气道管理与呼吸机应用精选课件.pptx

1、“.此时必须立即在气道中此时必须立即在气道中放入导管放入导管打开病人主气道打开病人主气道；然后你应当向内吹入气体然后你应当向内吹入气体以使以使肺开始复张肺开始复张.此后，此后，心脏才能变得更加有心脏才能变得更加有力力.”-Andreas Vesalius气道管理的目的气道管理的目的 男性男性 41岁，因急性发作性呼吸困难岁，因急性发作性呼吸困难1小小时入院。既往有支气管哮喘病史时入院。既往有支气管哮喘病史40年。年。使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使用呼吸机用呼吸机死亡死亡 男性男性 20岁，因突发性意识障碍入院。岁，因突发性意识障碍入院。CT

2、诊断诊断“蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒息，继发息，继发ARDS死亡死亡 女性女性 21岁，服有机磷农药岁，服有机磷农药20分钟来诊，分钟来诊，自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏迷迷气道以外的气道管理气道以外的气道管理 保证病人的意识状保证病人的意识状 使用安易醒、纳络酮等药物对抗某些药物的镇静作用使用安易醒、纳络酮等药物对抗某些药物的镇静作用 使用呼吸兴奋剂防止出现二氧化碳麻醉作用等使用呼吸兴奋剂防止出现二氧化碳麻醉作用等 药物辅助改善通气药物辅助改善通气 茶碱药物茶碱

3、药物 肾上腺素类药物肾上腺素类药物 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 物理治疗物理治疗 气道湿化及雾化气道湿化及雾化 拍背的作用拍背的作用内容提要内容提要 气道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持 呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价原则原则 急诊科医生或护士都应当经过各种气道急诊科医生或护士都应当经过各种气道建立的训练建立的训练 急诊科医生和护士都应熟练掌握气道管急诊科医生和护士都应熟练掌握气道管理的原则和方法理的原则和方法 在抢救现场，操作应当由在现场的最熟在抢救现场，操作应当由在现场的最熟练的人员执行练的人员执行内容提要内容提要 气道管理 决策制定 开放气道开放气道 呼吸支持呼吸支持 呼吸机应用

4、呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价临床判断临床判断 病人气道维持是否失败病人气道维持是否失败 气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征 病人对误吸的保护功能是否丧失病人对误吸的保护功能是否丧失 深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等流入气道流入气道 病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失 各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这种支持往往需要人工气道的辅助种支持往往需要人工气道的辅助 是否需要经人工气道进行

5、治疗是否需要经人工气道进行治疗 有些特殊的治疗需要通过人工气道进行有些特殊的治疗需要通过人工气道进行在环甲膜上没有重要结构选择导管（应当比经口气管插管内径小0.操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。以金属穿刺针或留置针穿刺面部严重损伤、抗凝治疗和有明显出血倾向的病人是禁忌症延支架导管置入气管插管不适用于开口2cm的病人用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人病人取平卧位或半坐位。操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。直至喉镜的手柄与地面

6、垂直。没有造成胃胀气和返流的可能这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃管。特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病人事先做好紧急气管切开的准备。在抢救现场，操作应当由在现场的最熟练的人员执行通气障碍通气障碍通气障碍通气障碍为什么呼吸停止呼吸停止经口气管插管经口气管插管成功？判断气道和通气的安全性判断气道和通气的安全性经皮导管通气经皮导管通气面罩通气面罩通气临时导管临时导管经口气管插管经口气管插管成功？再判断气道可靠性再判断气道可靠性自主呼吸障碍自主呼吸障碍经鼻盲插经鼻盲插成功？尚有时间进行尝试尚有时间进行尝试选择：喉罩气道快速序列插管光源导丝反向

