透析远期并发症实用版课件.ppt

1、透析远期并发症透析远期并发症的防治透析远期并发症的防治 山东省千佛山医院透析室山东省千佛山医院透析室 王丽王丽 CRF患病率在增加患病率在增加l糖尿病，高血压、肥胖患病率增加糖尿病，高血压、肥胖患病率增加CKDCKDl患者生存期延长，更多的患者生存期延长，更多的CKDCKD患者进入患者进入ESRDESRD。l治疗技术的提高、医保覆盖，更多的治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRDESRD存活存活下来。下来。Charles R.Nolan,Strategies for Improving Long-Term Survival in Patientswith ESRDJ Am Soc Nephro

2、l 16:S120S127,2005Unadjusted&adjusted mortality rates in the ESRD&general Medicare populations,age 65&older(per 1,000 patient years at risk)U.S.Renal Data System,USRDS 2011 Annual Data Report:Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,透析患者远期并发症透析患者远期并发症l心脑血管并发症心

3、脑血管并发症l肾性骨营养不良肾性骨营养不良l透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性l感染并发症感染并发症l消化系统异常消化系统异常l呼吸系统改变呼吸系统改变l神经精神问题神经精神问题（一）心血管疾病（一）心血管疾病 患者常见的心血管并发症有高患者常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并发症是心血管并发症是 最常见的死亡原最常见的死亡原因。因。病因病因1.1.血流动力学因素血流动力学因素 2.2.非血流动力学因素非血流动力学因素 3.3.非尿毒症因素非尿毒症因素 左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。治疗技术的提高、医保

4、覆盖，更多的ESRD存活下来。激素水平变化胃泌素升高十、神经精神异常大脑紊乱充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向活检示囊性病变中含2MG样物质。六、及时检测，个体化方案血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。肾移植仍是目前中止DRA发展的表现 容量负荷重，心衰CKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTH和维生素D等多种激素分泌异常。高转化型骨病(最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。（二）组织活检是金指标。应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况

5、评估的敏感性和准确性。高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。心血管疾病 慢性炎症诱发高血压高血压l钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制张反应异常，内毒素蓄积抑制NONO，损害内皮依，损害内皮依赖的血管扩张作用。赖的血管扩张作用。l多为多为“难治性高血压难治性高血压”。理想的血压在透析前。理想的血压在透析前应应140/90mmHg140/90mmHg，透析后应，透析后应130/80mmHg110g/L,不大于13

6、0g/L,个体化治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRD存活下来。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。激素水平变化胃泌素升高应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。Renal Data System,USRDS 2011 Annual Data Report:Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,蛋白质结合的化合物吲哚和酚类。调整饮食结构，养成良好的生活习惯；六、及时检测，个体化方案调整饮食结构

7、，养成良好的生活习惯；治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRD存活下来。应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。肾移植仍是目前中止DRA发展的HDF能够清除更多的MG。患者生存期延长，更多的CKD患者进入ESRD。Unadjusted&adjusted mortality rates in the ESRD&general Medicare populations,age 65&older(per 1,000 patient years at risk)U.肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力学变化主要分为三种类型力学变化主要分为三

8、种类型l高转化型骨病高转化型骨病(最常见最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。，低转化型骨病，混合型骨病。l骨活检可以指导临床骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。个体化治疗，减少并发症。lHFHDHFHD能显著降低能显著降低PTHPTH，可改善高转化型肾性骨病的预，可改善高转化型肾性骨病的预后。后。治疗原则治疗原则l维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；l甲旁亢已经出现，活性维生素甲旁亢已经出现，活性维生素D D 抑制抑制PTHPTH分泌。同时防止高钙高分泌。同时防止高钙高 磷的发生。磷的发生。三、营养不良三、营养不良lHDHD患者中约患者中约33%

9、33%有轻中度的营养不良，有轻中度的营养不良，68%68%有重有重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增大度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增大更突出，营养不良提示患者预后差。更突出，营养不良提示患者预后差。l尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，蛋白质热量摄入不足，透析中营养物质丢失，蛋白质热量摄入不足，透析中营养物质丢失，体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应等。等。营养状况评估营养状况评估lK/DOQIK/DOQI指出，每指出，每3 3个月对营养状况评估。个月对营养状况评估。l评估营养状况的方法评估

