最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件.ppt

1、l病情重病情重l易合并多种病原菌感染易合并多种病原菌感染l基础疾病多：糖尿病、高血压、基础疾病多：糖尿病、高血压、COPDCOPD等。等。l常伴有意识障碍，自主咳痰能力差常伴有意识障碍，自主咳痰能力差l易导致菌血症及易导致菌血症及MODFMODFl抗生素应用受限抗生素应用受限l呼吸衰竭后行机械通气时间长呼吸衰竭后行机械通气时间长lPaCO2 50mmHg(COPDPaCO2 50mmHg(COPD除外除外)且有继且有继续升高趋势，或出现精神症状者。续升高趋势，或出现精神症状者。lPaO2 PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,P(A-a)O2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气吸空

2、气)者。者。lP(A-a)OP(A-a)O2 2 300mmHg(FiO 300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸纯氧吸纯氧)者。者。l最大吸气压力最大吸气压力 25 15%15%者。者。l 气胸及纵隔气肿未行引流者；气胸及纵隔气肿未行引流者；l 肺大泡；肺大泡；l 低血容量性休克未补充血容量前；低血容量性休克未补充血容量前；l 严重肺出血；严重肺出血；l心肌梗塞；心肌梗塞；l活动性肺结核。活动性肺结核。l出现致命的通气与氧合障碍出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。时，机械通气无绝对禁忌症。l与病人的连接：与病人的连接：l 鼻鼻/面罩；面罩；l 气管插管（经鼻、经口）；

3、气管插管（经鼻、经口）；l 气管切开；气管切开；l 喉罩。喉罩。l经口与经鼻气管插管的比较：经口与经鼻气管插管的比较：l优点：适合急救场合；优点：适合急救场合；l 减少死腔量；减少死腔量；l 管腔相对大吸痰容易。管腔相对大吸痰容易。l缺点：导管容易移位、脱出；缺点：导管容易移位、脱出；l 清醒病人不易长时间耐受；清醒病人不易长时间耐受；l 口腔护理不方便；口腔护理不方便；l 可引起牙齿、口腔出血。可引起牙齿、口腔出血。l优点优点 易于耐受，留置时间长。易于耐受，留置时间长。l 易于固定。易于固定。l 便于口腔护理病人可经口进食。便于口腔护理病人可经口进食。l缺点缺点 管腔小，吸痰不方便。管腔小

4、，吸痰不方便。l 不易迅速插入，不适于急救。不易迅速插入，不适于急救。l 易发生鼻出血，鼻骨折。易发生鼻出血，鼻骨折。l 可有鼻窦炎、中耳炎等并发症可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。通气方式的选择通气方式的选择方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l 连续强制通气方式连续强制通气方式-CMVCMV；l 间歇强制通气方式间歇强制通气方式IMVIMV或同步或同步l IMVSIMVIMVSIMV；l 压力支持通气方式压力支持通气方式PSVPSV；l 压力控制通气方式压力控制通气方式PCVPCV；l 强制（最小）分钟气量通气强制（最小）分钟气量通气MMVMMV；容量支持通气方式容量支持通气

5、方式VSVVSV；压力调节容量控制通气方式压力调节容量控制通气方式PRVCPRVC；成比率通气成比率通气PAVPAV；结合方式结合方式SIMV+PSVSIMV+PSV，呼气延迟，呼气延迟，叹气。叹气。l反比通气反比通气IRVIRV。l 呼气末状态调定呼气末状态调定呼气末正压呼气末正压PEEPPEEP；呼气末负压呼气末负压NEEPNEEP。持续气道正压持续气道正压CPAPCPAP；压力释放通气压力释放通气PRVPRV；双时相间歇气道正压双时相间歇气道正压BiPAPBiPAP。l定容定容IPPV参数调节：参数调节：TV，F，Ti和和 Tp,T 切换切换,Raw或或 C变化，通气量恒定，易致气变化，

6、通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。压伤。漏气可通气不足。l优缺点：优缺点：优点：优点：构造简单，易操作，使用方便。构造简单，易操作，使用方便。缺点：人机对抗，缺点：人机对抗，通气过度或不足，呼吸通气过度或不足，呼吸机依赖。机依赖。lTp计算计算CS，气体分布，药物肺内弥散，气体分布，药物肺内弥散，TE/Ti 15-20 cmH2O,儿童儿童 12 cmH2O，有不良影响。有不良影响。l最佳最佳PEEP：C S最大，最大，QS/QT最小，最小，DO2最高，最高，FiO2 最低，无循环不利影响最小最低，无循环不利影响最小PEEP。一般。一般10 cmH2O，多数为多数为 4-6 cmH2O。

