缺血性心脏病发病机制的新观点课件.ppt

1、.1.2 1974年，年，Gould和和Lipseomb首次报道，当犬冠状动脉直首次报道，当犬冠状动脉直径狭窄径狭窄80时，血流量才会显著下降；而预先使用小动时，血流量才会显著下降；而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭窄窄50时血流量已显著下降。时血流量已显著下降。这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠脉直径狭窄概念：冠脉直径狭窄50为为血液动力学意义的狭窄血液动力学意义的狭窄，85为临界狭窄，后者又很快演绎为为临界狭窄，后者又很快演绎为缺血性狭窄

2、缺血性狭窄的概念的概念。.3 近近40年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制，而冠脉直径狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制，而冠脉直径狭窄50方可诊断为冠心病。方可诊断为冠心病。然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示痛症状和心肌缺

3、血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系之间并非直接对应关系，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。统观念提出了质疑。.4主主要要脏脏病病的的非非对对应应关关系系二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不能能改改善善IHD的的预预后后三、三、IHD发发病病机机制制的的新新观观点点.5主主要要脏脏病病的的非非对对应应关关系系二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不能能改改善善IHD的的预预后后三、三、IHD发发病病机机制制的的新新观观点点.6一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性脉脉疾疾病病(coronary artery di

4、sease，CAD)与与缺缺血血性性心心脏脏病病(ischemic heart disease，IHD)之之间间是是直直接接关关系，系，因因此此二二者者事事实实上上已已成成为为同同义义语。语。我我国国学学术术界界习习惯惯将将IHD翻翻译译为为“冠冠心心病病”，这这就就进进一一步步假假设设了了CAD与与IHD的的等等同同关关系。系。为为避避免免概概念念的的混混淆，淆，本本文文采采用用IHD的的直直译译缺缺血血性性心心脏脏病。病。.7一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性中，中，无无论论几几种种负负荷荷试试验验的的结结果果显显示示心心肌肌缺缺血血的的证证据据但但如如冠冠脉脉造造影影狭狭窄窄程程度

5、度50，则则这这些些试试验验均均被被视视为为“假假阳阳性性”；反反之，之，无无论论几几种种负负荷荷试试验验的的结结果果均均无无心心肌肌缺缺血血的的证证据据但但冠冠脉脉造造影影狭狭窄窄程程度度50，则则这这些些试试验验均均被被视视为为“假假阴阴性性”。.8一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性肌肌缺缺血血客客观观证证据据的的患患者，者，如如一一例例患患者者冠冠脉脉造造影影狭狭窄窄程程度度50而而另另一一例例患患者者狭狭窄窄程程度度50，则则前前者者被被视视为为IHD患患者者而而给给予予积积极极治治疗，疗，后后者者仅仅给给予予对对症症治治疗。疗。因因此，此，“50法法则则”已已成成为为指指导导I

6、HD预预防、防、诊诊断断和和治治疗疗的的金金标标准。准。一一个个来来自自实实验验动动物物的的数数据据对对于于临临床床实实践践产产生生如如此此巨巨大大的的影影响，响，这这在在医医学学史史上上都都是是罕罕见见的的!.9一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性HD之之间间并并无无对对应应关关系。系。对对死死于于车车祸、祸、他他杀、杀、自自杀杀的的青青年年人人的的尸尸检检研研究究表表明，明，60的的青青年年男男性性冠冠脉脉左左前前降降支支斑斑块块已已达达到到美美国国心心脏脏协协会会(AHA)动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变变分分级级2级级或或以以上，上，但但并并无无生生前前临临床床冠冠心心病病史。史。一

7、一项项病病理理学学研研究究发发现，现，有有50的的无无IHD的的对对照照人人群群存存在在临临界界冠冠脉脉狭狭窄。窄。故故冠冠脉脉狭狭窄窄并并不不一一定定导导致致心心肌肌缺缺血。血。.10一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性的的临临床床研研究究中，中，30.6的的患患者者冠冠脉脉造造影影正正常常或或接接近近正正常。常。1999年年发发表表的的GUSTO II b试试验验对对12142例例ACS患患者者进进行行了了冠冠脉脉造造影，影，发发现现6.8的的男男性性和和10.2的的女女性性ST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死(STEMI)、4.2的的男男性性和和9.1的的女女性性非非STEMI以以及

8、及13.9的的男男性性和和30.5的的女女性性不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者，者，冠冠脉脉造造影影未未见见明明显显狭狭窄窄。.11一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性ark等等对对比比了了血血管管内内超超声声(IVUS)测测量量的的冠冠脉脉最最小小管管腔腔面面积积和和血血流流储储备备分分数数(FFR)测测值，值，发发现现在在最最小小管管腔腔面面积积0.8，而而当当最最小小管管腔腔面面积积0.8，进进一一步步说说明明冠冠脉脉狭狭窄窄与与IHD之之间间呈呈非非对对应应关关系。系。.12一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性症症状状的的患患者者中，中，如如果果冠冠脉脉造造影影正正常常或或狭

