新生儿中心护理管理体系建设与考评课件.ppt

1、 护理部主任护理部主任 张琳琪张琳琪新生儿中心护理管理体系建设与考评新生儿中心护理管理体系建设与考评历史悠久历史悠久建院建院7272年年1955 2012 1990 1942 建院建院:1942:1942年年 1949 1949年捐赠于北京市政府年捐赠于北京市政府 占地面积：占地面积：109109亩亩 建筑面积：建筑面积：1212万平米万平米 固定资产：固定资产：11.7111.71亿元亿元 全院现有职工：全院现有职工：22322232人人 批复床位总数：批复床位总数：10531053张张医院概况医院概况 护理单元护理单元4747个个（其中病房（其中病房2929个）个）现有护理人员现有护理人员

2、10211021名名 临床一线护士占全院护士临床一线护士占全院护士的比例为的比例为98.5%98.5%护理工作基本情况护理工作基本情况 新生儿中心新生儿中心p床位数：床位数：120张张p科室：科室：新生儿内科、新生儿外科、新生儿内科、新生儿外科、NICU p护理人员：护理人员：95人人 支持：支持：辅医、服务员、保洁员辅医、服务员、保洁员p仪器设备仪器设备长颈鹿多功能培育箱长颈鹿多功能培育箱43台台Ohmeda闭式暖箱闭式暖箱6台台常频呼吸机常频呼吸机14台台高频呼吸机高频呼吸机4台台无创呼吸机无创呼吸机21台台监护仪监护仪80台、输液泵台、输液泵120台台单间：单间：5 5个个层流室：层流室

3、：1 1个个换血室：换血室：1 1个个新生儿中心设施设备新生儿中心设施设备床旁床旁TCD、DR、超、超声、纤支镜、视频脑声、纤支镜、视频脑电图检查电图检查病房内备有病房内备有血气分析、微量生化血气分析、微量生化血糖仪、经皮测胆仪血糖仪、经皮测胆仪护理管理组织结构护理管理组织结构护理二部长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长

4、护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护护士士长长护理专业建设护理专业建设 护理专业获批护理专业获批2013-20142013-2014年度国家临床重点专科建设项目年度国家临床重点专科建设项目 首都医科大学临床护理学院儿童护理学系首都医科大学临床护理学院儿童护理学系 目前有重症监护、急诊、手术室、糖尿病、肿瘤、静脉目前有重症监护、急诊、手术室、糖尿病、肿瘤、静脉治疗、血液净化治疗、血液净化专科护士共计专科护士共计76人人 在中华护理学会、北京护理学会各专业委员会任职在中华护理学会、北京护理学会各专业委员会任职23人人 中华及北京护理学会

5、中华及北京护理学会ICU、急诊、手术室及糖尿病健康、急诊、手术室及糖尿病健康教育专科护士培训基地教育专科护士培训基地 目 录一、一、绩效管理体系建设绩效管理体系建设三、三、护理安全管理护理安全管理二、二、护理人员管理与培养护理人员管理与培养四、四、护理质量管理与考评护理质量管理与考评科学设置护理岗位科学设置护理岗位合理配置护士数量合理配置护士数量完善绩效考核制度完善绩效考核制度加强护士岗位培训加强护士岗位培训保障合同制护士权益保障合同制护士权益岗位岗位绩效绩效 全院护理人员全院护理人员 配置与调配配置与调配 护护 理理 垂垂 直直 管管 理理 原原 则则注重岗位、能力，淡化职称、年资注重岗位、

6、能力，淡化职称、年资岗位倾斜岗位倾斜多劳多得多劳多得优绩优酬优绩优酬同工同酬同工同酬工作量大工作量大 风险系数高风险系数高技术性强技术性强夜夜 班班全方位全方位满意度满意度效益效益工效工效职称职称年年资资绩绩核核岗岗 位位 技术含量 工作风险 满意度 工作量 成本核算 病房护理单元共分二级、四类 病房系统 级 别 定级依据 护理单元一级 护理风险高技术性强 例如：PICU、NICU、CCU二级 A类 工作强度工作量例如：新生儿病房等 B类二A、二C之外的病房 C类后五位护理单元 管理岗 责任护士岗 主班岗 辅助治疗岗 夜班岗 管理岗 专业治疗岗 夜班岗 分诊岗 病 房 系 统门 诊 系 统 病