7、l相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2FiO2）:初上机时初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，常可高浓度吸氧，时间尽量的短，常用值用值 45%50%50%时警惕氧中毒；时警惕氧中毒；l潮气量（潮气量（VtVt）：）：常略大于自主潮常略大于自主潮气量。一般按气量。一般按5-105-10ml/kgml/kg计；计；l呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：依自主呼吸情况依自主呼吸

8、情况及原发病而定。常用范围及原发病而定。常用范围12-2212-22次次/分；分；l 吸呼比率（吸呼比率（I/EI/E）：）：依通气、氧合、依通气、氧合、气道压等情况而定。常用值为气道压等情况而定。常用值为1/21/2；l气道峰压：气道峰压：PSVPSV方式下使用，一般宜方式下使用，一般宜小于小于2525mmHgmmHg。l压力支持水平：应用于撤机阶段，压力支持水平：应用于撤机阶段，据潮气量调定据潮气量调定PSPS水平。水平。l呼吸末压力值（呼吸末压力值（PEEPPEEP或或NEEPNEEP）：）：PEEPPEEP值常在值常在2-152-15cmH2OcmH2O；l同步触发灵敏度（同步触发灵敏

9、度（TriggerTrigger）:一一般置于般置于 1-3 1-3cmHcmH2 2O O；流量触流量触发问题；发问题；l气流波形（气流波形（Wave formWave form）：）：减速波减速波可降低气道峰压。但据病情而定；可降低气道峰压。但据病情而定；l吸气流速：多在吸气流速：多在40-6040-60L/minL/min。l*关于叹气（关于叹气（sighsigh）呼吸的应用呼吸的应用:叹叹气呼吸常用于长期机械通气中。气呼吸常用于长期机械通气中。呼吸机的撤离呼吸机的撤离方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l 机械通气的撤离（机械通气的撤离（weaning from w

10、eaning from mechanical ventilationmechanical ventilation）是指在是指在使用机械通气的原发病得到控制，使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。（简称撤机）。l目前撤机主要依据对各项撤机指标目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。力有帮

11、助。（1 1）呼吸泵功能的判定：）呼吸泵功能的判定：l（下述指标提示呼吸泵功能可满足自主下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机呼吸需要，可以考虑撤机（1 1）最大吸气负压）最大吸气负压 20-30 20-30cmH2OcmH2O。（2 2）肺活量肺活量 10-15 10-15ml/kg,ml/kg,第一秒末第一秒末时时 间肺活量间肺活量1010ml/kgml/kg（理想体理想体重）。重）。（3 3）潮气量（）潮气量（VtVt）3-5 ml/kg 3-5 ml/kg（理想体理想体 重）。重）。（4 4）静 息 分 钟 通 气 量（）静 息 分 钟 通 气 量（M VM V）10L

12、/min 22MV MV。呼呼 吸频率吸频率（RRRR）25-30 breats/min25-30 breats/min。（5 5）呼吸形式：浅快呼吸指数（）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapid rapid shallow breathing indexshallow breathing index）=RR(breats/min)/Vt(L)=RR(breats/min)/Vt(L)。若若RR/Vt RR/Vt 8080，易于撤机；若为易于撤机；若为80-10580-105，撤机；，撤机；大于大于105105则提示难于撤机。撤机前无则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参胸腹矛盾

13、呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。与呼吸现象。（6 6）0.10.1秒末闭合气压秒末闭合气压(P0.1)4-P0.1)4-6cmH2O6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。呼吸肌收缩。l7 7）张力时间指数（）张力时间指数（TTITTI），），最大跨最大跨隔压（隔压（PDImaxPDImax），），隔肌电图（隔肌电图（EMGEMG），），肺肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断对呼吸泵功能作出判断.l

14、动脉血气指标应在可接受范围：动脉血气指标应在可接受范围：（1 1）撤机前动脉血氧分压）撤机前动脉血氧分压6060mmHg mmHg(FiO240%)(FiO240%)。（2 2）肺泡肺泡-动脉氧分压差（动脉氧分压差（A-aDO2A-aDO2）300-400mmHg(FiO2=100%).300PaO2/FiO2300。（3 3）撤机前动脉血二氧化碳分压）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（达到基本正常范围（30-5030-50mmHgmmHg）或在或在COPDCOPD病人达缓解期水平。撤病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度机中二氧化碳分压上长幅度88mmHg.mmHg.l 4 4

