1、1906年Schloffer 首例报道经蝶窦切除垂体瘤，经蝶窦入路垂体瘤切除术经过了一个漫长的发展过程，目前已被公认为是一种较好的手术入路。治疗方法治疗方法常规选用右侧鼻腔入路,用生理盐水10ml+盐酸肾上腺素1mg局部表面麻醉双侧鼻腔粘膜两次各10分钟,在04mm硬管鼻内窥镜(storz)引导下,找到右侧鼻腔的蝶筛隐窝,对着蝶窦的前壁插入双内卷的开鼻器并张开。扩大总鼻道,再插入单外翻的开鼻器,张开,骨折筛骨正中板后缘蝶嵴处,上好显微镜,并在蝶嵴处做C型粘膜切口,向两侧分离蝶窦前壁的粘膜,暴露出双侧骨性蝶窦开口,咬去正中的蝶骨嵴及蝶窦前壁,去除蝶窦粘膜。大腺瘤和巨腺瘤常有鞍底骨质破坏和吸收，菲
2、薄如纸，小腺瘤或微腺瘤鞍底完整。打开鞍底，穿刺硬脑膜，未见血性液体或脑脊液，十字切开硬脑膜。大腺瘤和巨腺瘤可见肿瘤组织，小腺瘤或微腺瘤时，可见正常垂体前叶，某些微腺瘤需切开正常垂体，才能发现肿瘤，分块切除肿瘤，病灶切除后，可见正常的桔红色垂体前叶和亮白色的垂体后叶，不易被刮除，并见鞍隔下降。确认肿瘤完全切除后，严密止血，少量渗血，用棉片压迫即可，鞍内填塞明胶海绵和ZT胶，封闭鞍底。取出鼻窥器，复位鼻中隔,先填塞对侧鼻腔,以保持鼻中隔正常位置，再填塞同侧鼻腔。术后常规予以ICU监护，密切监测血压、血糖、血电解质、尿量及尿比重的变化，及时纠正水电解质和酸碱代谢失衡。治疗结果治疗结果 肿瘤全切除80
3、例，次全切26例，大部分切除20例，无一例死亡。术后视力和内分泌症状明显改善95例，好转9例。免疫病理PRL阳性26例，GH阳性26例，ACTH阳性7例，TSH阳性4例，FSH阳性4例，PRL 和GH阳性5例。手术后并发症手术后并发症术后无脑脊液漏及脑膜炎发生。术后得到随访的72例中，鼻腔干燥3例，未发现鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、嗅觉减退、鼻中隔粘连及复发性鼻出血，无鼻尖部塌陷及门齿感觉消失等牙并发症。术后出现一过性多尿60例，迟发性低钠血症45例，低钾血症9例，均经对症处理后治愈。讨讨 论论 经蝶窦入路垂体瘤显微切除术是垂体瘤切除的主要方法之一，经典的Hardy经上唇下-蝶窦入路，易引起上齿龈
4、粘膜软组织、鼻中隔、鼻底部粘膜损伤，术后短期内齿龈肿胀、疼痛，影响进食，有鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、复发性鼻出血和门齿感觉消失等并发症。Griffith最早报道经单鼻孔直接蝶窦入路垂体瘤切除术，并取得良好效果，逐步推广，近来国际上多采用此入路。我们在积累一千余例经上唇下-蝶窦入路垂体瘤切除的基础上，开展了经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术，也取得良好的效果。与唇下入路相比，可减少唇龈上粘膜、鼻中隔、鼻底部粘膜损伤，术中减少出血，术后鼻中隔穿孔、复发性比出血的发生率低，从而将垂体瘤手术的创伤减少到最小，将其列为微创手术；经鼻内窥镜辅助下直接蝶窦入路,与单鼻孔鼻前庭入路相比，勿需剥离大面积的中隔粘膜，只
5、需充分收缩鼻腔粘膜，扩大视野，开放鼻腔通道，同时减少出血，使手术显得更为简单，将垂体瘤手术的创伤减少到最少，将其列为微创手术。鼻内窥镜辅助下直接蝶窦手术入路使手术更趋完美，对鼻腔的损伤几乎为零。通过本组手术,我们体会到经内窥镜辅助下直接蝶窦入路垂体瘤切除术的优点在于：1、可经鼻中隔后端直接进入蝶窦，方法简便，可大大缩短手术时间。2、术中不分离鼻中隔粘膜,可避免损伤鼻中隔软骨,免除鼻小柱和上唇下切口及入路中对鼻中隔的破坏和重建过程，减少鼻腔感染的机会。3、可在内窥镜直视下于蝶窦开口或蝶窦前壁，开放蝶窦，清晰观察蝶窦腔及鞍底，便于鞍底的准确定位，术中无需X-ray定位鞍底。为使手术成功,在临床应用
6、中应注意以下几点:1、术前仔细阅片,包括蝶鞍冠状CT扫描片。明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔，结合临床综合判断手术适应证，充分了解蝶窦腔的变异和鞍底的变化。蝶窦气化不良或呈甲介型，一般不适合经蝶窦手术。我们的实践证明，即使是巨腺瘤，只要肿瘤侵袭生长的方向主要是垂直向上下伸展，MRI T2加权像呈等高信号，表明垂体瘤质地较软，直接蝶窦入路能获得满意的肿瘤切除。2、正确寻找蝶窦开口，正常情况下蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐窝内，顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻找。一般可以通过收缩粘膜、部分切除中鼻甲后部以扩大视野。对于有严重鼻息肉患者，可作鼻息肉碎屑切除以扩大视野。3、确定鞍底位置，防止损伤邻近结构(外侧壁的视神经、颈内动脉,后部的后循环血管)，由于鞍底特有的形状和特殊的骨质，特别是在内窥镜下充分显露整个蝶窦腔，不会出现鞍底的错误定位，本组手术无鞍底的定位失误。4、肿瘤刮除应轻柔，注意侧方生长肿瘤，使用适合的刮匙，对于巨大肿瘤，需逐层刮除。对于质地较韧的肿瘤，不能勉强全部切除肿瘤，以免出现严重的并发症。5、应注意鞍底修补，我们常规用明胶海绵加ZT生物胶鞍内填塞，多层修补，本组患者无一例出现脑脊液漏，术后如出现脑脊液漏可尽早行腰大池蛛网膜下腔持续引流。6、术后监测血糖和电解质的变化，特别是有一过性多尿的患者，注意低钠血症的出现，及时纠正电解质紊乱。