9、狭窄窄程程度度50则则属属低低危危人人群，群，预预后后良良好。好。然然而，而，近近年年来来大大样样本本人人群群的的长长期期随随访访研研究究否否定定了了这这一一传传统统观观点。点。.13一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性影影的的11223例例稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者和和无无症症状状的的5705例例对对照照人人群群平平均均随随访访4.6年，年，发发现现冠冠脉脉造造影影显显示示正正常常或或狭狭窄窄程程度度50的的患患者者心心血血管管事事件件率率显显著著高高于于对对照照人人群。群。这这些些研研究究显显示，示，冠冠脉脉狭狭窄窄程程度度不不能能作作为为判判断断患患者者预预后后是是否否良良好好

10、的的指指标。标。.14一、一、冠冠脉脉狭狭窄窄与与缺缺血血性性IHD之之间间并并不不存存在在直直接接对对应应关关系，系，无无论论是是否否存存在在严严重重的的冠冠脉脉狭狭窄窄都都有有可可能能出出现现IHD。因因此，此，IHD的的诊诊断断和和治治疗疗不不应应单单纯纯建建立立在在严严重重冠冠脉脉狭狭窄窄的的基基础础之之上。上。.15主主要要脏脏病病的的非非对对应应关关系系二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不能能改改善善IHD的的预预后后三、三、IHD发发病病机机制制的的新新观观点点.16二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不设设是，是，解解除除严严重重的的冠冠脉脉狭狭窄窄应应改改善善IHD患患者者的的

11、长长期期预预后。后。然然而，而，一一系系列列临临床床试试验验表表明，明，在在药药物物治治疗疗的的基基础础上上进进行行冠冠脉脉血血运运重重建，建，虽虽能能改改善善症症状状，但但不不能能预预防防心心肌肌梗梗死死和和死死亡亡的的发发生，生，且且23年年后后心心肌肌缺缺血血症症状状会会复复发。发。.17二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不7例例慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者随随机机分分为为药药物物治治疗疗组组和和药药物物联联合合PCI治治疗疗组。组。结结果果显显示，示，复合终点事件(心肌梗死、死亡、卒中)、全因病死率以以及及因ACS的再住院率在在2组组间间差差异异无无统统计计学学意意义义；药

12、药物物联联合合PCI治治疗疗组组中中30的的患患者者1年年后后仍仍有有症症状，状，2组组间间的的心心绞绞痛痛发发生生率率无无明明显显差差异。异。.18二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不IHD患患者者随随机机分分为为2组：组：一一组组在在冠冠脉脉造造影影明明确确狭狭窄窄病病变变之之后后立立即即进进行行药药物物洗洗脱脱支支架架的的PCI治治疗，疗，另另一一组组在在冠冠脉脉造造影影明明确确狭狭窄窄病病变变之之后后再再测测量量该该病病变变的的冠冠脉脉FFR。如如FFR0.8，提提示示心心肌肌缺缺血，血，进进行行PCI，反反之之则则放放弃弃PCI。1年年随随访访发发现，现，冠冠脉脉造造影影和和FFR联

13、联合合指指导导下下的的PCI组组MACE事事件件(13.2)明明显显低低于于单单纯纯冠冠脉脉造造影影指指导导下下的的PCI组组(18.3，P=0.02)。相相反，反，1年年后后2组组的的心心绞绞痛痛发发生生率率差差异异无无统统计计学学意意义。义。这这些些结结果果表表明，明，并并非非所所有有的的冠冠脉脉狭狭窄窄病病变变都都产产生生心心肌肌缺缺血，血，而而针针对对心心肌肌缺缺血血比比针针对对狭狭窄窄病病变变的的治治疗疗更更能能改改善善患患者者预预后。后。.19二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不造造影影显显示示狭狭窄窄程程度度大大于于50且且SPECT负负荷荷试试验验结结果果阳阳性性的的稳稳定定性

14、性心心绞绞痛痛患患者者分分为为2组：组：一一组组进进行行药药物物治治疗疗，另另一一组组进进行行PCI治治疗疗。经经过过6年年随随访访发发现，现，2组组的的病病死死率率和和心心肌肌梗梗死死发发生生率率无无明明显显差差异。异。.20二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不项项对对比比稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者PCI与与最最佳佳药药物物疗疗效效的的临临床床试试验，验，患患者者总总例例数数达达7128例，例，是是迄迄今今样样本本量量最最大大的的汇汇总总研研究。究。结结果果表表明，明，2种种治治疗疗相相比，比，总总死死亡亡率、率、心心血血管管病病死死亡亡率、率、非非致致死死性性心心肌肌梗梗死死的的发发