7、插管选择：喉罩气道快速序列插管光源导丝反向插管成功？问题结束问题结束有创气道有创气道成功？问题结束问题结束舌后坠人工气道舌后坠人工气道出血或分泌物吸引出血或分泌物吸引呕吐物吸引呕吐物吸引异物支气管镜异物支气管镜回到开始成功？为什么成功？问题结束问题结束有创气道有创气道快速序列插管快速序列插管没有异物肌肉紧张牙关紧闭没有异物肌肉紧张牙关紧闭气道阻塞气道阻塞清洁气道清洁气道无法解除阻塞无法解除阻塞NYNYYNNYYNNYYYN回到无创气道回到无创气道为什么无创插管试插超过3分钟无创插管试插超过3分钟无创插管失败无创插管失败创伤性心脏骤停创伤性心脏骤停面部严重损伤面部严重损伤原法性咽喉部损伤原法性咽

8、喉部损伤经皮穿刺机械通气经皮穿刺机械通气试行经鼻插管试行经鼻插管成功是否允许颈部X-光是否允许颈部X-光颈部X-光颈部X-光问题结束问题结束环甲膜切开环甲膜切开紧急气管切开紧急气管切开是否需是否需有创气道有创气道是否需是否需有创气道有创气道YNYNNY内容提要内容提要 气道管理气道管理 决策制定决策制定 开放气道开放气道 呼吸支持呼吸支持 呼吸机应用呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。将导管与地面垂直轻轻插入深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等流入气道为清除口腔中的分泌物提供条件这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃管。没有

9、造成胃胀气和返流的可能操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。另一手攥住握拳手的手腕较长时间插管的病人耐受性好经口气管插管直视下插管给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物建议选用2-3软骨环之间为穿刺点较长时间插管的病人耐受性好需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃管。连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头选择导管（应当比经口气管插管内径小0.操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞咽

10、反射消失，吞咽能力丧失者延支架导管置入气管插管上气道阻塞的主要原因上气道阻塞的主要原因舌后坠舌后坠先天异常先天异常局部感染肿胀、脓肿局部感染肿胀、脓肿肿物肿物创伤创伤溺水溺水异物异物烧伤烧伤毒气或烟尘吸入毒气或烟尘吸入过敏过敏喉痉挛喉痉挛双侧声带麻痹双侧声带麻痹手法开放气道手法开放气道 压头抬颈法压头抬颈法 压头举颏法压头举颏法 下颌推举法下颌推举法 手法开放气道的优点是可手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道和舌根后坠造成的上气道阻塞阻塞 不足是气道开放不完全，不足是气道开放不完全，持续时间不长持续时间不长清除气道内异物清除气道内异物徒手徒手

11、 清醒病人（清醒病人（heimlich 法）法）操作者站在病人身后操作者站在病人身后 一手握拳，拇指侧抵住病一手握拳，拇指侧抵住病人的剑下人的剑下 另一手攥住握拳手的手腕另一手攥住握拳手的手腕 有节奏地向后上方冲击有节奏地向后上方冲击 昏迷病人 操作者骑跨在病人髋部 两手掌重叠抵于病人剑下 有节奏地向病人头侧冲击气道维持器械气道维持器械清洁气道所需器械清洁气道所需器械 负压吸引装置负压吸引装置 吸痰管吸痰管 吸引头（管）吸引头（管）Dental tip 用于吸出含固体残渣的呕用于吸出含固体残渣的呕吐物吐物 Tonsil tip 用于吸出血液或大量分泌用于吸出血液或大量分泌物物 吸痰管吸痰管 用

12、于吸出积存的液体分泌物用于吸出积存的液体分泌物上述三种吸引器械应当成为急诊科标准配备清除气道内异物清除气道内异物器械器械 预氧化预氧化 经口吸引方法经口吸引方法 用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人 多数人认为阻塞来自口腔多数人认为阻塞来自口腔 可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应 经鼻吸引方法经鼻吸引方法 有效，可吸出气道内的分泌物有效，可吸出气道内的分泌物 较多见的副作用是鼻粘膜的损伤较多见的副作用是鼻粘膜的损伤 操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔 所有操作时间

13、不得超过所有操作时间不得超过20秒钟秒钟人工气道人工气道 口咽气道口咽气道 适应症适应症 用于意识障碍但有有效用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人自主呼吸的病人 主要作用是解除舌根后主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞坠导致的上气道阻塞 为清除口腔中的分泌物为清除口腔中的分泌物提供条件提供条件 操作方法：操作方法：将导管倒置放入口腔将导管倒置放入口腔 旋转前送至咽后部旋转前送至咽后部人工气道人工气道 鼻咽气道鼻咽气道 适应症适应症 意识障碍但有有效自主呼意识障碍但有有效自主呼吸的病人吸的病人 特别特别 有抽搐和牙关紧闭的有抽搐和牙关紧闭的病人病人 主要作用是解除舌根后坠主要作用是解除舌根后坠导