15、）PHPH值在正常范围，撤机中值在正常范围，撤机中无显著下降。无显著下降。l 肺血分流率（肺血分流率（(Qs/Qt)15-25%Qs/Qt)15-25%。l 死腔气量与潮气量之比（死腔气量与潮气量之比（Vd/VtVd/Vt）0.55-0.6 95%时时，断开呼吸机；，断开呼吸机；l注入无菌生理盐水注入无菌生理盐水 5-10 ml；l接上呼吸机吹接上呼吸机吹 2-4 次；次；l再次断开呼吸机；再次断开呼吸机；l用无菌吸痰管吸痰（用无菌吸痰管吸痰（15-30），），密切观察患有的神志、紫绀、心电密切观察患有的神志、紫绀、心电和和SpO2的变化。的变化。l注：在吸痰全过程中，务使注：在吸痰全过程中，

16、务使SpO2 95%。l严重病例至少严重病例至少SpO2 90%。气管插管囊上滞留物清除技术气管插管囊上滞留物清除技术方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l目的：目的：决定拔管及气囊放气前要充决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息呛咳，吸入性肺炎及窒息l方法：方法：l 一一 充分吸引气管内分泌物及充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。口鼻腔分泌物。l二、将简易呼吸器与气管插管相连二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时，使肺充

17、分膨胀，在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。吸引口鼻腔分泌物。l三、按同样方法，清除三、按同样方法，清除2424次，基次，基本清除囊上滞留物。本清除囊上滞留物。气管插管囊上滞留物清除术示意图气管插管囊上滞留物清除术示意图 呼呼 气气 吸吸 气气 吸吸 气气 呼呼 气气 未放气囊时未放气囊时 放气囊时放气囊时 吸气末吸气末 呼呼 气气 吸气始吸气始 呼呼 气气 气管插管囊上滞留物清除术示意图气管插管囊上滞留物清除术示意图机械通气并发症及其对策机械通气并发症及其对策方方 保保 民

18、民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l气压伤或容积损伤气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损如肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气等等.发生率发生率5%-15%5%-15%。l获得性院内感染获得性院内感染:获得性肺炎最获得性肺炎最多见多见,亦称呼吸机相关性肺炎亦称呼吸机相关性肺炎,发发生率生率49%.49%.l消化系统消化系统:l 1)1)上消化道出血上消化道出血,6%-30%.,6%-30%.l 2)2)肝功能损害。肝功能损害。l肾功能损害和水钠潴留肾功能损害和水钠潴留:COCO下下降降,GRFGRF

19、减少减少,ADHADH及肾素及肾素-血管紧血管紧张素张素醛固酮系统及醛固酮系统及ANPANP等的改等的改变变.lCNS:CNS:颅内压增高颅内压增高.l呼吸肌依赖呼吸肌依赖.l 通气不足或过度通气通气不足或过度通气.l 心血管系统心血管系统:l 1)1)心输出量减少及低血压心输出量减少及低血压;l 2)2)心率不齐心率不齐;l 3 3）深部静脉血栓形成）深部静脉血栓形成.机械通气时的呼吸循环监测机械通气时的呼吸循环监测方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l一般监测一般监测l 1)1)生命体征生命体征:T,RR,P,BPT,RR,P,BP；l 2)2)物理检查；物理检查；l

20、3)3)X X线和线和ECGECG检查检查;l 4)4)其它其它:血常规血常规,尿常规尿常规,尿量尿量,尿尿l 比重和尿渗透压监测。比重和尿渗透压监测。l通气功能的监测通气功能的监测l 1)1)VT(8-10ml/kg)VT(8-10ml/kg)和和VE(13L/min).VE(13L/min).l 2 2）VD/VT=(PaCO2 PECO2)/PaCO2.VD/VT=(PaCO2 PECO2)/PaCO2.l呼吸动力学监测呼吸动力学监测 l 1)1)气道压气道压:l (1)(1)PIP20cmH2O,PIP0.78.l Qs/Qt=CCO2-CaO2/CCO2-CvO2*100%(5%).

21、l 呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测l 1 1）MIP=-4.90-9.80kPaMIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-MEP=4.8-l 7.7kPa,7.7kPa,反映咳嗽及排痰能力反映咳嗽及排痰能力.l 2 2）最大跨隔压（）最大跨隔压（PdiPdi）=7.84-=7.84-l 21.56kPa,21.56kPa,反映膈肌收缩功能。反映膈肌收缩功能。l3)3)膈肌张力膈肌张力-时间指数时间指数（TTdi=Pdi/PdimaxTTdi=Pdi/Pdimax*Ti/TtotTi/Ttot）,反映膈肌贮备功能，反映膈肌贮备功能，l 膈肌限制时间（膈肌限制时间（TlimTlim）.l血