10、营养状况的方法 体重、体重指数（体重、体重指数（BMIBMI）、人体测量，各种生化指标，）、人体测量，各种生化指标，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，主观综合营养评估及双能主观综合营养评估及双能 线吸收测定法等。线吸收测定法等。应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。估的敏感性和准确性。干预措施干预措施(1)(1)营养评估和管理。营养评估和管理。(2)(2)关注患者蛋白质和能量摄入。关注患者蛋白质和能量摄入。(3)(3)增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。增

11、加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。(4)(4)生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)(5)必要时营养支持。必要时营养支持。(5)(5)补充旋肉碱。补充旋肉碱。(7)(7)应用重组人生长激素（应用重组人生长激素（rhGHrhGH）促进蛋白合成。）促进蛋白合成。(8)(8)应用应用EPOEPO使血红蛋白达标。使血红蛋白达标。四、透析相关淀粉样变四、透析相关淀粉样变 2MG 2MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害。损害

12、。临床表现临床表现l不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。肘、膝、腕关节疼痛。l急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1313处响指。处响指。l部分伴有关节、骨骼痛或骨折。部分伴有关节、骨骼痛或骨折。贫血的诊断 120g/L,130g/L活检示囊性病变中含2MG样物质。HDF能够清除更多的MG。调动患者精神的、情绪的、行为的积治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRD存活下来。十、神经精神异常大脑紊乱Unadj

13、usted&adjusted mortality rates in the ESRD&general Medicare populations,age 65&older(per 1,000 patient years at risk)U.胃炎返流，胃酸，胃泌素，尿素氮(8)应用EPO使血红蛋白达标。了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。HDF能够清除更多的MG。（二）组织活检是金指标。营养不良炎症反应症（MICS）区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。蛋白质结合的化合物吲哚和酚类。选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。脱水或透析不当，较少见。心血管疾病 2.透析相关

14、淀粉样变透析相关淀粉样变DRA l大多数病例发生于血液透析大多数病例发生于血液透析510510年之后，有报年之后，有报道血液透析超过道血液透析超过1515年者年者100%100%发生这种并发症。发生这种并发症。l主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。成不可逆的神经肌肉损伤。DRA的预防的预防l生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加增加MGMG的生成。的生成。HDFHDF能够清除更多的能够清除更多的MGMG。l使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减

15、少血液透析过程诱导液透析过程诱导MG MG 的生的生l 成和增加。成和增加。l肾移植仍是目前中止肾移植仍是目前中止DRADRA发展的发展的l 最有效的方法。最有效的方法。诊断诊断（二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾（二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾刚果红染色和抗刚果红染色和抗2MG2MG抗体染色阳性。活检示抗体染色阳性。活检示囊性病变中含囊性病变中含2MG2MG样物质。无法早期筛查。样物质。无法早期筛查。（三）（三）X X线检查。线检查。五、免疫紊乱五、免疫紊乱l严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。l结核发病是正常人的结核发病是正常人的616倍。肿

16、瘤发病是正常倍。肿瘤发病是正常人的人的1.37倍。倍。免疫异常的原因免疫异常的原因l尿毒症毒素尿毒症毒素 l高高PTHPTH、高磷、高磷l高尿酸血症高尿酸血症l营养不良炎症反应症（营养不良炎症反应症（MICSMICS）l微量元素异常微量元素异常 l水过多水过多l透析液，透析膜，血管通路感染透析液，透析膜，血管通路感染l腹膜透析腹膜透析免疫异常相关疾病免疫异常相关疾病l感染性疾病感染性疾病 1.1.普通感染普通感染2.2.结核感染结核感染 肺外，隐匿、缺乏特异性，诊断困肺外，隐匿、缺乏特异性，诊断困难，多发生在透析开始的难，多发生在透析开始的1212月内月内3.3.肿瘤肿瘤4.4.心血管疾病心血

17、管疾病 慢性炎症诱发慢性炎症诱发5.5.高致敏移植受者高致敏移植受者 反复输血血制品，多次妊娠，反复输血血制品，多次妊娠，免疫接种，再次移植，长期血液透析免疫接种，再次移植，长期血液透析免疫异常的治疗免疫异常的治疗lEPOl人重组细胞因子人重组细胞因子l营养调节营养调节l中医中药中医中药l免疫球蛋白等免疫球蛋白等六、感染并发症六、感染并发症l透析患者死亡原因透析患者死亡原因 1.心血管疾病心血管疾病 2.感染感染l易感因素易感因素 1.免疫功能低下免疫功能低下 2.营养不良营养不良 3.老年，合并糖老年，合并糖尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品4.血管通路

