美国缺血性卒中及TIA的二级预防指南(同名857)课件.ppt

1、l20142014/4 4/30/30 美国心脏协会美国心脏协会(AHA)/(AHA)/美国卒中美国卒中协会协会(ASA)(ASA)在在Stroke Stroke 杂志上发表了缺血性杂志上发表了缺血性卒中及卒中及TIATIA的二级预防指南的二级预防指南l美国每年新增的缺血性卒中患者超过美国每年新增的缺血性卒中患者超过6969万，万，每年有近每年有近2424万之多罹患短暂性缺血性发作万之多罹患短暂性缺血性发作（TIATIA）。平均来说，缺血性卒中或）。平均来说，缺血性卒中或TIATIA患者，患者，未来每年缺血性卒中复发风险为未来每年缺血性卒中复发风险为3-4%3-4%。鉴于。鉴于脑卒中的高复发率

2、，本指南旨在为临床医生脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIATIA患者卒中的复发率患者卒中的复发率l目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于点，归功于预防性治疗方法预防性治疗方法的发现。包括抗血的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每复

3、发率，本指南每2 2-3 3年更新一次年更新一次l具体来说，本指南为缺血性卒中或具体来说，本指南为缺血性卒中或TIATIA提供了预提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议l同同20112011版重要的修订。版重要的修订。20142014版本新增版本新增睡眠呼吸睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分，而糖尿病部分扩展到部分扩展到糖尿病前期糖尿病前期。新版本强调了。新版本强调了生活方生活方式以及肥胖式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险方式的修正可以降低血管

4、风险l新增新增营养营养部分内容，并对部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期进行大幅修改，从而和近期发布的发布的AHA/ACCPAHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了FabryFabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识这种疾病需要更专业的认识l新版指南认为临床新版指南认为临床无症状的脑卒中无症状的脑卒中是二次预是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴防的关键切入点

5、以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中其纳入本指南相关章节中目目 录录一一所有所有TIATIA或缺血性卒中患者危险因素控制或缺血性卒中患者危险因素控制二二大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗大动脉粥样硬化性卒中患者介

6、入治疗三三心源性栓塞的药物治疗心源性栓塞的药物治疗四四非心源性卒中非心源性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗五五其他特定情况卒中患者的建议其他特定情况卒中患者的建议六六脑出血后抗凝药物的使用脑出血后抗凝药物的使用七七指南的实施策略指南的实施策略一、一、所有所有TIATIA或缺血性卒中患或缺血性卒中患者危险因素控制者危险因素控制7高血压高血压 1.1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIATIA患者，若患者，若发病后数日收缩压发病后数日收缩压140mmHg140mmHg或舒或舒张压张压90mmHg90mmHg，应启动降压治疗（，应启动降压治疗（类，类，B B

7、级证据）级证据）；对于血压；对于血压140/90mmHg140/90mmHg的患者，的患者，其降压获益并不明确（其降压获益并不明确（bb类，类，C C级证据）。级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明）（修订的建议：启动降压治疗的参数说明）2.2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和卒中和TIATIA患者，为预防卒中复发和其他血患者，为预防卒中复发和其他血管事件，管事件，应在数日后恢复降压治疗应在数日后恢复降压治疗（类，类，A A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明）的参数说明）高血压高血压 3.3.

8、卒中或卒中或TIATIA患者的降压目标值尚不明确，应患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控血压控制在制在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（aa类，类，B B级证据）。级证据）。近近期发生期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg130mmHg以下可能是合理的（以下可能是合理的（bb类，类，B B级证据级证据）。（修订的建议：修正指导目标值）。（修订的建议：修正指导目标值）4.4.一些一些生活方式改变生活方式改变可降低血压，也是全方面可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分

9、（降压治疗的合理组成部分（aa类，类，C C级证据）级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。及限制酒精摄入。高血压高血压 5.5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合用是有用的合用是有用的（类，类，A A级证据）。级证据）。6.6.特定药物和目标值的选择应当

10、特定药物和目标值的选择应当个体化个体化。根。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（糖尿病）（aa类，类，B B级证据）。级证据）。血脂异常血脂异常 1.1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIATIA患者患者中，若中，若LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL、有或无其他临床、有或无其他临床ASCVDASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗证据，推荐接受高强