22、流动力学监测血流动力学监测l CVP(RAP):010cmH2O.l MAP 85-95mmHgl MPAP 1018mmHgl PAOP(PCWP)212mmHg,l CI=CO/SA 2.53.5 L/(min*m2)l SVR=80(MAP-CVP)*CI 12001800(dyn*s)/(cm*m)l PVR=80*(MPAP-PAOP)*CI 150250(dyn*s/(cm*m)lQs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2)35%lVO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10 180200 ml/(min*m2)机械通气对生理机械通气对生理功能的影响功能的影响方

23、方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科l 气道压、肺泡压和胸腔压增高。气道压、肺泡压和胸腔压增高。l 气道阻力应综合评价。气道阻力应综合评价。l 提高肺顺应性。肺容积增大。提高肺顺应性。肺容积增大。l 解剖、肺泡无效腔减少，仪器解剖、肺泡无效腔减少，仪器 无效腔增大；无效腔增大；l 对肺泡通气及气体分布的影响。对肺泡通气及气体分布的影响。l 通气量通气量=（VT-VT-无效腔）无效腔）*RRRR。l V/Q=0.8 起双相影响。起双相影响。l DL增加。增加。l 自主呼吸兴奋性受抑制。自主呼吸兴奋性受抑制。l短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治 疗。

24、疗。l RMR）。）。长期上机呼吸肌萎缩。长期上机呼吸肌萎缩。l氧离曲线左移，使组织氧合改善。氧离曲线左移，使组织氧合改善。l 静脉回流和右心前负荷下降；静脉回流和右心前负荷下降；l PVR及右心后负荷增加；及右心后负荷增加；l 左心前负荷增加后减少。顺应性左心前负荷增加后减少。顺应性减少。减少。l 后负荷减少后增加。后负荷减少后增加。l 心肌收缩力下降，冠脉血流相对减心肌收缩力下降，冠脉血流相对减少。少。l 肺血流减少；脑血流减少，颅压肺血流减少；脑血流减少，颅压下降；下降；l 肾血流减少。肝淤血；血压下降。肾血流减少。肝淤血；血压下降。l 胃肠粘膜上皮损伤；胃肠粘膜上皮损伤；l 胃肠道胃肠

25、道PHPH值下降；值下降；l 胃肠道血流减少；胃肠道血流减少；l 胃肠道防御功能下降；胃肠道防御功能下降；l 肝门静脉血流下降；肝门静脉血流下降；l 胆汁分泌受阻胆汁分泌受阻黄疸。黄疸。l肾灌注减少及肾血流重新分布；肾灌注减少及肾血流重新分布；lADHADH、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统活性增加；系统活性增加；ANPANP减少。减少。l脑血流量减少，脑血流量减少，l 脑血流量脑血流量=（MBP-颅内压）颅内压）/血血管阻力。管阻力。l颅内压增加。颅内压增加。l 摄入不足；摄入不足；l 消耗增加。消耗增加。l改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合l 改善低氧血症：适当改善低氧血

26、症：适当FIO2下，下，l SaO290%PaO2 60mmHgl 提高氧输送提高氧输送：PaO2、Hb、COl支持肺泡通气：支持肺泡通气：l 使肺泡通气量维持正常水平，使肺泡通气量维持正常水平，PaCO2l ARDS，肺泡容积减少，防止呼吸机相关肺肺泡容积减少，防止呼吸机相关肺损伤，小潮气量损伤，小潮气量 ，PHC概念概念l l维持或增加肺容积维持或增加肺容积l 易被忽视易被忽视l 肺容积减少：肺不张、肺容积减少：肺不张、ARDSARDS、肺部感染、肺部感染、肺水肿是呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显肺水肿是呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的原因。降低的原因。l 应用控制性肺膨胀、间歇性高

27、水平应用控制性肺膨胀、间歇性高水平PEEPPEEP、叹息（叹息（SighSigh）、）、俯卧位通气等肺泡复张，可增俯卧位通气等肺泡复张，可增加呼气末肺泡容积（加呼气末肺泡容积（FRCFRC），），改善呼吸窘迫和改善呼吸窘迫和低氧血症。低氧血症。l减少呼吸功减少呼吸功l 正常：正常：呼吸肌氧需呼吸肌氧需/全身全身 1%-3%1%-3%l 呼吸困难或窘迫：呼吸困难或窘迫：20%-50%20%-50%其它器其它器官缺氧导致或加重官缺氧导致或加重MODSMODS，及时机械通气及时机械通气治疗可减少治疗可减少MODSMODS的发生。的发生。l纠正低氧血症纠正低氧血症l 改善肺泡通气量改善肺泡通气量l 增

