1、 1.根因分析法概念根因分析法概念 2.根本原因分析根本原因分析 3.制定及执行改善计划制定及执行改善计划 4.产后出血观察的持续质量追踪产后出血观察的持续质量追踪 2.2查找近端原因并确定根本原因查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因：找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。重。B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引低年资护士培训
2、不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。对产妇术前治疗方案不了解。2.鱼骨图鱼骨图 病例中病例中存在哪些问题存在哪些问题?为什么？为什么？1 1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后术后6 6小时血压急剧下降。小时血压急剧下降。2 2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。药理：降压，抑制子宫收缩。为什么？为什么？1）以往观察产后出血时只有医师是按压子）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理宫观察出血多少
3、，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。此，护理垫上的血量少。2）低年资护理人员培训不到位，对术后并）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。发症、失血性休克的症状不了解。为什么？为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。）忽视高龄产妇易合并并发症。1）提高风险意识，加强慎独精神。2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术
4、后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。4）掌握子宫按摩方法。掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余拇指在前壁，其余4 4指在后壁，均匀有节律性指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min15min多能奏效。多能奏效。5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快理时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向或有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上级医师汇报情况。上级医师汇报情况。
