昏迷护理抽搐护理压疮护理教学课件.ppt

1、昏迷护理抽搐护理压疮护理（优选）昏迷护理抽搐护理压疮（优选）昏迷护理抽搐护理压疮护理护理昏迷的概念昏迷的概念 昏迷是脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和、或生理损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上急诊急救时常遇到的急危重症之一。广义的昏迷包括了病人不同程度的意识障碍，即意识内容障碍和觉醒障碍两个方面。因此，从广义上来讲，当患者出现意识模糊、精神错乱、谵望状态这些意识内容障碍和嗜睡、昏睡、意识丧失等觉醒障碍都可以广泛地称为昏迷 。而狭义的昏迷则是最严重的意识障碍，也就是患者出于一种意识持续中断或完全丧失的状态。近年来由于对昏迷认识的提高，临床上也有人将以意识障碍和颅内压 增高为主要表现的昏迷称

2、为急性脑功能障碍衰竭。昏昏迷迷的的常常见见病病因因 如何对昏迷的病因进行问诊及病史调查是社区医质生面对病人时首先要解决的问题，目前临床尚无统一的病因分类方法，较常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，一、颅内疾病 （1）感染性疾病：脑炎、脑膜炎、颅内静脉窦炎、脑 寄生虫病、肉芽肿 （2）脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑缺血 、脑梗塞、高血压脑病。（3）脑占位性疾病：肿瘤、脑脓肿 （4）颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤后颅内血肿 （硬膜外血肿、硬膜下血肿）颅骨骨折 （5）颅内压增高综合症与脑疝形成 （6）癫痫 昏昏迷迷的的常常见见病病因因二、颅外疾病 （1）重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感

3、染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的中毒性脑病。（2）内分泌及代谢障碍性疾病：垂体性脑病、甲状腺危象、黏液水肿性昏迷、肾上腺皮质功能减退性昏迷、尿毒症性脑病、肺性脑病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒症。（3）心源性脑病：见于阵发性心动过速，房室传导阻滞，病态窦房结综合症。（4）水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、低氯性碱中毒。（5）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，农药、植物类（毒磨菇等）中毒，药物（如安眠药、麻醉药、抗精神病药等）中毒，动物类（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。（6）物理性及缺氧性损害：高温中暑、（热射病、日射病）触电、淹溺、高山病。护理评估

4、护理评估1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况 2.既往健康状况 身体状况3.了解有无意识障碍及其类型 4.判断昏迷（意识障碍）的程度 5.神经系统检查：伴随症状与体征6.实验室及其他检查：实验室检查 EKG、EEG、DCT、超声心动图，其他电生理 检查等。影象学检查:CT、ECT、MRI、DSA 等 昏迷程度的评估昏迷程度的评估 一般情况将昏迷程度分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和过度昏迷 1.1.轻度昏迷轻度昏迷 患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针

5、划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。（3）第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.盐水纱布湿敷；因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。4测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银改掉不良生活习惯及生活规律与周围组织比较，这

6、些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。每12小时翻身一次。供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。（5）伴有高热者应配合降温处理。除上述各项抽搐护理外，应按昏迷处理。美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料（1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩（5）伴有高热者应配合降温处理。（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织

7、受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。色可能与周围组织不同。抽搐的急救护理措施评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁等。使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水昏迷程度的评估昏迷程度的评估2.2.中度昏迷中度昏迷 患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。3.3.重度昏迷重度昏迷 患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射

8、及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。4.4.过度昏迷过度昏迷 患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。Glasgow昏迷评分表昏迷评分表睁眼睁眼计分计分语言语言计分计分运动运动计分计分自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼3分对话混乱4分肢体对疼痛有局限反应5分疼痛刺激后睁眼2分不适当的用语3分肢体有屈曲逃避反应4分对疼痛刺激无睁眼1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1

9、分肢体直伸2分肢体无反应1分昏迷程度昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分-14分。中度昏迷：9分-12分。重度昏迷：3分-8分 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GCS量表总分范围为315分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。若GCS评分为36分说明病人预后差，710分为预后不良，1115分为预后良好。应用

10、GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。治疗治疗昏迷一旦发生，无论是何原因，都提示病情危重，患者必须尽快得到有效的现场急救。1.1.昏迷的现场急救原则昏迷的现场急救原则（1）所有患者均需要去医院做进一步诊治，故应尽快将患者送医院，留在家中或社区观察治疗将不利于患者（图2）。（2）保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容反流导致的误吸。因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。2.2.支持疗法及对症治疗支持疗法及对症治疗供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者