28、加增加FRCFRCl 降低氧耗降低氧耗l纠正急性呼酸：纠正急性呼酸：CO2 CO2 不一定正常不一定正常l缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫l防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善呼吸肌疲劳l保证镇静剂和肌松剂使用安全保证镇静剂和肌松剂使用安全l减少全身和心肌耗氧减少全身和心肌耗氧l降低颅内压：通过控制性的过渡通气降低颅内压：通过控制性的过渡通气l促进胸壁的稳定：促进胸壁的稳定：l个体化原则个体化原则：如严重：如严重ARDSARDS，小小VTVT，PHCPHCl轻度轻度ARDSARDS：可接近正常可接近正常l氧输送原则：氧输送原则：目的保证氧输送，改善组目的保证氧输送，改善组织缺氧。氧分压是片面的。过高的通气织

29、缺氧。氧分压是片面的。过高的通气条件干扰循环，使动脉氧分压的提高已条件干扰循环，使动脉氧分压的提高已心排出量下降为代价，则降低氧输送，心排出量下降为代价，则降低氧输送，加重组织缺氧，使呼吸治疗得不偿失，加重组织缺氧，使呼吸治疗得不偿失，血流动力学监测及氧输送监测对机械通血流动力学监测及氧输送监测对机械通气的危重病患者是非常必要的。气的危重病患者是非常必要的。l机械通气不当可引起呼吸及相关肺损伤机械通气不当可引起呼吸及相关肺损伤等严重并发症，不但可加重肺损伤，而等严重并发症，不但可加重肺损伤，而且对正常肺组织，可导致肺损伤。且对正常肺组织，可导致肺损伤。l因此，机械通气时坚持肺保护原则就显因此，

30、机械通气时坚持肺保护原则就显得很重要。不应把正常生理指标作为机得很重要。不应把正常生理指标作为机械通气的目标，如械通气的目标，如ARDSARDS肺容积明显减少，肺容积明显减少，应采取允许性高碳酸血症的通气策略，应采取允许性高碳酸血症的通气策略，为防止肺泡跨壁压过高，应保证气道平为防止肺泡跨壁压过高，应保证气道平台压力低于台压力低于3535cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),防止呼吸机相关肺损伤。防止呼吸机相关肺损伤。l动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、分钟通气量、PEEPPEEP及内源性及

31、内源性PEEPPEEP等呼吸等呼吸生理参数。生理参数。l气道必陷或内源性气道必陷或内源性PEEPPEEP导致的动态肺过导致的动态肺过度充气，常被忽视。监测内源性度充气，常被忽视。监测内源性PEEPPEEP，才有可能及时发现和防治动态肺过度充才有可能及时发现和防治动态肺过度充气，避免其不良影响。气，避免其不良影响。l监测监测Spo2Spo2、呼气末二氧化碳等，确保机呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效的改善通气和换气功能。械通气能够有效的改善通气和换气功能。l机械通气不当，可加重肺损伤，可引起机械通气不当，可加重肺损伤，可引起或加重肺外器官衰竭即或加重肺外器官衰竭即MODSMODS。l机械通气

32、对肺外器官的影响主要与循环机械通气对肺外器官的影响主要与循环干扰有关。一般情况下，不明显，干扰有关。一般情况下，不明显，l血容量明显不足或休克的患者，对循环血容量明显不足或休克的患者，对循环具有一定抑制作用。静脉回心血量减少具有一定抑制作用。静脉回心血量减少和心输出量降低，导致循环更不稳定和和心输出量降低，导致循环更不稳定和肠道等内脏器官灌注降低。肠道等内脏器官灌注降低。l影响程度与机械通气条件和患者代偿能影响程度与机械通气条件和患者代偿能力等因素有关。力等因素有关。lARDSARDS机械通气对急性呼吸衰竭的治疗影机械通气对急性呼吸衰竭的治疗影响从肺部扩展到全身各器官，响从肺部扩展到全身各器官

33、，l特别是注意到不适当的机械通气激活和特别是注意到不适当的机械通气激活和放大肺部炎症反应，并导致炎症介质向放大肺部炎症反应，并导致炎症介质向循环系统移位，可能导致或加重循环系统移位，可能导致或加重MODSMODS。l1010年前，仅有年前，仅有13%13%的的ARDSARDS死于呼吸衰竭，死于呼吸衰竭，l大多数患者死于肺外器官衰竭或大多数患者死于肺外器官衰竭或MODSMODS，但机制不清楚。但机制不清楚。l以大潮气量和低以大潮气量和低PEEPPEEP为特征的传统机械为特征的传统机械通气策略，通气策略，l 明显加重明显加重ARDSARDS肺部炎症反应，肺部炎症反应，l 导致正常肺组织中炎症细胞激