11、度他汀治疗，以减，以减少卒中和心血管事件（少卒中和心血管事件（类，类，B B级证据级证据）。（）。（新推荐：与新推荐：与20132013年年ACC/AHAACC/AHA胆固醇指南一致）胆固醇指南一致）2.2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIATIA患者患者中，中，若若LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL、无其他临床、无其他临床ASCVDASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中，以减少卒中和心血管事件（和心血管事件（类，类，C C级证据级证据）。（新推荐）。（新推荐：与：与2013ACC/AHA2013ACC/

12、AHA胆固醇指南一致，但胆固醇指南一致，但LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL时证据水平级别较低）时证据水平级别较低）血脂异常血脂异常 3.3.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA伴有其他伴有其他ASCVDASCVD患者，需根患者，需根据据20132013年年ACC/AHAACC/AHA血脂指南，采用其他方式干血脂指南，采用其他方式干预，包括预，包括生活方式改变、饮食和用药建议生活方式改变、饮食和用药建议（类，类，A A 级 证 据）。（修 订 的 建 议，与级 证 据）。（修 订 的 建 议，与2013ACC/AHA2013ACC/AHA胆固醇指南一致胆固醇指南一致）糖代谢紊

13、乱糖代谢紊乱 1.TIA 1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）或口）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在，在临床事件发生后立即检测临床事件发生后立即检测HbA1cHbA1c可能比其可能比其他筛选测试更准确（他筛选测试更准确（aa类，类，C C级证据）。（新级证据）。（

14、新推荐）推荐）2.2.卒中或卒中或TIATIA患者，如有糖尿病，推荐用患者，如有糖尿病，推荐用现有现有的指南的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（进行血糖控制和心血管风险因素管理（类，类，B B级证据）。级证据）。肥胖肥胖 1.1.所有所有TIATIA或卒中患者均应使用或卒中患者均应使用BMIBMI进行进行肥胖的肥胖的筛查筛查（类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）2.2.尽管尽管减重对心血管危险因素减重对心血管危险因素有确切的获益，有确切的获益，然而，减重对近期发生然而，减重对近期发生TIATIA或缺血性卒中的肥或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（胖患者的益处并不明确（b

15、b类，类，C C级证据）。级证据）。（新推荐）（新推荐）代谢综合征代谢综合征 1.1.目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实（实（bb类，类，C C级证据）。级证据）。2.2.如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和改变生活方式（饮食、锻炼和减重），减重），以减少血管疾病风险（以减少血管疾病风险（类，类，C C级证级证据）。据）。3.3.代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素疗综合征的各个

16、成分，它们也是卒中危险因素，特别是，特别是脂代谢紊乱和高血压脂代谢紊乱和高血压（类，类，A A级）级）缺乏体力活动缺乏体力活动 1 1缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，如能参加体力活动患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周，可以考虑至少每周1-31-3次、每次次、每次40min40min的的中中-强强度有氧运动度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如的程度（例如快走、蹬健身脚踏车快走、蹬健身脚踏车），后者如），后者如慢跑慢跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级）2 2对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一对有能

17、力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级）3 3对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（导，至少在运动计划开始时要接受指导（bb类类，C C级证据）。级证据）。营养营养 1.1.对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA史的患者通过史的患者通过营养评估营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（，判断营养过剩或营养不良是合理的（aa类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（

18、新推荐）2.2.对于有缺血性卒中或对于有缺血性卒中或TIATIA史的营养不良患者应史的营养不良患者应进行进行营养咨询营养咨询（类，类，B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）3.3.不推荐常规补充某种不推荐常规补充某种维生素维生素或复合维生素（或复合维生素（类，类，A A级证据，新推荐）、级证据，新推荐）、鱼类、豆类、橄榄鱼类、豆类、橄榄油和坚果油和坚果，并限制，并限制糖类和红肉糖类和红肉的摄入（的摄入（aa类，类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）营养营养 4.4.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议减少钠盐摄史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于入，每天低于2.4g2.4

