最新解读最新欧洲高血压指南课件.ppt

1、高血压患病与控制现状高血压患病与控制现状最新欧洲高血压指南介绍-阻滞剂合理应用新视点钙_阻滞剂合理应用新视点ACEI,ARB合理应用新视点主要内容主要内容高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极

2、高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（13级）男性55岁，女性65岁吸烟总胆固醇5.0mmolL(6.5)糖尿病早发心血管病家族史(男55岁,女65岁)加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高,(TG1.7)糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式纤维蛋白原增高 靶器管受损情况靶器管受损情况左室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高160-17

3、7umolL（1.2-2.0mgdl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾脏功能衰竭（血肌酐浓度）177umolL或2.0mgdl血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重症高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南初始降压治疗初始降压治疗血压（血压（mmHg）其他危险因素，其他危险因素，靶器官损害靶器官损害或疾病或疾病正常正常SBP120-129或或DBP80-84正常高限正常高限

4、SBP130-139或或DBP85-891级高血压级高血压SBP140-159或或DBP90-992级高血压级高血压SBP160-179或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其他危险无其他危险因素因素无需干预无需干预无需干预无需干预改变生活方式，改变生活方式，数月后若血压未数月后若血压未控制则给予药物控制则给予药物治疗治疗改变生活方式，改变生活方式，数周后若血压未数周后若血压未控制则给予药物控制则给予药物治疗治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗12个危险个危险因素因素改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，数

5、周后若血压未数周后若血压未控制则给予药物控制则给予药物治疗治疗改变生活方式，改变生活方式，数周后若血压未数周后若血压未控制则给予药物控制则给予药物治疗治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗3个危险因素，个危险因素，代谢综合征或靶代谢综合征或靶器官损害器官损害改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，可以考虑药物治可以考虑药物治疗疗改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗糖尿病糖尿病改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗确诊心血管确诊心血管或肾脏疾病或肾脏疾病

6、改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式立即药物治疗立即药物治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 总体心血管危险的重要性 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度

7、）指导治疗可能更好；2007 ESC/ESH高血压指南：高血压指南：单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗 Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 选择单药低剂量两药低剂量联合原药足量换其他低剂量药物原联合药物加至足量加第三种低剂量药物2-3种足量药物联合单药足量2-3种药物足量联合未获得目标BP未获得目标BPBP轻度升高，低/中危心血管风险，常规目标BPBP明显升高，高/极高危心血管风险更低目标BP2007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 噻嗪类利

8、尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-受体阻滞剂ACE抑制剂 受体阻滞剂实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。推荐联合推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。高血压治疗目标高血压治疗目标 主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略 升高的血压本身 所有相关的可逆性危险因素 降压药物的选择降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压

9、治疗的主要获益源自降低血压本身 5 5大类降压药物，可单独大类降压药物，可单独/联合，起始联合，起始/维持治疗维持治疗 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB 阻滞剂阻滞剂代谢综合征代谢综合征/糖尿病的高危患者。糖尿病的高危患者。受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用高血压治疗目标 目标血压水平目标血压水平所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，以下，如能耐受，还应降至更低如能耐受，还应降至更低;糖尿病以及糖尿病以及高危或极高危患者高危或极高危患者至少降至至少降至 130/80 mmHg以下以下;对老年患

10、者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，还应考虑降压治疗的额外难度还应考虑降压治疗的额外难度;高血压的患病与控制现状最新欧洲高血压指南介绍-阻滞剂合理应用新视点阻滞剂合理应用新视点 受体阻滞剂治疗高血压的合理性 如何解读导致英国NICE指南更改的主要循证依据？受体阻滞剂仍然能作为降压治疗的基础用药吗？重新认识受体阻滞剂在降压治疗中的地位：最新欧洲高血压指南钙_阻滞剂合理应用新视点ACEI,ARB合理应用新视点主要内容主要内容-阻滞剂是治疗高血压主要药物阻滞剂是治疗高血压主要药物l1970年以来广泛用于治疗高血压l1984年JNC推荐（Arch Intern

11、Med 1984,144:1045）l18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993,153:154-183）1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151-183）1999年、2005年中国高血压防治指南 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南 2003 JNC，ECS指南Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血压的形成机制-受体受体阻滞剂治疗高血压的合理性阻滞剂治疗高血压