34、活和导致正常肺组织中炎症细胞激活和炎症介质释放，炎症介质释放，l肺泡和间质中炎症介质和毒素向毛细血肺泡和间质中炎症介质和毒素向毛细血管移位，介导或加重管移位，介导或加重MODSMODS。l不合理的机械通气治疗时不合理的机械通气治疗时ARDSARDS向向MODSMODS发发展，增加展，增加ARDSARDS病死率。病死率。l最近美国国立卫生研究院（最近美国国立卫生研究院（NIH）组织的多中组织的多中心随机研究显示，与传统大潮气量（心随机研究显示，与传统大潮气量（11.8ml/kg）比较，小潮气量（比较，小潮气量（6.2 ml/kg）+最佳最佳PEEP明显明显缩短缩短ARDS患者机械通气时间，而且病

35、死率显患者机械通气时间，而且病死率显著降低（分别为著降低（分别为39.8%和和31.0%）。）。l应用小潮气量应用小潮气量+最佳最佳PEEP为主要内容的肺保护为主要内容的肺保护性通气策略，不仅是重要的肺支持性治疗措施，性通气策略，不仅是重要的肺支持性治疗措施，也成为也成为ARDS病因性治疗及病因性治疗及MODS防治的重要防治的重要手段。手段。l采用适当的机械通气策略，防止呼吸机相关性采用适当的机械通气策略，防止呼吸机相关性肺损伤及其介导的全身炎症反应，进而防治肺损伤及其介导的全身炎症反应，进而防治MODS，是必须重视的问题。是必须重视的问题。l容量控制通气（容量控制通气（VCVC）：）：l 潮

36、气量稳定，但也有局限性：潮气量稳定，但也有局限性：l 恒速气流，吸气早期的气流不足，使患者感觉恒速气流，吸气早期的气流不足，使患者感觉“空气饥饿空气饥饿”，须额外做功，自主呼吸较强的患者尤，须额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出；为突出；l 控制通气，清醒患者常不耐受，需镇静剂使患控制通气，清醒患者常不耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步；者与呼吸机同步；l 气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和平台压力升高，易导致气压伤。压力和平台压力升高，易导致气压伤。lPC采用减速气流，采用减速气流，l 较符合生理需要，较符合生理需要，l 降低吸气早期的呼吸功

37、，降低吸气早期的呼吸功，l 同时吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复涨。同时吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复涨。l 气道压力能过限制在一定范围，减少气压伤发生。气道压力能过限制在一定范围，减少气压伤发生。l但但PC潮气量不稳定，潮气量不仅与潮气量不稳定，潮气量不仅与PC压力有关，压力有关，l 还与胸肺顺应性和气道阻力有关，还与胸肺顺应性和气道阻力有关，l 应用应用PC时应持续监测潮气量。时应持续监测潮气量。l对于气道阻力和顺应性不稳定的患者，宜采取对于气道阻力和顺应性不稳定的患者，宜采取VC，l而对于吸气流速要求较高的患者，以及容易发生气压而对于吸气流速要求较高的患者，以及容易发生气压伤，

38、需要限制气道压力的患者（如伤，需要限制气道压力的患者（如ARDS），），应采取应采取PC。l生理状态时，吸气时间较呼气时间短，通常吸生理状态时，吸气时间较呼气时间短，通常吸呼比为呼比为1：1.51：3。lIRV是延长吸气时间的一种通气方式，吸气时是延长吸气时间的一种通气方式，吸气时间较呼气时间长，通常吸呼比为间较呼气时间长，通常吸呼比为12：1，最，最高可达高可达4：1。lIRV通过延长吸气时间，提高平均气道压力，通过延长吸气时间，提高平均气道压力，促进肺泡复张。同时呼气时间缩短，产生内源促进肺泡复张。同时呼气时间缩短，产生内源性性PEEP，有利于增加功能残气量，改善低氧有利于增加功能残气量，

39、改善低氧血症。血症。lIRV包括包括PC-IRV和和VC-IRV.治疗严重低氧血症治疗严重低氧血症的急性呼吸衰竭时是否应采用的急性呼吸衰竭时是否应采用IRV，以及应采以及应采用用PC-IRV还是还是VC-IRV，一直存在争议。一直存在争议。l以往认为以往认为PC-IRV优于优于VC-IRV，可避免气道峰可避免气道峰值过高而防治气压伤，同时吸气时间延长而产值过高而防治气压伤，同时吸气时间延长而产生内源性生内源性PEEP，明显改善氧合。明显改善氧合。l但临床和实验研究显示，与传统的但临床和实验研究显示，与传统的VC或或PC相相比，比，PC-IRV明显改善明显改善ARDS低氧血症。但若测低氧血症。但