14、致的上气道阻塞导致的上气道阻塞 为清除口腔和咽部以及气为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件道内的分泌物提供条件 操作方法操作方法 将鼻腔及导管润滑后插入将鼻腔及导管润滑后插入气管插管的优越性气管插管的优越性 有气囊的气管插管可以防止发生误吸有气囊的气管插管可以防止发生误吸 可以使包括气管、支气管的吸引成为可可以使包括气管、支气管的吸引成为可能能 没有造成胃胀气和返流的可能没有造成胃胀气和返流的可能 可以保证气道的持续开放，避免阻塞可以保证气道的持续开放，避免阻塞 可以经此提供一定的气道内药物可以经此提供一定的气道内药物气管插管的适应症气管插管的适应症 机械通气支持机械通气支持 气道保护气

15、道保护 保持气道通畅保持气道通畅 麻醉与手术麻醉与手术 气道吸引气道吸引为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方法的禁忌操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中清除气道内异物徒手有气囊的气管插管可以防止发生误吸复苏药物及其他急救设备有经验者试验插管次不成功者病人对误吸的保护功能是否丧失手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞听诊双肺呼吸音确定气道通常建议选用2-3软骨环之间为穿刺点建议选用2-3软骨环之间为穿刺点口咽部出血、大量分泌物将鼻腔及导管润滑后插入RSI被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有效的镇静剂的插

16、管方法，这使气管插管更加容易，也这是急诊气道管理的基础。有节奏地向病人头侧冲击需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者如果上述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。用于吸出血液或大量分泌物主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头 心理准备心理准备 医生心理准备医生心理准备 对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度 对病人疾病的了解程度对病人疾病的了解程度 对病人气管插管困难性的判断对病人气管插管困难性的判断 如果失败是否有其他医生可以协助操作如果失败是否有其他医生可以协助操作 患者

17、心理准备患者心理准备 昏迷的病人无需做心理准备昏迷的病人无需做心理准备 清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合合 如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序列插管列插管气管插管气管插管气管插管气管插管 物质准备物质准备 负压吸引器和吸痰管负压吸引器和吸痰管 连接负压吸引装置，并准连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头备好三种吸引头 麻醉喉镜手柄麻醉喉镜手柄 检查电池是否有电及灯泡检查电池是否有电及灯泡是否安装好是否安装好 麻醉喉镜叶片麻醉喉镜叶片 根据分为弯镜铲和直镜铲，根据

18、分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲人的情况选择镜铲 气管内导管气管内导管 根据病人的性别、身高根据病人的性别、身高选择导管选择导管 导丝导丝 将导丝润滑后插入导管，将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头导丝头不得超出导管头 简易呼吸器简易呼吸器 氧气氧气 复苏药物及其他急救设复苏药物及其他急救设备备 各种复苏药物，如肾上各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等腺素、阿托品等 除颤器除颤器经口气管插管经口气管插管直视下插管直视下插管 插管难易程度的判断插管难易程度的判断 根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级

19、级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门 级：可以看到软腭、悬雍垂根部级：可以看到软腭、悬雍垂根部 级：只能看到硬腭级：只能看到硬腭另一种判断方法是看病人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者经口气管插管经口气管插管直视下插管直视下插管经口气管插管经口气管插管直视下插管直视下插管 注意事项注意事项 做好充分的急救和无创加压呼吸准备做好充分的急救和无创加压呼吸准备 彻底清除口腔中的分泌物彻底清除口腔中的分泌物 导丝头不得超出导管的前端导丝头不得超出导管的前端 防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一