7、 房 系 统岗岗 位位职职 称称年年 资资1 1、管理岗 1.4主任护师 0.230年以上 0.452 2、责任护士岗 副主任护师 2529年 3 3、主班岗 主管护师 2124年 4 4、辅助岗 护师 1120年 护士 610年 5 5、夜班岗 45年 23年 特殊岗位特殊岗位总务护士 督导员 全院范围护理人员意见征询 2 轮，共28场护理单元定档定级护理人员岗位系数绩效奖惩制度2 次修订3次修订 3次修订 患患 者者参参 与与护士长护士长授授 权权医医 疗疗参参 与与 优质护理服务奖励优质护理服务奖励 患者满意度患者满意度患患 者者 参参 与与 护士长依据各护理单元人员情况进行岗位系数匹配

8、 绩效考评小组 根据人员岗位胜任力进行 0.1系数调整 每人次200-500元奖励护士长授权护士长授权医疗参与医疗参与 目 录一、一、绩效管理体系建设绩效管理体系建设三、三、护理安全管理护理安全管理二、二、护理人员管理与培养护理人员管理与培养四、四、护理质量管理与考评护理质量管理与考评30一切问题首先都是人的问题。一切问题首先都是人的问题。美国管理学家美国管理学家T.彼得斯彼得斯人才是企业的活力和生命。人才是企业的活力和生命。松下幸之助破格提拔山下俊彦为总经理松下幸之助破格提拔山下俊彦为总经理 1977 识识 人人用用 人人激励人激励人 留人留人育育 人人发展人发展人科室人科室人 医院人医院人

9、统筹安排、动态调整统筹安排、动态调整总量控制、合理配置总量控制、合理配置弹弹 性性 调调 配配人员分层次使用人员分层次使用人员层级培养人员层级培养三级儿童医院评审标准（第四章）三级儿童医院评审标准（第四章）普通新生儿科普通新生儿科p新生儿室护士人数与实际开放床位之比应当为新生儿室护士人数与实际开放床位之比应当为0.6:1以上以上p对上岗护士有新生儿诊疗培训与教育对上岗护士有新生儿诊疗培训与教育p全体护理人员每年度有关于新生儿诊疗的再培训与教育全体护理人员每年度有关于新生儿诊疗的再培训与教育新生儿科护理人力管理新生儿科护理人力管理新生儿重症监护室新生儿重症监护室pNICU护士与患儿之比不低于护士

10、与患儿之比不低于1.5-1.8:1pNICU80%的护士应具有大专或以上学历，并具有专科培的护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训经历训经历p护理梯队合理、技术职称比例应满足护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求护理服务要求p2008年后上岗的年后上岗的NICU护士取得护士取得ICU专科护士培训资格证专科护士培训资格证70%（C级）级）；80%（B级），级），100%（A级）级）新生儿重症监护室新生儿重症监护室p护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用泵以及生命体征监护仪等设备的应用pNICUNICU护士应

11、熟练掌握高危新生儿和早产儿护理护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICCPICC维护维护技术等专科护理技术技术等专科护理技术，对从事，对从事PICCPICC置管操作实行准入授权管理置管操作实行准入授权管理 三级儿童医院评审标准（第五章）三级儿童医院评审标准（第五章）p新生儿室实施责任制护理。新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责名护理人员负责6名普名普通患儿或通患儿或3名重症患儿。名重症患儿。（C级）级）p新生儿室新生儿室1名护理人员负责名护理人员负责4名普通患儿或名普通患儿或2名重名重症患儿。症患儿。（A级）级）新生儿重症监护新生儿重症监护护士培训方案护士培训方案人人 才才 培培 养养