40、若测定内源性定内源性PEEP，调整外源性调整外源性PEEP，使总使总PEEP水平和潮气量等相同时，水平和潮气量等相同时，PC-IRV/VC-IRV与与PC/VC在改善氧合方面并无明显优势，在改善氧合方面并无明显优势，而且而且PC-IRV与与VC-IRV也无明显差异。也无明显差异。l以往研究中以往研究中IRV改善氧合优于正比通气，可能改善氧合优于正比通气，可能是由于是由于IRV导致内源性导致内源性PEEP，加上外源性加上外源性PEEP，使总使总PEEP水平提高有关。水平提高有关。l如未监测内源性如未监测内源性PEEP，则造成则造成IRV改善氧合改善氧合的假象。说明的假象。说明IRV改善氧合并不优

41、于正比通气，改善氧合并不优于正比通气，其关键在于总其关键在于总PEEP水平是否适当。水平是否适当。lBIPAP是一种定时改变持续气道正压（是一种定时改变持续气道正压（CPAP）水平的水平的系统，系统，l呼吸机按照预设的两种不同压力水平进行通气。呼吸机按照预设的两种不同压力水平进行通气。l气道压力在高压与低压之间周期性的转换，气道压力在高压与低压之间周期性的转换，l存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在双压力水平上进存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在双压力水平上进行。行。lBIPAP包括了从包括了从PC到自主呼吸或到自主呼吸或CPAP各种不同辅助各种不同辅助程度的通气模式。程度的通气模式。l 无自主呼吸

42、时，无自主呼吸时，BIPAP实际上就是实际上就是PC，如果高如果高压时间比低压时间长，则为压时间比低压时间长，则为PC-IRV；l 有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低压两个水有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低压两个水平上进行，其中高压水平的自主呼吸相当于平上进行，其中高压水平的自主呼吸相当于CPAP，当当设置压力支持（设置压力支持（PS）时，在低压水平水平上按时，在低压水平水平上按PS压力压力水平给予支持，保持了自主呼吸，减少了人机对抗；水平给予支持，保持了自主呼吸，减少了人机对抗；l 当高压与低压水平相同时，即当高压与低压水平相同时，即CPAP。与与VC-IRV比较，比较，BIPAP能更好的改善

43、氧合和肺内分流，而能更好的改善氧合和肺内分流，而且具有较低的平均气道压力，全身氧输送略有升高。且具有较低的平均气道压力，全身氧输送略有升高。l 平均气道压力低，防止气压伤；平均气道压力低，防止气压伤；l 保持不同的水平的保持不同的水平的CPAP，有效促进塌陷肺有效促进塌陷肺泡复张，改善氧合；泡复张，改善氧合；l 双向压力和时间可随意调整，包括了不同辅双向压力和时间可随意调整，包括了不同辅助助 程度的通气模式，适用范围广；程度的通气模式，适用范围广；l 通气系统完全开放，高压与低压水平均可进通气系统完全开放，高压与低压水平均可进行自主呼吸，循环干扰小，而且人机对抗少，行自主呼吸，循环干扰小，而且

44、人机对抗少，有利于呼吸机功能锻炼和撤机。有利于呼吸机功能锻炼和撤机。目前认为目前认为BIPAP是实施肺保护性通的最佳模式是实施肺保护性通的最佳模式之一。之一。lPEEP通气呼气末肺泡内正压的支持作用防止通气呼气末肺泡内正压的支持作用防止肺泡塌陷，改善气体交换，肺泡塌陷，改善气体交换，PEEP效应与水平效应与水平密切相关。密切相关。l最佳最佳PEEP可以消除塌陷肺泡反复复张产生的可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，改善通气改善通气/血流比例，从而降低低氧血症。血流比例，从而降低低氧血症。l选择最佳选择最佳PEEP，即可防止

45、呼气末肺泡萎缩，即可防止呼气末肺泡萎缩，又能避免肺泡过度膨胀。又能避免肺泡过度膨胀。l静态压力静态压力-容积（容积（P-V）曲线低位转折点和最大曲线低位转折点和最大氧输送是氧输送是ARDS选择最佳选择最佳PEEP常用的临床方法，常用的临床方法，但实用性较差。但实用性较差。l最近应用低流速（最近应用低流速（8L/min测定动态测定动态肺肺p-v曲线，获得准静态曲线，获得准静态p-v曲线，与静曲线，与静态静态态静态p-v曲线高度相关，使床边选择最曲线高度相关，使床边选择最佳佳PEEP成为可能。成为可能。l一般以准静态一般以准静态p-v曲线低位转折点压力高曲线低位转折点压力高23cmH2O作为最佳作