11、提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。3.3.病因治疗病因治疗根据导致昏迷的原发疾病及原因采取有针对性的治疗措施，如针对感染采用抗生素治疗、针对缺氧性昏迷的供氧措施、针对低血糖的补充糖类措施等。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 （一）观察要点u1.严密观察生命体征（TPRBP）u2.评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。u3.观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。u4.注意检查患者粪便，观察有无潜反应。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规（二）护理要点 1

12、.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5.促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时注意无菌技术 7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡、修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，

13、保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高度抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舍颊部；固定各种管路，避免滑脱。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位清洁、平整。每12小时翻身一次。11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼

14、部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规（三）健康教育 1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。抽搐病人的护理抽搐病人的护理评估评估u评估和观察要点 评估抽搐的发生时间，持续时间，次数，诱因，过程，部位，性质及既

15、往史等。u评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁等。了解患者头颅影像，电解质，脑电图检查检查结果等。抽搐时的护理抽搐时的护理 1、保护患者免受外伤或坠床，勿用力按 压其肢体，以免引起骨折 2、以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿之间，防治舌唇及颊粘膜咬伤 3、保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，防治舌后坠，有假牙应取出，立即侧卧，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。癫痫持续状态的护理癫痫持续状态的护理 除上述各项抽搐护理外，应按昏迷处理。重点防止分泌物吸入肺内造成肺炎等并发症。立即给予相应的镇静药物，以静脉用药为主，发作控制后还应维持用药，切勿强行灌喂药物，待醒后

16、能口服再改用口服药物。（2）保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容反流导致的误吸。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。者应睡气垫床，以缓解局部压力。（1）感染性疾病：脑炎、脑膜炎、颅内静脉窦炎、脑压疮各期护理要点及敷料选用（3）第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。压疮各期护理要

17、点及敷料选用闭敷料覆盖轻度昏迷：13分-14分。（4）立即建立静脉通道，选用药物止惊，静脉注射地西滓或肌注苯巴比妥钠，或以10%水合氯醛加生理盐水保留灌肠，迅速控制发作并寻找病因，予以相应的治疗。对话混乱被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（1）感染性疾病：脑炎、脑膜炎、颅内静脉窦炎、脑供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封患者眼睑不能闭合

18、时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。除上述各项抽搐护理外，应按昏迷处理。肢体无反应了解有无意识障碍及其类型癫痫发作时的安全护理癫痫发作时的安全护理 当患者癫痫突然发作时切记不要离开患者，应边采取保护措施边大声呼救他人赶来共同急救。发作后的护理发作后的护理1、嘱安静休息，按医嘱按时督促病人服药。2、有的患者发作后会出现一段时间意识朦胧状态，应注意观察防止病人伤人或自伤、出走等意外3、如有大小便失禁，应及时更换衣裤，保持干燥清洁。4测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银5、患者身旁要有人陪同。避免如驾驶员、高空作业、易疲劳及生活不规律等不适合的职

19、业。工作生活中应减少或避免精神、感觉刺激改掉不良生活习惯及生活规律外出时携带由姓名、住址、联系电话及病史的个人资料用药及安全知识指导婚育知识教育抽搐的急救护理措施抽搐的急救护理措施（1）立即让病人原地平卧，头偏向一侧并略向后仰，颈部稍抬高，松解衣领、皮带或绥带等。（2）保持病人呼吸道通畅、吸氧，防止舌根后坠，对强直阵挛型持续发作的病人，应及时清除口鼻咽喉分泌物与呕吐物并放置牙垫。进行心电、呼吸、血压监测。（3）注意做好病人防护，防止坠床、舌咬伤及由误吸造成的窒息和吸入性肺炎，对出现于重呼吸抑制的病人，应及时予以气管插管或气管切开。防止病人在剧烈抽搐时与周围硬物碰撞致伤，但不可强力按压抽搐的肢体

20、，以免引起损伤。（4）立即建立静脉通道，选用药物止惊，静脉注射地西滓或肌注苯巴比妥钠，或以10%水合氯醛加生理盐水保留灌肠，迅速控制发作并寻找病因，予以相应的治疗。（5）伴有高热者应配合降温处理。压疮的护理压疮的护理压疮压疮 压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。病因病因 1.1.压力因素压力因素（1 1）垂直压力）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内

21、不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右，假若超过以上的压力，局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过，则有缺血的现象）。（2 2）摩擦力）摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。（1）重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的中毒性脑病。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，

22、可能包含有潜行和隧道。摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置肠外营养、深静脉营养等措施。每12小时翻身一次。改掉不良生活习惯及生活规律3、如有大小便失禁，应及时更换衣裤，保持干燥清洁。1、嘱安静休息，按医嘱按时督促病人服药。昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。的皮肤完整伴有压之注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱

23、布或泡沫类敷料除上述各项抽搐护理外，应按昏迷处理。质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、（6）物理性及缺氧性损害：高温中暑、（热射病、日射病）触电、淹溺、高山病。无言语反应防止病人在剧烈抽搐时与周围硬物碰撞致伤，但不可强力按压抽搐的肢体，以免引起损伤。避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；美国全国压疮顾问小组2007年最新分类病因病因（3 3）剪）剪切切力力所谓剪切力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循

24、环障碍而发生压疮。病因病因 2.2.营养状况营养状况p 全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏 保护，如长期发热及恶病质等。p 全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白 质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承 受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起 血液循环障碍出现压疮。病因病因 3.3.皮肤抵抗力降低皮肤抵抗力降低 皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低易发部位易发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。（1 1）仰卧

25、位好发于）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。易发部位易发部位（2 2）侧卧位好发于）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。易发部位易发部位 3 3）俯卧位好发于）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。3、如有大小便失禁，应及时更换衣裤，保持干燥清洁。了解有无意识障碍及其类型据有关文献报道，每年

26、约有6万人死于压疮合并征。美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。除上述各项抽搐护理外，应按昏迷处理。根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封2、以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿之间，防治舌唇及颊粘膜咬伤轻度昏迷：13分-14分。（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力

27、或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时注意无菌技术压疮各期护理要点及敷料选用（1）重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的中毒性脑病。期“红、肿、热、临床分期临床分期 美国全国压疮顾问小组美国全国压疮顾问小组2007年最新分类年最新分类（1）可疑的深部组织损伤）可疑的深部组织损伤（2）第一期压疮）第一期压疮淤血红润期（3）第二期压疮）第二期压疮炎性浸润期（4）第三期压疮）第三期压疮浅度溃疡期（5）第四期压疮）

28、第四期压疮坏死溃疡期（6）无法分期的压疮）无法分期的压疮压疮压疮分期分期（1）可疑的深部组织损伤）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮压疮分期分期（2 2）第一期压疮）第一期压疮淤血红润 期“红、肿、热、痛或麻木，持续30分 钟不褪”在骨隆突处 的皮肤完整伴有压之 不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显 的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。压疮压疮分期分期（3 3）第二期压疮）第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱

29、”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。压疮分期压疮分期（4 4）第三期压疮）第三期压疮浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。压疮分期压疮分期（5 5）第四期压疮）第四期压疮坏死溃疡期侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。压疮分期压疮分期（6 6）无法分期的压疮）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失

30、，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。压疮各期护理要点及敷料选用压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结 ，都被定为压疮发生的警惕迹象；护理要点：当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按 摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。压疮各期护理要点及敷料选用压疮各期护理要点及

31、敷料选用 期（Stage）：淤血红润期 敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展压疮各期护理要点及敷料选用压疮各期护理要点及敷料选用 期（Stage ）：炎性浸润期 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低（3）注意做好病人防护，防止坠床、舌咬伤及由误吸造成的窒息和吸入性肺炎，对出现于

32、重呼吸抑制的病人，应及时予以气管插管或气管切开。4、期、期压疮的处理-期压疮的敷料选用：典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。压疮各期护理要点及敷料选用供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。（5）第四期压疮坏死溃疡期维持足够的水分摄入

33、，避免皮肤干燥；（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（1）可疑的深部组织损伤抽搐的急救护理措施3、保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，防治舌后坠，有假牙应取出，立即侧卧，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。（5）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，农药、植物类（毒磨菇等）中毒，药物（如安眠药、麻醉药、抗精神病药等）中毒，动物类（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。改掉不良生活习惯及生活规律心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。（2）感染的疮面应定期作细菌培

34、养及药物敏感试验。压疮各期护理要点及敷料选用压疮各期护理要点及敷料选用 4、期、期压疮的处理-期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上 （24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封 闭敷料覆盖处理原则处理原则 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的

35、生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。压疮护理的各期注意事项压疮护理的各期注意事项1摩擦力和剪切力的管理床头抬高不得超过30，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者 2潮湿的管理 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 3营养管理 营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血

36、浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素保护，如长期发热及恶病质等。全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白压疮各期护理要点及敷料选用使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功

37、能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。应用GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。避免如驾驶员、高空作业、易疲劳及生活不规律等不适合的职业。了解有无意识障碍及其类型多发生于无肌肉包裹或肌肉层较

38、薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。Glasgow昏迷评分表清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（6）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。实验室及其他检查：护理措施总结护理措施总结 1.改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃 肠外营养、深静脉营养等措施。2.避免局部长时间受压(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患 者应睡气垫床，以缓解局部压力。(2)定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处 长时间受压。(3)促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。