起的脑病 癫痫 失衡综合征 周围神经疾病 铝中毒脑病 尿毒症多神经病 Wernickes脑病 单神经病 脑血管疾病 自主神经病 高血压脑病 骨骼肌病 Binswangers脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA)神经精神异常 暂时性脑缺血v尿毒症脑病 电解质异常和酸中毒引起的脑病v钠异常v代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷v钙、镁离子异常 失衡综合征 铝中毒脑病v又称脑型脚气病，VitB1缺乏所致的急性出血性脑灰质

15、炎v典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调v发病机理VitB1缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及:v第3、4对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹v脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍v小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调v周围神经损害引起多发性神经病变临床特点临床特点初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。障碍出现较晚，严重者昏迷、死

16、亡。诊断诊断较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进行诊断性治疗。以进行诊断性治疗。VitBVitB1 1-0.1,-0.1,肌肉注射，效果明显。肌肉注射，效果明显。2 2周周无效可排除。可以测定血无效可排除。可以测定血VitBVitB1 1确诊。确诊。预防预防常服常服VitBVitB1 1,特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神手术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补经炎时。严禁：不补VitB1VitB

17、1给以葡萄糖，使用糖皮质激素。给以葡萄糖，使用糖皮质激素。v脑血管疾病v高血压脑病透析患者血压突然升高或严重升高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病v发生机制可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致水肿和颅内压增高v表现v常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，v然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷vBinswanger（宾斯万格）脑病 v又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortid arteriosclerotic encep

18、halopathy SEA)v多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难v短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)和脑梗塞 短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过24小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致 动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死v颅内出血和硬膜外血肿v脑血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常见的死亡原因v原因血压突然升高，过

19、量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂v表现突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等v脑萎缩和痴呆 主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础 常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别v原因可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂v表现可以是小发作、大发作和持续状态，注意与低钙抽搐鉴别v治疗v发作时静脉注射安定1020mgv反复发作可以安定持续静脉滴注v病因和发病机理v主要原因尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、PTH等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发

20、生脱髓鞘病变v其他v维生素和微量元素缺乏v水电解质和内分泌紊乱及铝中毒v高2微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变v临床表现及诊断v 感觉障碍v手套、袜套型感觉障碍v深部发痒、刺激、蚁走感v不安腿综合征(Restless foot syndrome)v烧灼足综合征(Burning foot syndrome)v运动障碍型v上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝v腕垂及足垂症v迟缓性瘫痪v混合型具上述两种表现v亚临床型v防治 充分透析v一般认为CAPD、HF及HDF优于常规血透 肾移植v最有效v但对晚期病变效果较差 其他v补充维生素v锌疗法v主要表现 低血压 性功能紊乱 汗腺分泌失调

21、胃肠功能紊乱 心血管自主神经功能紊乱v诊断v不很准确，常用的有呼吸性心律不齐，Valsalva试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验及酪胺试验等v防治v加强透析v适当服用B族维生素v防止铝等重金属中毒v肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复v发生于任何原因引起的CRF患者中，需与其它CKD鉴别v刚进入透析的患者520v维持性血透和腹透发病率接近，10年后达80100，10年后发展速度下降v儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，发展快v移植后病程变化多样v移植肾长期功能良好发展减慢，囊肿萎缩v移植肾功能减退或衰竭进一步发展，甚至移植肾发生ACKDv多数囊肿发源于近端小管v机制不明v早期主要表现小管上

22、皮细胞增生v缺血，尿毒症毒素v缓慢进展性皮质丧失ACKD不受原发病和透析形式的影响v单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严重病例难与ADPKD鉴别；与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内v通常无症状，腹部影像学检查偶然发现v并发症 囊肿出血伴或不伴血尿，发展至囊肿破裂、肾周出血、腹膜后出血 囊肿或囊周钙化，结石少见 囊肿感染，脓肿形成，败血症 红细胞增多症，类似于PKD患者 恶变v尿毒症患者80的肾细胞癌由ACKD恶变引起v维持性透析或肾移植患者ACKD并发RCC 1vACKD患者发生RCC比一般人群高40倍v危险因素男性（男:女7:1），非裔，长期透析，严重ACKD伴肾体积显著增大