46、为最佳PEEP。l成人潮气量一般为成人潮气量一般为812ml/kg。应考虑应考虑胸肺顺应性、气道阻力、氧合状态、通胸肺顺应性、气道阻力、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气功能和发生气压伤的危险性。l气压伤等呼吸机相关肺损伤与潮气量过气压伤等呼吸机相关肺损伤与潮气量过大或气道压力过高有关。大或气道压力过高有关。l设置潮气量一般要求气道平台压力不超设置潮气量一般要求气道平台压力不超过过3540cmH2O。l以往应用以往应用PS或或PC时，吸气压力上升速度不能时，吸气压力上升速度不能根据患者需要进行调整。根据患者需要进行调整。l近年来，一些新型呼吸机能够对吸气压力上升近年来，一些新型呼吸机能

47、够对吸气压力上升时间进行调整。时间进行调整。l一般说来，压力上升时间，呼吸机提供的气流一般说来，压力上升时间，呼吸机提供的气流流速越大。研究显示，压力上升时间越短，吸流速越大。研究显示，压力上升时间越短，吸气峰值流速越大，明显降低呼吸功。气峰值流速越大，明显降低呼吸功。l与长压力上升时间（与长压力上升时间（40%吸气时间）比较，采吸气时间）比较，采用最短压力上升时间时，用最短压力上升时间时，PS 5 和和 15cmH2O 的的呼气做功分别降低呼气做功分别降低 23%和和38%，但对潮气量和但对潮气量和呼吸频率无明影响。呼吸频率无明影响。l对慢性阻塞肺病（对慢性阻塞肺病（COPD）急性发作患者，

48、较急性发作患者，较短的吸气压力上升时间同样能明显降低吸气做短的吸气压力上升时间同样能明显降低吸气做功。功。l若需进一步降低呼吸功，可将吸气压力上升时若需进一步降低呼吸功，可将吸气压力上升时间缩短。间缩短。l呼气灵敏度是吸气向呼气转换的灵敏度。呼气灵敏度是吸气向呼气转换的灵敏度。l一般认为，当呼吸管道有微量漏气时，将呼气一般认为，当呼吸管道有微量漏气时，将呼气灵敏度调高，可防止吸气过长。灵敏度调高，可防止吸气过长。l与与40%峰值流速的呼气灵敏度比较，峰值流速的呼气灵敏度比较，5%峰值峰值流速呼气灵敏度是吸气时间明显延长，呼吸频流速呼气灵敏度是吸气时间明显延长，呼吸频率降低，潮气量增加，但呼吸功

49、和吸气峰值流率降低，潮气量增加，但呼吸功和吸气峰值流速无明显变化。速无明显变化。l对于需降低呼吸频率、增加潮气量的患者，可对于需降低呼吸频率、增加潮气量的患者，可降低呼气灵敏度，而需减少吸气时间的患者，降低呼气灵敏度，而需减少吸气时间的患者，可适当提高呼气灵敏度。可适当提高呼气灵敏度。l辅助通气时，患者不但需克服自身负荷做功，辅助通气时，患者不但需克服自身负荷做功，还需克服气管插管及呼吸机等器械阻力而额外还需克服气管插管及呼吸机等器械阻力而额外做功，即附加功。做功，即附加功。l附加功使总呼吸功明显增加，患者易出现呼吸附加功使总呼吸功明显增加，患者易出现呼吸频速等脱机困难假象。频速等脱机困难假象

50、。l气管插管补偿理论上能够完全克服气管插管的气管插管补偿理论上能够完全克服气管插管的附加阻力，使患者只需克服自身的呼吸负荷。附加阻力，使患者只需克服自身的呼吸负荷。l气管插管补偿对附加功的降低程度是其效率的气管插管补偿对附加功的降低程度是其效率的主要决定因素。主要决定因素。l近年的研究表明，呼吸机补偿比例近年的研究表明，呼吸机补偿比例100%前提前提下，一般情况下，气管插管只能补偿下，一般情况下，气管插管只能补偿50%68%的吸气附加阻力，的吸气附加阻力，1%26%的呼气附加的呼气附加阻力。虽然气管插管补偿能够一定程度降低附阻力。虽然气管插管补偿能够一定程度降低附加阻力，但不能完全补偿，需对其