12、的合理性l安全、有效、经济l符合血压升高的机制l单用或与其他作用机制的抗高血压药物合用l尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l临床试验和临床使用证实其有效性和安全性 阻滞剂的药理分类阻滞剂的药理分类英文药名英文药名中文药名中文药名亲脂程度亲脂程度作用受体作用受体IV平均口服剂量平均口服剂量非选择性非选择性Propranolol普萘洛尔普萘洛尔high1,2+40-180mg,bidTimolol噻吗洛尔噻吗洛尔high1,250-40mg,bidSotalol索他洛尔索他洛尔low1,2+1选择性选择性Atenolol阿替洛尔阿替洛尔low1+25-100mg,

13、qdBisoprolol比索洛尔比索洛尔moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛尔美托洛尔high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛尔艾司洛尔low1+1 选择性选择性Carvedilol卡维地洛卡维地洛moderate1 1 23.125-50mg,bidLabetalol柳胺苄心啶柳胺苄心啶low1 1 2200-800mg,bidESC Expert consensus document.Eur Heart J 2004,25(15):1342-1362 0246810121416发生首次事件的患者比例发生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、

14、卒中、心肌梗死的联合终点氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔LIFE:主要联合终点主要联合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降未校正危险性下降 14.6%,p=0.009Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.危险病人数依治疗意愿依治疗意愿LIFE:新诊断糖尿

15、病新诊断糖尿病氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降校正后危险性下降 25%,p0.001未校正危险性下降未校正危险性下降 25%,p0.001B.Dahlf at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.到达终点比率到达终点比率所有终点总结所有终点总结The area of the blue squar

16、e is proportional to the amount of statistical information阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点非致死性心梗非致死性心梗(包括无痛性心梗包括无痛性心梗)+致死性致死性 CHD次要终点次要终点非致死性心梗非致死性心梗(不包括无痛性心梗不包括无痛性心梗)+致死性致死性 CHD总体冠脉事件终点总体冠脉事件终点总体心血管事件和干预措施总体心血管事件和干预措施全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心衰致死性和非致死性心衰3级终点级

17、终点 无痛性无痛性MI不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛外周血管疾病外周血管疾病致命性心律失常致命性心律失常新发糖尿病新发糖尿病新发肾功能损害新发肾功能损害事后分析事后分析 主要终点主要终点+冠脉血运重建冠脉血运重建心血管死亡心血管死亡+心肌梗死心肌梗死+卒中卒中2.00未校正风险比未校正风险比(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.

18、00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好引起诸多争议的一项引起诸多争议的一项Meta分析分析受体阻滞剂使卒中风险增加受体阻滞剂使卒中风险增加16v 瑞典Lindholm的该项Meta分析入选了20项临床试验（N127879),比较受体阻滞剂和其他抗高血压药物。v 该项Meta分析结果显示，受体阻滞剂使脑卒中相对危险性增加16%（P0.009）。Lan

19、cet 2005;366:15451553脑卒中受体阻滞剂其他药物受体阻滞剂更好其他药物更好引起诸多争议的一项引起诸多争议的一项Meta分析分析受体阻滞剂使所有原因死亡增加受体阻滞剂使所有原因死亡增加3v 结果显示，受体阻滞剂的所有原因死亡相对危险性比其他降压 药物高3%（P0.14）。Lancet 2005;366:15451553全因死亡率受体阻滞剂其他药物受体阻滞剂更好其他药物更好NICE指南指南受体阻滞剂在原发性高血压中的治疗地位被严重动摇受体阻滞剂在原发性高血压中的治疗地位被严重动摇v 2006年6月英国临床优化研究所（NICE）和高血压学会（BHS）发布的2006年更新版成人高血压

20、管理指南（以下简称NICE指南）指出，受体阻滞剂不再作为治疗原发性高血压的一线用药，尤其对于55岁以上的老年患者。v NICE指南提出该论点的主要临床依据来自：LIFE、ASCOT研究以及2005年10月发表在Lancet的一项Meta分析。Lancet 2005;366:15451553NICE指南指南受体阻滞剂不再作为一线用药受体阻滞剂不再作为一线用药ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，*若患者不能耐受ACEI，可改用ARB;CCB：钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂。55岁 55岁ACEI*ACEI*CCB 或 ACEI*DACEI*CCB DCCB 或 D增加：进一步的利尿剂治疗（包括增加利

21、尿剂剂量、换用其他利尿剂）或阻滞剂阻滞剂考虑寻求专业医师的帮助。第一步第二步第三步第四步www.nice.org.uk/CG034.GL降压治疗，降压治疗，受体阻滞剂的黄金时代受体阻滞剂的黄金时代是否就此结束？是否就此结束？Lindholm-Meta分析存在问题入选的20项研究中17项为阿替洛尔的临床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究，从阿替洛尔临床研究得到的结论,不能类推至其他的阻滞剂。2004年的Meta分析结果提示，阿替洛尔在降血压的同时,并不能减少心血管事件的发生率和病死率,阿替洛尔不宜作为抗高血压研究的活性参照药物 Carlberg B,etc.Atenolol in hyperte