20、定找到防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到 导管不能插入过深导管不能插入过深 确定导管在气道内确定导管在气道内 气囊压力不能过大或过小气囊压力不能过大或过小困难气管插管困难气管插管 使用常规设备试验插管三次以上没有成功者使用常规设备试验插管三次以上没有成功者 使用常规设备，试验插管超过分钟仍不成使用常规设备，试验插管超过分钟仍不成功者功者 有经验者试验插管次不成功者有经验者试验插管次不成功者原因原因喉镜不能到喉镜不能到达咽喉部达咽喉部看不到喉部看不到喉部 导管不能通导管不能通过过经口气管插管经口气管插管其他其他 Bulard喉镜喉镜 适用于插管困难的病人适用于插管困难的病人 有颈椎损伤可能的病人

21、有颈椎损伤可能的病人 不适用于开口不适用于开口2cm的病人的病人 操作方法操作方法 操作者左手持喉镜。右手拇指将操作者左手持喉镜。右手拇指将病人口稍稍打开。顺口腔的解剖病人口稍稍打开。顺口腔的解剖形状插入喉镜，并轻轻调整方向形状插入喉镜，并轻轻调整方向并向前送至咽喉部。直至喉镜的并向前送至咽喉部。直至喉镜的手柄与地面垂直。当看清了声门手柄与地面垂直。当看清了声门结构之后，右手将导管送入气管结构之后，右手将导管送入气管内内 经口气管插管经口气管插管其他其他 手指引导下插管手指引导下插管 在紧急情况，没有喉镜的情况在紧急情况，没有喉镜的情况下进行下进行 咽部暴露不清，而又不适合经咽部暴露不清，而又

22、不适合经鼻气管插管鼻气管插管 操作方法操作方法 病人平卧位，头颈部取自然状病人平卧位，头颈部取自然状态态 操作者站在病人右侧。左手食操作者站在病人右侧。左手食指和中指成直角插入病人的口指和中指成直角插入病人的口腔，延舌面前行直至触及会厌腔，延舌面前行直至触及会厌 将经过润滑的导管自病人左侧将经过润滑的导管自病人左侧口角和操作者两手指中间插入。口角和操作者两手指中间插入。操作者两手指将导管压向会厌，操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。并将导管送入气管。经口气管插管经口气管插管其他其他 光源导丝引导插管光源导丝引导插管 适用于使用常规方法插管比较困难的病人、适用于使用常规方法插管比较困难

23、的病人、头颈部损伤不易使用常规方式插管的病人以头颈部损伤不易使用常规方式插管的病人以及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病人人 颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方法的禁忌法的禁忌 过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降也可导致操作失败。也可导致操作失败。操作方法操作方法在使用前首先检查导丝的灯是否亮在使用前首先检查导丝的灯是否亮利多卡因喷雾醉。利多卡因喷雾醉。将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。使导丝的前端恰在导管的前端侧孔的位使导丝的前端恰

24、在导管的前端侧孔的位置。置。气囊上方的位置将导丝与导管一同弯成气囊上方的位置将导丝与导管一同弯成90角。角。操作者站在病人的头侧。用纱布将病人操作者站在病人的头侧。用纱布将病人的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入病人口中，将下颌上抬，使病人张口。病人口中，将下颌上抬，使病人张口。打开电源，将导管插入病人口腔。在皮打开电源，将导管插入病人口腔。在皮肤表面可以看到透过的光，用以指示导肤表面可以看到透过的光，用以指示导管的位置。管的位置。调整导管的位置，使其在颈部中线，环调整导管的位置，使其在颈部中线，环状软骨处。保持导丝的位置不动，将气状软骨处。保持导丝的位置不动，

25、将气管插管推入气管中。管插管推入气管中。如果前进过程中光线消失，说明可能导如果前进过程中光线消失，说明可能导管已经进入食道，应当退出重新插入。管已经进入食道，应当退出重新插入。气囊应当位于气管分叉的下方沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁有经验者试验插管次不成功者将导管与地面垂直轻轻插入另一手攥住握拳手的手腕建议选用2-3软骨环之间为穿刺点将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。当看清了声门结构之后，右手将导管送入气管内如果前进过程中光线消失，说明可能导管已经进入食道，应当退出重新插入。确定甲状软骨和环状软骨及环甲膜延支架导管置入气管插管治疗中呕吐窒息，继发ARDS死亡有节奏地向病人头侧冲击经口气管