18、，体外循环、生物相容性差、复用、血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。腹透导管，腹透液，操作。感染感染l结核感染主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸结核感染主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。，透析后。利福平利福平0.45qd，吡嗪酰胺，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。，透后。乙胺丁醇乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前，透前46h。l病毒感染乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其病毒感染乙肝、丙肝、巨细胞

19、病毒、衣原体其他他血液透析与肝炎病毒感染血液透析与肝炎病毒感染lMHDMHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。患者是肝炎病毒感染的高危人群。l近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。lMHD MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，还和患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。输血等因素有关。肝炎感染途径及预后肝炎感染途径及预后l输血是血透患者输血是血透患者HCVHCV感染的危险因素。感染的危险因素。l血液透析是血液透析是HCVHCV感染的独立危险因素感染的独立危险因素lHCV

20、HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。肝炎感控措施肝炎感控措施l减少输血，提倡使用减少输血，提倡使用EPOEPO；加强对血液制品的筛选；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测；严格对献血员的各种检测；l严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)HCVAb(+)患者应检测患者应检测HCVRNAHCVRNA，对于，对于HBsAg(+)HBsAg(+)

21、者应检者应检测测HBVDNA HBVDNA 及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。苗接种。l一旦感染一旦感染HBV,HCVHBV,HCV，可用，可用干扰素、拉米夫定或贺普干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物。丁等药物。七、消化系统异常七、消化系统异常l口腔、食道口腔、食道l胃十二指肠胃十二指肠l运动功能紊乱运动功能紊乱l激素水平变化胃泌素升高激素水平变化胃泌素升高消化系统疾病消化系统疾病l食道病变食道病变l胃炎返流，胃酸，胃泌素，尿素氮胃炎返流，胃酸，胃泌素，尿素氮l消化性溃疡肾功能、血钙低有关消化性溃疡肾功能、血钙低有关l小肠大肠小肠大肠 缺血梗阻与淀粉样

22、变有关缺血梗阻与淀粉样变有关l消化道出血消化道出血 血小板、血管发育不良、抗凝、血小板、血管发育不良、抗凝、胃肠道炎症、肿瘤、高龄、血管钙化、便秘等胃肠道炎症、肿瘤、高龄、血管钙化、便秘等l胰腺胰腺炎发病率高。胰腺胰腺炎发病率高。八、呼吸系统改变八、呼吸系统改变l尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等l肺感染肺感染 G菌为主，败血症，预防性抗结核治菌为主，败血症，预防性抗结核治疗疗l肺梗塞肺梗塞 l空气栓塞空气栓塞 l肺纤维化肺纤维化血液透析对肺的影响血液透析对肺的影响l低氧血症低氧血症

23、1.1.透析膜生物相容性透析膜生物相容性 2.2.通气不足通气不足 3.3.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱l肺功能明显改善肺功能明显改善 1.1.通气恢复早于弥散。通气恢复早于弥散。2.2.生物相容性好的膜。生物相容性好的膜。九、血液系统异常九、血液系统异常l贫血、出血、易感染。贫血、出血、易感染。肾性贫血病因肾性贫血病因 EPO EPO绝对与相对不足绝对与相对不足 活动性失血活动性失血 营养不良营养不良 RBCRBC生长抑制因子生长抑制因子 尿毒症毒素尿毒症毒素 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 铝中毒铝中毒肾性贫血的诊断肾性贫血的诊断l贫血的诊断贫血的诊断 120g/L,130g/Ll肾性贫血的

24、诊断肾性贫血的诊断 GFR30ml/min，DN 患者患者GFR110g/L,Hb110g/L,不大于不大于130g/L,130g/L,个体化个体化lEPOEPO治疗，不良反应高血压等治疗，不良反应高血压等l铁剂评估与补充铁剂评估与补充lEPOEPO抵抗抵抗lEPOEPO相关性纯红再障（相关性纯红再障（PRCAPRCA）l 确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血浆置换，不推荐换用另一种血浆置换，不推荐换用另一种EPOEPO。出血凝血异常出血凝血异常l血小板功能低下血小板功能低下l充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向l贫血贫血l