22、nsion:is it a wise choice?Lancet.2004;364(9446):1684-9 不合理地剔除了MAPHY研究：包括了3234例患者，关于美托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化的研究。与利尿剂相比,美托洛尔治疗显著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率。ASCOT-BPLA研究是阻滞剂+利尿剂与ACEI+CCB两种治疗方案之间的比较，并非是阻滞剂与其他降压药之间的直接比较。阿替洛尔在高血压治疗中仍是一个阿替洛尔在高血压治疗中仍是一个明智的选择吗？明智的选择吗？基于荟萃分析的结果和阿替洛尔对其他心血管病症的作用，阿替洛尔不再合适作为抗高血压一线药物

23、和高血压终点试验的参照药物。（Bo Carlberg,Ola Samuelsson,Lars Hjalmar Lindholm Lancet 2004）但是，阿替洛尔不能代表其他的-阻滞剂，武断地将阿替洛尔的不良作用推广到其它阻滞剂，显然缺乏科学的根据v They may be in danger of“throwing out the baby with the bath water”.Beevers DG(Lancet Published online October 18,2005）美托洛尔降压的一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975

24、年设计，1987年终止）3234例 4064 岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）一级预防-MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间，年5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间，年5100Wikstrand J et al JAMA 1988Olsson G et al Am J Hypertens 1991危险性降低 22%危险性降低

25、30%一级预防 MAPHY致死性非致死性事件(至首次事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100卒中事件危险性降低 24%利尿剂美托洛尔p=0.0010利尿剂美托洛尔随访时间，年Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88 2006英国高血压指南英国高血压指南由于缺乏除阿替洛尔以外的其它由于缺乏除阿替洛尔以外的其它受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的洛尔得出的结论推广到所有的受体阻滞剂受体阻滞剂仍存担忧仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的，指

26、南制订小组认为需要设计良好的采用其它采用其它受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南对新近研究结果和对新近研究结果和Meta分析应谨慎解读分析应谨慎解读v 对于两项大型临床试验ASCOT 和LIFE研究，最近一项Meta分析 （瑞典Lindholm 所著），以及NICE指南中建议仅将受体阻滞 剂作为四线抗高血压药物的结论，都必须采取严谨的态度。v LIFE 和 ASCOT 研究设计均为早期使用联合抗高血压治疗，因 此大多数随机接受受体阻滞剂治疗的患者 事实上接受了 受体阻滞剂噻嗪类药物的联合

27、治疗。v 采取类似联合治疗方案的ALLHAT研究未发现预防卒中方面的劣 势；在INVEST研究中，受体阻滞剂噻嗪对所有心血管事件 的保护作用与维拉帕米类似。v ASCOT研究中受体阻滞剂噻嗪类药物的联合治疗的不利结 果至少部分与该试验中该治疗方案的降压幅度较小有关v 一项近期的Meta分析显示，与安慰剂相比，受体阻滞剂治疗 显著减少卒中发生Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南对新近研究结果和对新近研究结果和Meta分析应谨慎解读分析应谨慎解读v 研究结果显示一些抗高血压药物可能具有独立于其降压作用外的

28、特定保护作用（例如钙拮抗剂对卒中和ACEI对冠脉事件的保护作 用），然而这些作用绝对小于降压自身的主要保护作用。v 随机对照试验结果显示，在同样的降压幅度下，不同种类降压药 物治疗的心血管事件发病率和死亡率之间的差异很小，因此强调 如下结论：抗高血压治疗的临床益处主要来自于降压作用本身抗高血压治疗的临床益处主要来自于降压作用本身。Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南受体阻滞剂的推荐适应证和禁忌证受体阻滞剂的推荐适应证和禁忌证心绞痛心肌梗死后心力衰竭心动过速青光眼妊娠Journal of Hyperten

29、sion 2007;25:1105-1187 优先考虑使用：绝对或相对禁忌使用：绝对禁忌：哮喘房室传导阻滞（23度）相对禁忌：外周血管病变代谢综合征糖耐量受损运动员或参加激烈运动的患者慢性阻塞性肺病小结 交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。荟萃分析显示，阿替洛尔在降低血压的同时，对心血管事件患病率和病死率的影响不如其他降压药物，因此，一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药。武断地将阿替洛尔的研究结论推广到所有的阻滞剂是缺乏科学证据的。鉴于阻滞剂对心血管系统明确的保护作用，在获得进一步研究证据之前，阻滞剂仍可作为高血压患者药物治疗