19、g，进一步降低至，进一步降低至1.5g/1.5g/天天也是也是合理的，且与血压降至更低相关（合理的，且与血压降至更低相关（aa类，类，C C级级证据，新推荐）证据，新推荐）5.5.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议史的患者，建议地中海饮食地中海饮食，强调：强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入和红肉的摄入（aa类，类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 1.1.由于缺血性卒中或由于缺血性卒中或TIATIA患者发生睡眠呼吸暂患者发

20、生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIATIA人群应人群应进行睡眠呼吸暂停进行睡眠呼吸暂停的检测（的检测（bb类，类，B B级级证据，新推荐）证据，新推荐）2.2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或善预后，因此，缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼合并睡眠呼吸暂停的患者应接受吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗持续气道正压通气治疗（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）戒烟戒烟 1.1.

21、卒中或卒中或TIATIA患者，如有吸烟史，医疗保健提患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其供者应当强烈建议其戒烟戒烟（类，类，C C级证据）级证据）2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者避免患者避免环境性（被动）环境性（被动）吸烟吸烟是合理的（是合理的（aa类，类，B B级证据）。级证据）。3.3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（吸烟者戒烟（类，类，A A级证据）。级证据）。饮酒饮酒 1.1.缺血性卒中、缺血性卒中、TIATIA或出血性卒中患者，如为重或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入

22、停止或减少酒精摄入（类，类，C C级证据）。级证据）。2.2.轻到中度的轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过酒精摄入（男性每天不超过2 2杯，杯，非妊娠女性每天不超过非妊娠女性每天不超过1 1杯）可能是合理的杯）可能是合理的；不；不应劝说不饮酒者开始饮酒（应劝说不饮酒者开始饮酒（bb类，类，B B级证据）级证据）二、大动脉粥样硬化性卒中二、大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗患者介入治疗22颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 1.1.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中个月内发生缺血性卒中合并同侧合并同侧严重（严重（70-9970-99）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄的患者，的患者，

23、如果预计围手术期患病率和病死率风险如果预计围手术期患病率和病死率风险6 6，推荐进行推荐进行颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）（类，类，A A级证据）级证据）2.2.对于近期发生对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性卒中个月内发生缺血性卒中合并同侧合并同侧中度（中度（50-6950-69）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄的患者，的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险如果预计围手术期患病率和病死率风险6 6，推荐进行推荐进行CEACEA，取决于患者人口学特征，例如年，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（龄、性别以及并存疾病（类，类，B B级证据）级证据）颅外颈

24、动脉疾病颅外颈动脉疾病 3.3.当当狭窄程度狭窄程度5050时，无颈动脉再通指征（时，无颈动脉再通指征（无论无论CEACEA或颈动脉支架成形术或颈动脉支架成形术(CAS)(CAS)（类，类，A A级级证据证据)4.4.当当TIATIA或卒中患者有行或卒中患者有行CEACEA指征时，如果无早指征时，如果无早期再通禁忌证，在期再通禁忌证，在两周内进行手术两周内进行手术是合理的，是合理的，而非延迟手术（而非延迟手术（aa类，类，B B级证据）。级证据）。5.5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程颈内

25、动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查度经非侵袭性影像检查70%70%或导管成像检查为或导管成像检查为50%50%，且预计围操作期卒中或死亡率，且预计围操作期卒中或死亡率6%6%时，时，CASCAS可作为可作为CEACEA的替代方案的替代方案（IIaIIa类，类，B B级证据）级证据）。（修订的建议：推荐类别由。（修订的建议：推荐类别由I I类改为类改为IIaIIa类）类）颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 6.6.在对在对CASCAS和和CEACEA进行治疗选择时，考虑患者年进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于龄是合理的。对于高龄患者（如高龄患者（如7070岁或以上）岁或以上），与与CASCA

26、S相比，相比，CEACEA与较好的预后相关与较好的预后相关，尤其当，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较较年轻患者年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CASCAS与与CEACEA相当相当（IIaIIa;类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）7.7.对于症状性严重狭窄（对于症状性严重狭窄（7070）患者，当）患者，当狭狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况险或存