25、易于血栓形成，纤溶活性降低易于血栓形成，纤溶活性降低十、神经精神异常大脑紊乱十、神经精神异常大脑紊乱l尿毒症脑病尿毒症脑病l失衡综合症失衡综合症l透析性痴呆与铝中毒有关。透析性痴呆与铝中毒有关。lWernickeWernickes s脑病脑病 vitB1vitB1缺乏致急性出血性脑灰缺乏致急性出血性脑灰质炎。质炎。l药物诱发的脑病药物诱发的脑病神经精神异常脑血管紊乱神经精神异常脑血管紊乱l高血压脑病高血压脑病lBinswanger脑病脑病l脑血管疾病脑血管疾病l中枢神经系统感染中枢神经系统感染神经精神异常神经肌肉病变神经精神异常神经肌肉病变l尿毒症多发性周围神经病尿毒症多发性周围神经病 对称性

26、以肢体远端对称性以肢体远端为主的感觉运动神经病。为主的感觉运动神经病。l单神经病变单神经病变l尿毒症性自主神经病尿毒症性自主神经病 体位性低血压体位性低血压l尿毒症肌病尿毒症肌病 缓慢进展的以肢体近端为主的非缓慢进展的以肢体近端为主的非特异性的对称性的肌肉无力和萎缩。特异性的对称性的肌肉无力和萎缩。神经精神异常精神心理学变化神经精神异常精神心理学变化l透析患者的心理障碍透析患者的心理障碍l反应性精神病反应性精神病十一、皮肤改变十一、皮肤改变l干燥干燥l瘙痒瘙痒l异位钙化异位钙化l迟发型皮肤改变迟发型皮肤改变皮肤瘙痒危险因素皮肤瘙痒危险因素l男性男性l高尿素氮高尿素氮l高高2 2微球蛋白微球蛋白

27、l高钙血症高钙血症l高磷血症高磷血症皮肤瘙痒治疗无肯定手段皮肤瘙痒治疗无肯定手段l局部涂抹局部涂抹l全身全身 中波紫外线治疗中波紫外线治疗 加巴喷丁，抗组胺药，口服活性炭，免疫调加巴喷丁，抗组胺药，口服活性炭，免疫调 节剂，节剂，EPOEPO，l降钙磷，甲旁亢手术，降钙磷，甲旁亢手术，HD+HP,HDFHD+HP,HDFl肾移植肾移植 对护理工作的需求对护理工作的需求一、做好患者的心理护理，保持良好的心一、做好患者的心理护理，保持良好的心理状态理状态l了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。正视自己有病，但并不可怕。保健知识。正视自己有病，但并

28、不可怕。l调动患者精神的、情绪的、行为的积调动患者精神的、情绪的、行为的积 极因素，对待疾病战胜疾病。极因素，对待疾病战胜疾病。做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡平衡l进食蛋白质的指导进食蛋白质的指导l饮食限水、盐的指导饮食限水、盐的指导l饮食限钾、磷的指导饮食限钾、磷的指导三、劳逸适度、保持良好的生活质量三、劳逸适度、保持良好的生活质量l活动、劳动的量及注意事项活动、劳动的量及注意事项l不提倡保持卧床休息不提倡保持卧床休息四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件件l肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒肾性骨病跌倒

29、增加，促进了致残致死，防跌倒l免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并发症的发生，增加死亡率。发症的发生，增加死亡率。l早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的护理。护理。五、合理用药五、合理用药l不该用的药不用。不该用的药不用。l该用的药及时应用该用的药及时应用。六、及时检测，个体化方案六、及时检测，个体化方案l体重血压心率心律体重血压心率心律l精神状态、食欲改变精神状态、食欲改变l血生化的检测血生化的检测七、良好的个人卫生状况七、良好的个人卫生状况l卫生状况卫生状况 胃肠道、呼吸道、血管通路等胃肠道、呼吸道、血管通路等l精神状态精神状态l泡脚习惯泡脚习惯八、透析方式的进展八、透析方式的进展l新增尿毒症毒素的认识新增尿毒症毒素的认识l清除方法的改进清除方法的改进l提高现有净化方式的效率提高现有净化方式的效率l提高净化的生理性提高净化的生理性l保存残肾功能，吸附疗法，药物应用保存残肾功能，吸附疗法，药物应用