30、的选择，尤其适用于有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者。高血压患病与控制现状最新欧洲高血压指南介绍-阻滞剂合理应用新视点钙钙_阻滞剂合理应用新视点阻滞剂合理应用新视点ACEI,ARB合理应用新视点主要内容主要内容ELVERAELVERA研究研究CCBCCB逆转左室肥厚逆转左室肥厚和和ACEIACEI类似类似Journal of Hypertension 2001,19:3033090.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436CCBCCBPREVENTPREVENT研究研究 N=27,478 observations.Average

31、 baseline IMT=0.95 mm.与安慰剂相比，与安慰剂相比，CCB可以减慢颈动脉粥样硬化的进展可以减慢颈动脉粥样硬化的进展NORMALISE：CCB与冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化 安慰剂安慰剂(n=49)依那普利依那普利(n=40)CCB(n=47)00.40.81.21.62.02.4CCB在在黑人黑人中的降压疗效中的降压疗效 降压药物绝对降压药物绝对/相对禁忌症相对禁忌症 绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2/3(2/3度度)外周

32、动脉疾病外周动脉疾病 代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰 钙拮抗剂钙拮抗剂(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)房室传导阻滞房室传导阻滞(2(2度或度或3 3度度)心衰心衰 ACE ACE 抑制剂抑制剂妊娠妊娠 血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭双侧肾动脉狭窄窄血管紧张素血管紧张素1(AT1)1(AT1)受体拮抗剂受体拮抗剂妊娠妊娠 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂肾衰肾衰

33、高钾血症高钾血症CCBCCB拥有最多拥有最多的推荐联合的推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。CCBCCB的证据的证据ASCOT CCBCCBACEI vs.ACEI vs.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂欧洲最大规模的高血压研究:ASCOT-BPLA ASCOT-BPLA 所有终点总结所有终点总结 络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.

34、45主要终点主要终点 Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD次要终点次要终点Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeri

35、pheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point+coronary revasc procsCV death+MI+stroke2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0

36、.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)0.600.70 0.80 0.901.001.50 络活喜络活喜 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.0056

37、0.00010.00190.00010.00010.00550.00150.000260 years)年轻人(60 years)女性男性左室肥厚（根据ECG or ECHO）无左室肥厚（根据ECG or ECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾功能不全有代谢综合症无代谢综合症所有病人所有病人亚组人群全部心血管事件亚组人群全部心血管事件 “ASCOTASCOT研究为钙拮抗剂（氨氯地平）起始治研究为钙拮抗剂（氨氯地平）起始治疗与传统药物起始治疗的疗效比较提供了新疗与传统药物起始治疗的疗效比较提供了新信息。信息。”“与传统降压方案相比，以为氨氯地平基础与传统降压方案相比，以为氨氯地平基础

38、的降压方案在更有效降压的同时，显著降低的降压方案在更有效降压的同时，显著降低卒中、心血管和全因死亡。卒中、心血管和全因死亡。”此次指南的评价此次指南的评价15,313 randomised at 942 sites in 31 countries Average follow up 4.2 years Julius S et al.Lancet.June 2004;363.CCB vs.ARB 研究设计研究设计 Month0.5 0 1 2 3 4 6 *72A 10 mg+HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg+HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV

39、160 mg+HCTZ 12.5 mgV 160 mg+HCTZ 25 mg络活喜组络活喜组V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onA 10 mg+HCTZ 25 mg+Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%).目标目标 BP 65mm;新发前壁新发前壁Q波波/LBBB;再梗和陈旧性前壁再梗和陈旧性前壁Q卡托普利卡托普利50 mg tid(n 2,700)氯沙坦氯沙坦50 mg qd(n 250,700)事件驱动事件驱动(目标

40、：目标：937例死亡事件例死亡事件)3 年年主要终点主要终点所有原因死亡所有原因死亡次要终点次要终点猝死或心脏复苏猝死或心脏复苏其它终点其它终点致命和非致命性致命和非致命性MI安全性和耐受性安全性和耐受性Dickstein K et al.Am J Cardiol.2001;87;766-71.OPTIMAAL:AMI后卡托普利与氯沙坦的比较OPTIMAALOPTIMAAL 研究结果显示在急性心肌梗死后心脏收缩功能失调的患者，氯沙坦50mg/d并与卡托普利50mg Tid的发生事件一样。*Or exposure 60 yrs;NYHA IIIV;EF 40%未接受 ACEI/A II A*临床