26、插管直视下插管根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者包括食道充填气道（EOA）、食道胃管气道（EGTA）、喉罩（LMA）、食道气管联合气道（ETC）通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气为清除口腔中的分泌物提供条件操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中使导丝的前端恰在导管的前端侧孔的位置。两手掌重叠抵于病人剑下快速序列插管（快速序列插管（RSI）RSI被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有效的镇静剂的插管方法，这使气管插管更加容效的镇静剂的插管方法，这使气管插管更加容易，也这是急诊气

27、道管理的基础。它可以使医易，也这是急诊气道管理的基础。它可以使医生快速确定气道的状况，确定继之而来的可能生快速确定气道的状况，确定继之而来的可能并发症。并发症。RSI因此被认为是一个真正的急诊定因此被认为是一个真正的急诊定义。其目的是最大限度地减少误吸的危险义。其目的是最大限度地减少误吸的危险性性 快速序列插管（快速序列插管（RSI）推论推论1：无论何时只要可能而且临床有理由在最初的过：无论何时只要可能而且临床有理由在最初的过程中不要使用正压通气。如果气管插管失败，那么使程中不要使用正压通气。如果气管插管失败，那么使用简易呼吸器等气囊通气是必要的，但是，我们的目用简易呼吸器等气囊通气是必要的，

28、但是，我们的目的是在无正压通气的情况下进行气管内插管，这样可的是在无正压通气的情况下进行气管内插管，这样可以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性。以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性。推论推论2：保证在病人镇静或使用肌松剂前被齐所有需要：保证在病人镇静或使用肌松剂前被齐所有需要的设备。事先做好紧急气管切开的准备。的设备。事先做好紧急气管切开的准备。推论推论3：准备好各种可能使用的气道，以备不测。确定：准备好各种可能使用的气道，以备不测。确定任何可能需要的物品均在身边并已经可以工作任何可能需要的物品均在身边并已经可以工作 快速序列插管（快速序列插管（RSI）操作步骤（操作步骤（5P）准备准备(P

29、reparation)准备包括抢救设备在内的所有物品准备包括抢救设备在内的所有物品 预氧化预氧化(P reoxygenation)给病人吸入给病人吸入5分钟纯氧分钟纯氧 预治疗预治疗(P retreatment)给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物 麻醉麻醉(P aralysis)给予快速肌肉松弛剂给予快速肌肉松弛剂 进管进管(P ass the tube)开始插管开始插管经鼻气管插管经鼻气管插管 适应症适应症 有自主呼吸的病有自主呼吸的病人人 张口困难的病人张口困难的病人 颈部活动受限的颈部活动受限的病人病人 口周损伤的病人口周损伤的病人

30、优点 较长时间插管的病人耐受性好 没有咬管以及将导管吐出的可能 易于口腔护理 缺点 鼻粘膜损伤 导管异位经鼻管插管经鼻管插管 操作方法操作方法 病人取平卧位或半坐位。病人取平卧位或半坐位。选鼻孔选鼻孔 缩血管及润滑、麻醉缩血管及润滑、麻醉 选择导管（应当比经口气管插管内径小选择导管（应当比经口气管插管内径小0.5-1.0mm）将导管与地面垂直轻轻插入将导管与地面垂直轻轻插入 听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置位置 在病人吸气时将导管送入病人的气管中在病人吸气时将导管送入病人的气管中 确定导管是在主气管内。固定导管。确定导管是在主气管内。

31、固定导管。操作方法（辅助操作）操作方法（辅助操作）插管失败后将导管向外插管失败后将导管向外撤出撤出1-2cm，调整方向再，调整方向再重新操作重新操作如果导管多次进入食道，可以在呼吸音刚刚消失处向外撤出1cm。然后将气囊充气10ml后，再行插入。如果上述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。如可调整管头方向的导管、使用直达喉镜和送管钳以及使用纤维支气管镜等方法 经支气管镜气管插管经支气管镜气管插管成功率在成功率在80%以上以上不成功的主要原因是有大量出血不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造成视野不清晰或分泌物造成视野不清晰是清醒困难病人气管插管的最好是清醒困难病人气管插管的最好方法。但也适用于昏