27、在其他特殊情况，如，如CEACEA后再狭窄，可以后再狭窄，可以考虑行考虑行CASCAS（aa类，类，B B级证据，修订的建议）级证据，修订的建议）颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 8.8.对于有症状的患者，在以上情况下施行对于有症状的患者，在以上情况下施行CASCAS和和CEACEA时，操作者应时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率控制围操作期卒中和死亡率6%6%，这与对比，这与对比CEACEA和药物治疗的研究中和最近的和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（观察性研究中观察到的相似（I I类，类，B B级证据）级证据）。（修订的建议：推荐类别由。（修订的建议：推荐类别由IIaIIa类改

28、为类改为I I类）类）9.9.长期常规采用长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像动脉循环成像的随访并不推荐（的随访并不推荐（IIIIII类，类，B B级证级证据）。（新推荐）据）。（新推荐）10.10.对于对于症状性颅外颈动脉闭塞症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常患者，不推荐常规进行规进行EC/ICEC/IC旁路手术（旁路手术（类，类，A A级证据）。级证据）。颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病 11.11.对于同侧颈动脉对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞远端狭窄或闭塞（手术达不（手术达不到）或到）或midcervicalmidcervical颈动脉闭塞的患者，在接受

29、颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，时，EC/ICEC/IC旁路手术旁路手术的益处值得考虑（的益处值得考虑（bb类，类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）12.12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIATIA或卒中患或卒中患者（者（类，类，B B级证据）。级证据）。颅外椎基底动脉病变颅外椎基底动脉病变 1.1.常规预防措施包括抗常规预防

30、措施包括抗血小板治疗、他汀治疗血小板治疗、他汀治疗和危险因素和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（椎动脉狭窄的患者（类，类，C C级证据）。级证据）。2.2.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗血管内治疗（bb类，类，C C级证据）。级证据）。3.3.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，治疗但仍出现症状时，可以考虑手术治疗可以考虑手术治疗（bb类，类，C C级证据）。级证据）。颅内

31、动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 1.1.对由颅内大动脉狭窄对由颅内大动脉狭窄50-9950-99导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，推荐使用患者，推荐使用阿司匹林阿司匹林325mg/d325mg/d而非华法而非华法林（林（类，类，B B级证据）级证据）2.2.对于由颅内大动脉重度狭窄对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)(70-99%)导致的导致的近期发生过卒中或近期发生过卒中或TIATIA患者（患者（3030天以内），天以内），阿司阿司匹林加氯吡格雷匹林加氯吡格雷75mg/d75mg/d，连用，连用9090天是合理的天是合理的（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）3.3.

32、对于由颅内大动脉狭窄对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)(50-99%)导致的卒中导致的卒中或或TIATIA患者，患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（bb类类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 4.4.对于由颅内大动脉狭窄（对于由颅内大动脉狭窄（50-99%50-99%）导致的卒）导致的卒中或中或TIATIA患者，推荐患者，推荐SBPSBP140/90mmHg140/90mmHg和高强度和高强度他汀治疗他汀治疗（类，类，B B级证据）。（修订的建议：级证据）

33、。（修订的建议：血脂推荐同血脂推荐同20132013年年ACC/AHAACC/AHA血脂指南一致，推荐血脂指南一致，推荐类别由类别由IIaIIa类改为类改为I I类）类）5.5.对于由颅内大动脉中度狭窄对于由颅内大动脉中度狭窄50-69%50-69%导致的卒导致的卒中或中或TIATIA患者，考虑到患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐影术或支架治疗并不推荐（类，类，B B级证据）。级证据）。（新推荐）（新推荐）颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 6.6.对于由颅内大动脉重度狭窄

34、对于由颅内大动脉重度狭窄（70-99%70-99%）导致导致的卒中或的卒中或TIATIA患者，患者，WingspanWingspan支架不作为起始治支架不作为起始治疗的推荐疗的推荐，甚至对于卒中或，甚至对于卒中或TIATIA发作时正接受抗发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（栓药物治疗的患者亦如此（类，类，B B级证据）。级证据）。（新推荐）（新推荐）7.7.对于由颅内大动脉重度狭窄（对于由颅内大动脉重度狭窄（70-99%70-99%）导致）导致的卒中或的卒中或TIATIA患者，单用患者，单用血管造影术或除血管造影术或除WingspanWingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明支架外的其