41、终点临床终点(事件驱动事件驱动,在两年中发生在两年中发生 510 死亡事件死亡事件)主要终点主要终点:所有原因死亡所有原因死亡次要终点次要终点:猝死猝死/心脏复苏心脏复苏其它终点其它终点:所有原因死亡所有原因死亡/住院住院安全性和耐受性安全性和耐受性卡托普利卡托普利50 mg 3 tid*(n=1574)氯沙坦氯沙坦50 mg qd*(n=1578)氯沙坦心力衰竭存活试验ELITE II试验设计Adapted from Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587 and Data on file,MSD.氯沙坦心力衰竭存活试验ELITE II 试验总结在左心室

42、收缩功能异常的症状性心力衰竭患者：就以下研究终点，氯沙坦和卡托普利之间没有统计学的显著差异：所有原因死亡(主要终点)心脏性猝死/心脏复苏的联合终点(次要终点)所有原因死亡/所有原因住院的联合终点(三级终点)死亡、住院、与心力衰竭有关的试验中止氯沙坦比卡托普利更易被患者所耐受，由不良事件引起的试验中止在氯沙坦组显著少于卡托普利组(p60 岁岁 中风家族史中风家族史 男性男性 曾有曾有TIA或中风或中风可治可治 高血压高血压62的中风是由高血压引起的中风是由高血压引起 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 肥胖肥胖 吸烟吸烟 房颤房颤35-45%中风事件中风事件心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭降压达标减

43、少心脑血管事件的降压达标减少心脑血管事件的发生发生20-25%50%2003 JNC7 左心室左心室重量指数的变化重量指数的变化(%)0-5-10-15-20-25利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂抑制剂*7%6%9%13%Losartan Intervention For Endpoint reductionin hypertension study1多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照的，平行组研究的，平行组研究1.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.执行委员会执行委员会主席主席:共同主席

44、共同主席:B.Dahlf R.B.Devereux77LIFE:相似的降压效果061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150160170180收缩亚舒张压平均动脉压mmHg阿替洛尔 145.4 mmHg氯沙坦 144.1 mmHg阿替洛尔 80.9 mmHg氯沙坦 81.3 mmHgDahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.阿替洛尔 102.4 mmHg氯沙坦 102.2 mmHg血压与基线的变化血压与基线的变化(mmHg)Devereux et al.Current medical research

45、 and opinion.2007,23(2):259-270LIFE研究ARB单药治疗8周后血压下降显著主要终点减少:联合CV事件危险的数目危险的数目氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.危险性减少=与阿替洛尔相比的相对危险性.与阿替洛尔相比，CV死亡和心梗没有显著的差异阿替洛阿替洛尔尔发生首次事件的病人百分比(%)10121416024

46、680642301218243648546066时间(月)科素亚科素亚调整后的危险性减少13.0%,p=0.021未调整的危险性减少14.6%,p=0.009中风，中风，CV死亡和心梗的联合死亡和心梗的联合13%氯沙坦是唯一被大型随机双盲对照研究证实在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一种抗高血压药物的ARB科素亚科素亚阿替洛尔阿替洛尔月0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001LI

47、FE:显示氯沙坦显著逆转左肥-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基线的平均改变自基线的平均改变(%)氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p0.0001LIFE：氯沙坦减少新发房颤LIFE:阿替洛尔组新发房颤221例，10.1/1000病人年；氯沙坦组新发房颤150例，6.8/1000病人年 相对危险 0.67 95%CI 0.55-0.83,p0.001J Am Coll Cardiol 2005;45:71

48、2-9)LIFE：氯沙坦减少新发房颤J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9)Fogari R,et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650氯沙坦随访（周）随访（周）氯沙坦氯沙坦+胺碘酮胺碘酮氯氯地平氯氯地平+胺碘酮胺碘酮无复发患者比例（无复发患者比例（%）Log Rank0.008抗高血压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用低血压外，有不同的其他作用

49、 不同类降压药在某些方面的相对优势不同类降压药在某些方面的相对优势预防卒中：预防卒中：ARBARB优于优于阻滞剂阻滞剂改善左心室肥厚：改善左心室肥厚：ARBARB优于利尿药或优于利尿药或阻滞剂阻滞剂延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEIACEI或或ARBARB优于其他类优于其他类,ACEI,ACEI对对1 1型糖尿病、型糖尿病、ARBARB对对2 2型糖尿型糖尿病防止肾损害有益。病防止肾损害有益。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2004修订本修订本)Schiller et al,1999dePablos Velasco et al,1998B

50、uter et al,2000Esmatjes et al,2001Lozano et al,2001Ersoy et al,1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al,2000Grinstein et al,1999Hortal et al,1998Fauvel et al,1996Erley et al,1995Bauer et al,1995Chan et al,1995尿白蛋白(mg/天）2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=142130375783