32、迷病人，特方法。但也适用于昏迷病人，特别是其他几种插管方法均失败、别是其他几种插管方法均失败、有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸道感染、面部或气道烧伤以及各道感染、面部或气道烧伤以及各种解剖性气管插管困难的病人种解剖性气管插管困难的病人面部严重损伤、抗凝治疗和有明面部严重损伤、抗凝治疗和有明显出血倾向的病人是禁忌症显出血倾向的病人是禁忌症口腔中大量分泌物、大的活动出口腔中大量分泌物、大的活动出血是相对禁忌症，因为此时的插血是相对禁忌症，因为此时的插管成功率会下降管成功率会下降用于吸出血液或大量分泌物最长使用时间不得超过2小时RSI被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有效的镇静剂

33、的插管方法，这使气管插管更加容易，也这是急诊气道管理的基础。清除气道内异物器械根据病人的性别、身高选择导管将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。特别 有抽搐和牙关紧闭的病人咽反射消失，吞咽能力丧失者较长时间插管的病人耐受性好可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方法的禁忌两手掌重叠抵于病人剑下通过超声或高速气流将液体雾化根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头确定甲状软骨和环状软骨及环甲膜如果上述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。将鼻腔及导管润滑后插入选择导管（应当比经口气管插管内径小0.没有造成

34、胃胀气和返流的可能以金属穿刺针或留置针穿刺女性 21岁，服有机磷农药20分钟来诊，自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态恶化。逆行气管插管逆行气管插管 用于需要建立气道而其他方法均不能使用于需要建立气道而其他方法均不能使用或失败时用或失败时 下颌关节、颈椎关节强直下颌关节、颈椎关节强直 上气道肿物、不稳定性颈椎损伤上气道肿物、不稳定性颈椎损伤 面部损伤病人面部损伤病人 特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病人人确定穿刺针进入气道后，下入导丝持续推进导丝直至导丝在口腔或鼻腔出现选择环甲膜

35、中点下方，局部麻醉以金属穿刺针或留置针穿刺自口腔或鼻腔处的导丝置入支架导管拔除导丝拔除导丝延支架导管置入气管插管拔出支架充气囊与固定充气囊与固定 高压低容量导管高压低容量导管 低压高容量导管低压高容量导管 保证气体不泄漏保证气体不泄漏 保证局部组织受压程度保证局部组织受压程度最小最小 压力表测定压力表测定 最小漏气量法最小漏气量法判断导管位置判断导管位置 判断导管是否进入气道判断导管是否进入气道 通气时身体起伏的位置通气时身体起伏的位置 插管内吸引物的性状插管内吸引物的性状 呼出气二氧化碳呼出气二氧化碳 判断导管位置是否合适判断导管位置是否合适 深度深度 听诊听诊 胸片胸片充气囊与固定充气囊与

36、固定更换气管插管更换气管插管 发现导管的气囊破裂，则需要更换另外发现导管的气囊破裂，则需要更换另外一根导管。此时可以使用一个细管作为一根导管。此时可以使用一个细管作为支架导管经已经插入的气管插管放入气支架导管经已经插入的气管插管放入气道，拔除气管插管。再经支架导管放入道，拔除气管插管。再经支架导管放入新的气管插管。这个支架导管可以是专新的气管插管。这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃管。有的导管，也可以是替代品，如胃管。但专有的支架导管有一定的管径和硬度，但专有的支架导管有一定的管径和硬度，可以防止在插管过程中支架打折或移位可以防止在插管过程中支架打折或移位 临时人工气道临时人工

37、气道 用于紧急人工气道建立用于紧急人工气道建立 操作简单操作简单 通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气 不可靠不可靠 受身高和年龄限制、保留时间短受身高和年龄限制、保留时间短 包括包括食道充填气道（食道充填气道（EOA）、食道胃管气道）、食道胃管气道（EGTA）、喉罩（、喉罩（LMA）、食道气管联合气）、食道气管联合气道（道（ETC）EOA和和EGTA 优势优势 快速、简便快速、简便 不需移动颈部不需移动颈部 不足不足 易漏气而导致通气易漏气而导致通气不足不足 禁忌征禁忌征 口咽部出血、大量口咽部出血、大量分泌物分泌物 清醒病人清醒病人 16岁的病人岁的病人