15、病病率率和和血血运运重重建建率率无无明明显显差差异。异。总总之，之，在在稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者中，中，有有效效的的冠冠脉脉血血运运重重建建虽虽能能解解除除冠冠脉脉狭狭窄，窄，但但并并不不能能改改善善患患者者远远期期预预后。后。.21二、二、解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不建建在在急急性性STEMI患患者者中中的的积积极极作作用，用，但但该该治治疗疗不不能能改改善善慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者的的预预后后和和心心绞绞痛痛再再发发率，率，血血运运重重建建只只能能解解除除冠冠脉脉狭狭窄窄而而不不能能治治愈愈心心肌肌缺缺血。血。.22主主要要脏脏病病的的非非对对应应关关系系二、二、解

16、解除除冠冠脉脉狭狭窄窄不不能能改改善善IHD的的预预后后三、三、IHD发发病病机机制制的的新新观观点点.23三、三、IHD发发病病制制是是一一个个“多多元元制制”，而而冠冠脉脉狭狭窄窄只只是是机机制制之之一。一。导导致致IHD的的其其他他机机制制包包括括冠冠脉脉自自发发性性血血栓栓形形成成、痉痉挛挛、炎炎症症、微微血血管管功功能能异异常常、内内皮皮功功能能异异常常和和新新生生血血管管等。等。.24三、IHD发病例例非非心心脏脏病病原原因因死死亡亡患患者者的的尸尸检检研研究究发发现，现，冠冠脉脉斑斑块块表表面面存存在在自自发发形形成成的的血血栓，栓，与与斑斑块块类类型型和和狭狭窄窄程程度度无无关

17、。关。斑斑块块越越大、大、血血栓栓越越易易形形成成的的观观点点并并不不成成立。立。已已知知血血管管内内皮皮在在调调节节血血管管张张力力、血血小小板板激激活活、白白细细胞胞黏黏附附聚聚集集及及血血栓栓形形成成中中发发挥挥重重要要作作用，用，内内皮皮功功能能异异常常可可导导致致心心肌肌缺缺血。血。.25三、IHD发病过过程程中中起起到到重重要要作作用。用。巨巨噬噬细细胞胞和和T淋淋巴巴细细胞胞可可分分泌泌多多种种细细胞胞因因子、子、趋趋化化因因子、子、生生长长因因子子等，等，可可激激活活内内皮皮细细胞、胞、增增加加血血管管反反应应性，性，导导致致平平滑滑肌肌细细胞胞的的增增生，生，促促进进病病变变

18、进进展。展。在在尚尚未未罹罹患患IHD的的中中年年男男性，性，血血浆浆C反反应应蛋蛋白白的的升升高高是是IHD发发生生的的危危险险因因子。子。无无论论是是否否存存在在冠冠脉脉狭狭窄，窄，心心绞绞痛痛患患者者的的血血浆浆C反反应应蛋蛋白白水水平平升升高。高。.26三、IHD发病动动脉脉粥粥样样硬硬化化形形成成的的前前兆，兆，在在无无明明显显冠冠脉脉狭狭窄窄以以及及可可疑疑心心肌肌缺缺血血的的女女性性患患者者中，中，血血管管舒舒缩缩异异常常是是IHD的的独独立立预预测测因因子。子。尽尽管管女女性性的的冠冠脉脉斑斑块块负负荷荷显显著著低低于于男男性，性，但但女女性性IHD的的发发生生率率和和病病死死

19、率率与与男男性性相相似。似。微微血血管管功功能能异异常常已已被被认认为为是是女女性性慢慢性性心心绞绞痛痛的的主主要要机机制。制。.27三、三、IHD发发病病血血管管病病著著名名学学者者呼呼吁吁新新的的哥哥白白尼尼革革命。命。500年年前，前，哥哥白白尼尼挑挑战战罗罗马马天天主主教教的的“地地球球中中心心说说”，提提出出了了科科学学的的“太太阳阳中中心心说说”。.28三、IHD发病年年来来禁禁锢锢我我们们头头脑脑的的IHD单单元元发发病病机机制制的的“狭狭窄窄斑斑块块中中心心说说”，建建立立一一个个新新的的整整合合IHD多多元元发发病病机机制制的的“心心肌肌细细胞胞中中心心说说”，即即以以心心肌肌细细胞胞为为太太阳，阳，以以严严重重冠冠脉脉狭狭窄窄、炎炎症症、血血小小板板和和凝凝血血、血血管管痉痉挛挛、微微血血管管功功能能异异常常和和内内皮皮功功能能异异常常为为6大大行行星。星。根根据据这这一一新新观观点，点，今今后后IHD的的诊诊断断和和治治疗疗应应从从“狭狭窄窄斑斑块块”为为中中心心逐逐渐渐转转向向以以“心心肌肌缺缺血血”为为中中心。心。.29谢谢大家！谢谢大家！