35、他支架治疗的作用尚不明确确，值得继续研究（，值得继续研究（bb类，类，C C级证据）。（修级证据）。（修订的建议：狭窄程度从订的建议：狭窄程度从50%99%50%99%改为改为70%99%70%99%）颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 8.8.对于颅内大动脉重度狭窄（对于颅内大动脉重度狭窄（70-99%70-99%），在接），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBPSBP140mmHg140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的和高强度他汀治疗后仍复发的TIATIA或卒或卒中患者，以及症状仍活动性进展的患者，中患者，以及症状仍活动性进展的患者，单用单用血管造影术或血管

36、造影术或WingspanWingspan支架或其他支架治疗支架或其他支架治疗的的益处尚不明确，值得继续研究（益处尚不明确，值得继续研究（bb类，类，C C级证级证据，新推荐）据，新推荐）9.9.对由于颅内大动脉狭窄对由于颅内大动脉狭窄50-9950-99导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，不推荐进行不推荐进行EC/ICEC/IC旁路手术旁路手术（类，类，B B级证据）。级证据）。颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 1.1.对由颅内大动脉狭窄对由颅内大动脉狭窄50509999导致的卒中导致的卒中或或TIATIA患者，推荐使用阿司匹林患者，推荐使用阿司匹林325mg/d325mg/d而非

37、华而非华法林（法林（类，类，B B级证据）。级证据）。2.2.对于由颅内大动脉重度狭窄对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)(70%99%)导致导致的近期发生过卒中或的近期发生过卒中或TIATIA患者（患者（3030天以内），阿天以内），阿司匹林加氯吡格雷司匹林加氯吡格雷75mg/d75mg/d，连用，连用9090天是合理的天是合理的（bb类，类，B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）3.3.对于由颅内大动脉狭窄对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)(50%99%)导致的卒导致的卒中或中或TIATIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛

38、他唑的证据尚不充分（达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（bb类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）三、心源性栓塞的药物治疗三、心源性栓塞的药物治疗34房颤房颤 1.1.无其他明显病因急性缺血性卒中或无其他明显病因急性缺血性卒中或TIATIA患者，患者，建议在发病建议在发病6 6个月之内对其进行个月之内对其进行为期为期1 1个月左右个月左右的心律监测的心律监测，以明确是否存在，以明确是否存在房颤房颤（aa，C C）2.2.对于伴有阵发性或永久性对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤患者患者，阿哌沙班（，阿哌沙班（类，类，A A级证据）、级证据）、维生素维生素K K拮抗拮

39、抗剂（剂（VKAVKA，类，类，A A级证据级证据）和达比加群（）和达比加群（类类，B B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用在服用VKAVKA治疗，应根据患者所存在的危险因素治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往往INRINR控制情况）选择适宜的抗血栓药物控制情况）选择适宜的抗血栓药物房颤房颤 3.3.非瓣膜性房颤患者选用非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班利伐沙班预防卒中复预防卒中复发是合理的（发是

40、合理的（aa类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）4.4.对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA患者，患者，不推荐联合应用不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物口服抗凝剂与抗血小板药物。若患者合并临床。若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置冠冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置冠状动脉支架后）可考虑联合用药（状动脉支架后）可考虑联合用药（bb类，类，C C）5.5.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，若不能接若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗治疗（类，类，A A级证据）。级证

41、据）。在阿司匹林治疗基础在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷可能是合理的上加用氯吡格雷可能是合理的（bb类，类，B B级）级）房颤房颤 6.6.多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者，应在患者，应在发病发病1414天内启动口服抗凝药物天内启动口服抗凝药物治疗（治疗（aa类，类，B B级证据级证据，新推荐），新推荐）7.7.若患者若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向）血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在，可以考虑在1414天之后再启动口服抗凝药物天之后再启动口服抗凝药物治治疗（疗（aa类，类，B

42、 B级证据，新推荐）级证据，新推荐）8.8.伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，应用患者，应用WATCHMANWATCHMAN设备进行左心耳封堵设备进行左心耳封堵的价值尚不明确的价值尚不明确（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）房颤房颤 9.9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或卒中或TIATIA患者，推荐应用维生素患者，推荐应用维生素K K拮抗药进行拮抗药进行抗凝治疗（抗凝治疗（目标目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（）（I I类，类，A A级证据）。级证据）。