23、v50多灶，10双侧，主要为乳头瘤v通常无症状，15伴出血、发热、腰痛v超声v优点敏感检测ACKD和大的RCCv缺点难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的回声特点vCT、MRI 检测小的恶变v细针穿刺怀疑恶变v萎缩肾脏的RCC仍可能漏诊（最大8cm）v镜下Ccr3mg/dl，囊肿可见v透析10年后近100发生ACKDv恶变v肿瘤生长速度不一致vRCC转移（1530）、5年生存率（35）与一般人群相近v死亡广泛转移，RT死因2vRT对ACKD伴RCC自然病程的影响尚不清楚v时机出现并发症出血、感染、恶变v出血、感染保守治疗v恶变手术？围手术期发病率及死亡率v3cm，易转移，手术？ACKD肿瘤大小难测定

24、；部分ACKD未发现肿瘤时已发生转移v3月，有关节症状者69%(Brown and Gower)vHD10年，有关节症状者97%(Sethi)v2M沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼v症状单侧肩疼、膝、踝、腕关节夜间加重，HD后缓解v椎骨狭窄、N受压、骨囊肿及病理性骨折腕管综合征多发于HD后数年数十年正中N受压拇、食、中指的一段及手掌有烧灼感、僵硬、肌萎缩疼痛在夜间及HD时加重轻叩腕部(Tinel氏征)及压迫腕部(Phaleus氏征)症状加重v内脏受累v血管壁增厚、血栓形成，内脏增大无症状v心脏(80%)，胃肠(78%)，肺(59%)，肝(41%)，肾(33%)，脾(5%)心脏心衰、致死的常见

25、原因 胃肠出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻v局部活检，放射学有别于其它关节病v超声软组织肿胀、肌腱变厚囊 肿 髋、肩部10mm，腕部5mm 在滑膜受累的周围区域 股骨颈及承力骨直径30%/每年关 节 至少2个关节受累 每个关节两处受累关节腔 受累部位周围的关节腔须正常v血浆淀粉样扫描(SAP)v淀粉原纤维与淀粉样物质结合vI123淀粉样物质vI1232M扫描适于较大的淀粉样沉积，放射性强v锢111 2M扫描vGFR血2M v酸中毒实验证明酸中毒时产生和释放2M v肾移植为最有效的方法v激素停、撤药后易复发vCAPD优于HDv高通透性透析膜AN69或聚枫膜v症状治疗NSAIDs，外科手术腕管

26、切开减压、关节置换、囊肿刮除+填塞 包括骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、铝中毒及2M淀粉样变（治疗月有专题讲）血 钙、磷、AKP、PTH VitD、骨钙素和雄性激素尿 钙放射学 腰椎或胸椎v纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素v尽量减少免疫抑制剂用量v尽可能加强承重骨的锻炼v饮食钙(男性1000mg/d，绝经期妇女1500mg/d)vVitD(400800IU/d)v禁止吸烟和饮酒v避免用袢利尿剂(增加尿钙排出)v检测性激素v绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗v假性痛风脱氧焦磷酸钙(CPPD)，大、中关节，v 突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳v 性双折光短指状结晶体v X线见软骨钙化v 羟

27、磷灰石结晶性关节炎v常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节液行集红S染色v治疗关节制动、激素、秋水仙碱v 降磷、补钙、VitD、手术v 草酸钙结晶性关节炎v远端小关节，沉积血管平滑肌引起指端发麻及网状青斑v治疗秋水仙碱、NSAIDs、激素，透析疗效差v 禁用包括VitE、C等维生素v化脓性关节炎v关节坏死v 透析患者318%，以股骨最为常见 药 物 毒 性 肾脏排出(%)透析患者的剂量调整别嘌呤醇 剥脱性皮炎 5075 透析后追加50%减少剂量、延长给药秋水仙碱 肌肉、N病变 1020 常用量的50%羟氯喹 视网膜 1520 无影响MTX 肝纤维化、骨髓抑制 45100 避免使用青霉胺 肾脏 3060 避免使用Aza 骨髓抑制 210 HD、CAPD适当少量 HD后补充0.25mg/kgCTX 骨髓、膀胱 50100 HD后补充50%CsA 高血压、癫痫、肿瘤 6 无影响激素 柯氏征 强的松 2035 无影响 MP 5 无影响 氯考 5 无影响 地米 5 无影响