12、p规范化培训p分层使用和培训p专科护士培养p管理后备人员p教学后备人员1.护士规范化培训护士规范化培训第一阶段第二阶段中专毕业护士毕业第一年第25年大专毕业护士毕业第一年第23年本科毕业护士毕业第一年第2年硕士毕业护士毕业第一年第2年在培训期内轮转急诊室或重症监护病房（在培训期内轮转急诊室或重症监护病房（PICU或或NICU），），每人不少于每人不少于2个月。个月。2.2.分层使用和培训，促进专业成长分层使用和培训，促进专业成长 能级分级标准能级分级标准 能级分级考核标准能级分级考核标准分级培训课程达标要求分级培训课程达标要求3.3.专科护士培养专科护士培养ICU急诊急诊手术室手术室肿瘤肿瘤血

13、透血透糖尿病健康教育糖尿病健康教育静脉治疗静脉治疗院内专科护士院内专科护士PICU、NICU急诊急诊手术室手术室护理学会认证专科护士护理学会认证专科护士4.4.建立专业小组，挖掘和培建立专业小组，挖掘和培养管理教学后备人员养管理教学后备人员p静脉输液小组静脉输液小组p造口小组造口小组p科研小组科研小组p临床护理教学临床护理教学p操作督导员操作督导员 目 录一、一、绩效管理体系建设绩效管理体系建设三、三、护理安全管理护理安全管理二、二、护理人员管理与培养护理人员管理与培养四、四、护理质量管理与考评护理质量管理与考评住院过程中发生意外事件住院过程中发生意外事件很难被接受很难被接受安全是品质的先决条

14、件安全是品质的先决条件我们不可能在没有安全我们不可能在没有安全的 情 况 下 拥 有 品 质的 情 况 下 拥 有 品 质病人安全不是一个新概念病人安全不是一个新概念早在1859年南丁格尔就曾经说过“医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则”。First do no harm3.3.护理安全（不良）事件的管理护理安全（不良）事件的管理-级事件级事件报告护士长报告护士长报告部长报告部长 护护 理理 部部报病房主任报病房主任-级事件级事件出出 现现 事事 件件报告护士长报告护士长填写填写护理不良护理不良事件报告表事件报告表 部长部长填写填写护理不良护理不良事件报告表事件报告表

15、实施无责上报实施无责上报 对主动上报对主动上报以及以及上上报的事件能促进护报的事件能促进护理质量获得重大改理质量获得重大改进，或对流程再造进，或对流程再造有显著帮助，每例有显著帮助，每例事件给予事件给予50-500元元奖励。奖励。院内感染的控制院内感染的控制1.分区管理分区管理p重症监护室重症监护室:病情危重病情危重p监护室监护室:病情较重病情较重p早产婴室早产婴室:极低或超低出生体极低或超低出生体重儿重儿p隔离室：隔离病人隔离室：隔离病人p普通病室：恢复期病人普通病室：恢复期病人p陪住室：特殊病人陪住室：特殊病人病室相对独立，感染区与非感染病室相对独立，感染区与非感染区相对划分，病情不同患儿

16、分室区相对划分，病情不同患儿分室放置。放置。2.洗手：洗手：控制医院感染最简单、最有效的方法控制医院感染最简单、最有效的方法病室设有非手触式洗病室设有非手触式洗手设施、干手设备、手设施、干手设备、手消毒设施手消毒设施洗手提示卡洗手提示卡3.限制人员进入限制人员进入建立探视系统建立探视系统4.环境及物品的清洁消毒环境及物品的清洁消毒p奶瓶、奶嘴（包括安慰奶嘴）消毒奶瓶、奶嘴（包括安慰奶嘴）消毒-配奶室配奶室p婴儿及早产儿奶配制婴儿及早产儿奶配制-配奶室或使用配奶室或使用“水奶水奶”p空气消毒：通风、紫外线、空气净化机空气消毒：通风、紫外线、空气净化机p病室消毒：定期刷地病室消毒：定期刷地p暖箱消