43、10.10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3 3个个月内发生过卒中或月内发生过卒中或TIATIA、CHADS2CHADS2评分评分5-65-6分、机分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用采用皮下注射皮下注射LMWHLMWH作为过渡治疗是合理的（作为过渡治疗是合理的（aa类，类，C C级证据）。级证据）。急性急性MIMI和左心室血栓和左心室血栓 1.1.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁患者出现急性前壁STST段抬高段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像型心肌梗死，并有超声心动图或

44、其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用无运动或异常运动，考虑应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）3 3个月（个月（bb类，类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）急性急性MIMI和左心室血栓和左心室血栓 2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出现患者，出现急性心肌梗死伴急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数常及左室射血分数40%40%，但由于非出

45、血性不良，但由于非出血性不良事件而不能耐受事件而不能耐受VKAVKA时，应考虑阿哌沙班、时，应考虑阿哌沙班、LMWHLMWH、达比加群或、达比加群或利伐沙班利伐沙班替代替代VKAVKA治疗治疗3 3个月，以个月，以预防卒中或预防卒中或TIATIA复发（复发（bb类，类，C C级级,新推荐）新推荐）3.3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性性MIMI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIATIA患者，应给予至少患者，应给予至少3 3个月的口服抗凝治疗个月的口服抗凝治疗（目标目标INRINR值为值为2.52.5，范围

46、，范围2.0-3.02.0-3.0）（）（I I类，类，B B级）级）心肌病心肌病 1.1.窦性心律的缺血性卒中或窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，超声心动患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形左房或左室血栓形成成，推荐使用抗凝，推荐使用抗凝治疗至少治疗至少3 3个月个月（C,C,新）新）2.2.对于置入对于置入人工左室辅助装置人工左室辅助装置的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用血），应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，

47、范围2.0-3.02.0-3.0）是合理的（）是合理的（aa类，类，C C级，新推荐）级，新推荐）心肌病心肌病 3.3.对于窦性心律的缺血性卒中或对于窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，伴有患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数扩张型心肌病（左室射血分数35%35%）、限制性）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而良事件而不能耐受不能耐受VKAVKA治疗时治疗时，与，与VKAVKA治疗相比治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实中复发的获益尚未得到证实（bb类，类

48、，C C级证据级证据，新推荐），新推荐）心肌病心肌病 4.4.对于既往有卒中或对于既往有卒中或TIATIA史、收缩功能减退（史、收缩功能减退（LVEF35LVEF35）但窦性心律的心肌病患者，服用）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林益处尚未得到证实（华法林益处尚未得到证实（bb类，类，B B级）级）5.5.对于既往对于既往有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA史的心肌病患者史的心肌病患者，可考虑服用，可考虑服用华法林（华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）、阿司匹）、阿司匹林（林（81mg/d81mg/d）、氯吡格雷（）、氯吡格雷（75mg/d75mg/d）或阿司匹）或阿司匹林（

49、林（25mg25mg，2 2次次/d/d）+缓释型双嘧达莫（缓释型双嘧达莫（200mg200mg，2 2次次/d/d）联合应用以预防复发性缺血事件（联合应用以预防复发性缺血事件（bb类，类，B B级证据）级证据）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 1.1.对于对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒的缺血性卒中或中或TIATIA患者，推荐长期应用患者，推荐长期应用VKAVKA治疗治疗（目标（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（）（类，类，A A级）。（修级）。（修订的建议：订的建议：1.1.无房颤患者不包括在内；无房颤患者不包括在内；2.

50、2.推荐推荐类别由类别由20112011年的年的aa类改为类改为类）类）2.2.对于有对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIATIA患患者，考者，考虑长期使用虑长期使用VKAVKA治疗治疗（目标（目标INRINR值为值为2.52.5，范围范围2.0-3.02.0-3.0）替代抗血小板治疗（）替代抗血小板治疗（bb类，类，C C级级证据，新推荐，重点在无房颤患者）证据，新推荐，重点在无房颤患者）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 3.3.对于有对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或风湿性二尖瓣疾病的缺