17、毒：每周一次，湿化罐每日换水（灭菌注射用暖箱消毒：每周一次，湿化罐每日换水（灭菌注射用水）水）p呼吸机管道消毒呼吸机管道消毒-消毒供应中心消毒供应中心p监护仪、呼吸机等物表监护仪、呼吸机等物表每日擦拭消毒每日擦拭消毒p终末消毒：登记（本）终末消毒：登记（本）p禁止仪器共用，尽量使用一次性医疗器械禁止仪器共用，尽量使用一次性医疗器械p各种污物处理，保持室内清洁各种污物处理，保持室内清洁p定期执行微生物学监测：空气、物体表面、奶瓶、奶嘴定期执行微生物学监测：空气、物体表面、奶瓶、奶嘴、暖箱、暖箱p对卫生员工作的监管对卫生员工作的监管新生儿身份识别新生儿身份识别p100%使用腕带识别新生儿身份使用腕

18、带识别新生儿身份p字迹清晰，信息齐全字迹清晰，信息齐全 p腕带、床头牌的统一腕带、床头牌的统一 出入筐管理出入筐管理新生儿静脉输液管理新生儿静脉输液管理p输液外渗的预防输液外渗的预防p防止针刺伤及导管相关性血流感染防止针刺伤及导管相关性血流感染p输液泵的安全使用输液泵的安全使用输液外渗的原因输液外渗的原因 药物因素：药物因素：与药物与药物pHpH值、渗透压、浓度、药物本身的毒值、渗透压、浓度、药物本身的毒 性作用有关性作用有关 物理因素：物理因素：环境温度、输液量、液体温度、速度、时间、环境温度、输液量、液体温度、速度、时间、压力等压力等 血管因素：血管因素：输液局部血管的舒缩状态、营养状态及

19、充盈状输液局部血管的舒缩状态、营养状态及充盈状态，静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加态，静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加 机械因素：机械因素：穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，时间过长，各种穿刺的损伤时间过长，各种穿刺的损伤 固定：固定：固定不稳固、方法不正确；活动或轻微碰撞、牵扯固定不稳固、方法不正确；活动或轻微碰撞、牵扯导致针尖脱出导致针尖脱出输液外渗的预防输液外渗的预防p外周留置外周留置p腋静脉留置腋静脉留置p股静脉留置股静脉留置p脐静脉留置脐静脉留置p经外周中心静脉置管（经外周中心静脉置管（PICC）正确选择正确选择输液途径输液途径及

20、工具及工具股静脉：股静脉：主要用于外周静脉穿刺困难，无条件做主要用于外周静脉穿刺困难，无条件做PICC，暂时使用刺激性强的药物，急救时需快，暂时使用刺激性强的药物，急救时需快速输液、输血、给药速输液、输血、给药腋静脉：腋静脉：为上肢深静脉，解剖位置相对固定，容为上肢深静脉，解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高易穿刺，成功率高外周留置：外周留置：保留时间短，不能耐受高葡萄糖浓保留时间短，不能耐受高葡萄糖浓度，外渗后易发生组织坏死度，外渗后易发生组织坏死PICC:需长期静脉输液的患儿，早产儿（体重需长期静脉输液的患儿，早产儿（体重1500g），胃肠外营养（），胃肠外营养（PN、TPN），刺激），刺

21、激性药物，缺乏外周静脉通路性药物，缺乏外周静脉通路输液外渗的预防输液外渗的预防正确选择穿刺血管正确选择穿刺血管提高一次穿刺成功率提高一次穿刺成功率加强工作责任心，按时巡视病人加强工作责任心，按时巡视病人妥善固定，避免移位妥善固定，避免移位加强护理人员输液知识教育加强护理人员输液知识教育熟悉药液的性质熟悉药液的性质适当调节室温及穿刺部位的保暖适当调节室温及穿刺部位的保暖防止针刺伤及导管相关性血流感染防止针刺伤及导管相关性血流感染无针接头使用的意义无针接头使用的意义分隔膜输分隔膜输液接头液接头p 防止针刺伤害，减少血源性疾病的传播防止针刺伤害，减少血源性疾病的传播p 降低污染的风险降低污染的风险p

22、 减少因穿刺肝素帽引起的胶塞颗粒减少因穿刺肝素帽引起的胶塞颗粒p 用药更加精准，保证药物的有效输注用药更加精准，保证药物的有效输注p 减少导管堵塞减少导管堵塞p 安全连接（螺口连接）安全连接（螺口连接）防止因意外松脱防止因意外松脱导致的针刺伤及药物导致的针刺伤及药物 浪费浪费p 提高护理人员工作效率提高护理人员工作效率输液泵的安全使用输液泵的安全使用p准确调整输液泵速率并详细记录。准确调整输液泵速率并详细记录。p定期检查定期检查“已输入液体总量已输入液体总量”与设定值是否相符，以保证与设定值是否相符，以保证输液疗程的准确性，防止意外发生。输液疗程的准确性，防止意外发生。p输注时应注意观察患儿穿

23、刺部位液体有无渗漏并及时处理输注时应注意观察患儿穿刺部位液体有无渗漏并及时处理；输注速度缓慢时应注意观察有无回血；输注速度缓慢时应注意观察有无回血/导管堵塞的现象。导管堵塞的现象。p更换时，应事先配好药液，尽量缩短中断给药时间。更换时，应事先配好药液，尽量缩短中断给药时间。p输液泵一旦发生警报情况应及时查找原因进行处理。输液泵一旦发生警报情况应及时查找原因进行处理。p妥善放置，确保稳定安全。妥善放置，确保稳定安全。用药时严格执行用药时严格执行“三查七对一注意三查七对一注意”，同时注意，同时注意五个准确，减少不良反应发生。五个准确，减少不良反应发生。准确的药物准确的药物准确的病人准确的病人准确的

24、时间准确的时间准确的剂量准确的剂量准确的方法准确的方法新生儿用药安全新生儿用药安全 护士需要准确的将医嘱开具的药量换算为抽取的护士需要准确的将医嘱开具的药量换算为抽取的药量药量如地西泮针剂，规格为每支如地西泮针剂，规格为每支10mg/2ml，医嘱开，医嘱开具的药物剂量为具的药物剂量为4mg，抽取的剂量，抽取的剂量=4mg10mg2ml=0.8 ml儿童给药剂量的换算儿童给药剂量的换算 必须单独存放，且有醒目标识。必须单独存放，且有醒目标识。高浓度电解质制剂（包括高浓度电解质制剂（包括15%Kcl、超过、超过0.9%Nacl等）等）细胞毒化药物、注射用抗凝剂、胰岛素、肌肉松弛剂细胞毒化药物、注射

25、用抗凝剂、胰岛素、肌肉松弛剂等等哪些药品属于高危药品？哪些药品属于高危药品？高危药品管理高危药品管理暖箱和光疗的使用安全暖箱和光疗的使用安全p防止烫伤防止烫伤p保护皮肤：手、脚保护皮肤：手、脚p保护眼睛保护眼睛p保护生殖器：遮盖会阴保护生殖器：遮盖会阴p病情观察病情观察喂养安全喂养安全误吸和窒息误吸和窒息 易发生溢奶、呛奶和呕吐易发生溢奶、呛奶和呕吐 胃食管反流：易发生于新胃食管反流：易发生于新生儿期，尤其是早产儿生儿期，尤其是早产儿儿童呕吐物吸入窒息儿童呕吐物吸入窒息风 险 评 估 量 表风 险 评 估 量 表皮皮 肤肤 护护 理理 臀红臀红 皮肤擦伤、压伤皮肤擦伤、压伤 粘贴胶布导致的皮肤

26、损伤粘贴胶布导致的皮肤损伤自粘绷带自粘绷带超薄敷料等超薄敷料等护理用具的改进护理用具的改进p电子体温计电子体温计p电子血压计电子血压计p电动剃毛器电动剃毛器p电子体重计电子体重计p密闭式吸痰系统密闭式吸痰系统p抗返流引流袋抗返流引流袋p人工鼻人工鼻p手套、脚套手套、脚套p一次性浴盆罩一次性浴盆罩加强沟通加强沟通医患沟通不良的原因医患沟通不良的原因p无家属陪住无家属陪住p高危新生儿病情变化快高危新生儿病情变化快p抢救时家长不在现场等抢救时家长不在现场等p做好出入院宣教做好出入院宣教p开设健康知识课堂开设健康知识课堂p发放宣教卡片发放宣教卡片新生儿疼痛管理新生儿疼痛管理母乳喂养及搂抱母乳喂养及搂抱

27、与父母的肌肤接触及搂抱与父母的肌肤接触及搂抱安慰奶嘴安慰奶嘴舒适的包裹于屈曲位舒适的包裹于屈曲位音乐疗法音乐疗法口服蔗糖缓解操作所致的早产儿口服蔗糖缓解操作所致的早产儿疼痛疼痛 目 录一、一、绩效管理体系建设绩效管理体系建设三、三、护理安全管理护理安全管理二、二、护理人员管理与培养护理人员管理与培养四、四、护理质量管理与考评护理质量管理与考评一、实行三级管理：护理部一、实行三级管理：护理部部长部长护士长护士长二、组织形式为质控委员会：分为二、组织形式为质控委员会：分为7个专项检查组，分别对全院个专项检查组，分别对全院21项质项质控标准进行检查，检查周期为控标准进行检查，检查周期为1个季度，季度

28、统计分析汇总。个季度，季度统计分析汇总。主主 任任 秘秘 书书 消毒隔离消毒隔离 急救物品急救物品 护理安全护理安全 门门 诊诊 急急 诊诊 重症血透重症血透 新生儿新生儿 特殊专科特殊专科 优质护理优质护理 分级护理分级护理 基础护理基础护理 规范输血规范输血 护理文件护理文件p 护理质量委员会每季度按专项检查组进行排班护理质量委员会每季度按专项检查组进行排班p 设立专职病案质控员，对病房归档病历每月按比例进设立专职病案质控员，对病房归档病历每月按比例进 行抽查，每月反馈检查结果行抽查，每月反馈检查结果护理质控检查内容护理质控检查内容p消毒隔离消毒隔离p急救物品急救物品p护理文件护理文件p基

29、础护理基础护理p分级护理分级护理p危重症危重症p规范输血规范输血p护理安全护理安全p优质护理服务优质护理服务p特殊专科特殊专科护理质控标准及反馈单护理质控标准及反馈单 反馈单反馈单三、应用科学规范的质量管理工具三、应用科学规范的质量管理工具 1.1.统计图、表统计图、表 2.2.鱼骨图、根本原因分析（鱼骨图、根本原因分析（RCA)RCA)3.PDCA 3.PDCA 危重、一级、基础护理检查记录危重、一级、基础护理检查记录护士长护士长检查记录检查记录新生儿科护理记录新生儿科护理记录新生儿入院新生儿入院护理评估单护理评估单护理记录单（通用版）护理记录单（通用版）年龄：以日龄计算年龄：以日龄计算 生

30、命体征：血压测量生命体征：血压测量喂养喂养奶方奶方p婴儿配方奶婴儿配方奶p早产儿配方奶早产儿配方奶p免乳糖奶免乳糖奶p蔼儿舒蔼儿舒p5%5%葡萄糖葡萄糖p50%50%葡萄糖葡萄糖p纽太特纽太特p脱脂奶脱脂奶p厚奶厚奶p胡萝卜泥胡萝卜泥护理记录书写要求护理记录书写要求p护理记录是病历的组成部分之一，依法律、法规应存护理记录是病历的组成部分之一，依法律、法规应存入病历档案中统一管理入病历档案中统一管理p客观内容须按要求如实记录，避免使用主观词客观内容须按要求如实记录，避免使用主观词p病人情况及护理措施部分需按时间顺序记录病情变化病人情况及护理措施部分需按时间顺序记录病情变化、阳性体征、护理措施效果等情况、阳性体征、护理措施效果等情况p时间记录要精确到分钟时间记录要精确到分钟应用应用PDCA降低病例涂改降低病例涂改P计划计划D实施实施C检查检查A处理处理一、现状：11月76例涂改二、原因分析三、目标：每月 30-10例 四、具体计划 1.第一阶段30例 2.第二阶段20例 3.第三阶段10例 一、病房：1.专人负责2.定期检查3.护士长抽查二、护理部1.绩效奖惩2.按计划完成，每阶段2个月1.每月终末病例质控检查2.按检查结果评估 调整计划1.分析结果，进入下一个PDCA或其它专项