38、 食道损伤食道损伤 最长使用时间不得超最长使用时间不得超过过2小时小时病人取平卧位，颈部保持自然姿势。操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中管头的方向向咽后下方插入。导管将进入食道，直至面罩触及病人的面部气囊应当位于气管分叉的下方确定位置后，将气囊充气2025ml。将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。连接简易呼吸器进行正压通气。听诊双肺呼吸音确定气道通常环甲膜切开环甲膜切开 在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行穿刺或切开穿刺或切开 此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。较长时间插管的病人耐受性好

39、麻醉(P aralysis)再经支架导管放入新的气管插管。将导管与地面垂直轻轻插入可以保证气道的持续开放，避免阻塞不足是气道开放不完全，持续时间不长为清除口腔中的分泌物提供条件各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这种支持往往需要人工气道的辅助连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头通过超声或高速气流将液体雾化给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级两手掌重叠抵于病人剑下气囊上方的位置将导丝与导管一同弯成90角。事先做好紧急气管切开的准备。在病人吸气时将导管送入病人的气管中两手掌重叠抵于病人剑下昏迷的病人无需做心理准备深昏迷病人各种反射下降可能导致口

40、腔中分泌物等流入气道操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。在使用前首先检查导丝的灯是否亮所有操作时间不得超过20秒钟由解剖结构决定的优势位置较浅位置较浅在环甲膜上没有重要结构在环甲膜上没有重要结构有明确的解剖标记在体表容易确认有明确的解剖标记在体表容易确认损伤食道的可能性小损伤食道的可能性小更加远离纵隔、胸膜尖更加远离纵隔、胸膜尖 其他优势操作快捷、简单、安全操作快捷、简单、安全不需在手术室中进行不需在手术室中进行不需要颈部过伸不需要颈部过伸结痂小结痂小近期、远期并发症少近期、远期并发症少可由非急诊科医生操作可由非急诊科医生操作需要设备少需要设备少 环甲膜切开环甲膜切开环甲膜切开 适应

41、征适应征 需要长时间机械通气者，气管插管保留超过需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者周者 已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法行气管插管者因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法行气管插管者 严重的肺部感染，为充分进行洗涤者严重的肺部感染，为充分进行洗涤者 咽反射消失，吞咽能力丧失者咽反射消失，吞咽能力丧失者 禁忌症禁忌症 气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症 气管横断而且远端缩入纵隔气管横断而且远端缩入纵隔 咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤 环

42、甲膜切开环甲膜切开 操作方法操作方法 定位定位 确定甲状软骨和环状确定甲状软骨和环状软骨及环甲膜软骨及环甲膜 局部消毒、麻醉局部消毒、麻醉 纵向切开皮肤纵向切开皮肤 横向切开环甲膜横向切开环甲膜 插入导管插入导管 固定固定环甲膜切开环甲膜切开 立即或早期并发症立即或早期并发症 常见并发症常见并发症 出血出血 导管位置错误导管位置错误 放置导管失败放置导管失败 操作时间过长操作时间过长 皮下气肿皮下气肿 气道阻塞气道阻塞 不常见并发症不常见并发症 食道损伤食道损伤 纵隔损伤纵隔损伤 气胸气胸 声带损伤声带损伤 喉损伤喉损伤 误吸误吸 晚期并发症 常见并发症 阻塞 声音变化或构音障碍 感染 伤口不

43、愈合 少见并发症 声门或声门下狭窄 气管食管漏 气管软化 经皮紧急气管（穿刺）切开经皮紧急气管（穿刺）切开 病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位 建议选用2-3软骨环之间为穿刺点 在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口 穿刺 送入导丝 沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁 下入扩张钳 扩张软组织 置入导管人工气道维护人工气道维护 目的目的 防止导管脱落防止导管脱落 定时检查固定定时检查固定 防止导管阻塞防止导管阻塞 湿化、雾化湿化、雾化 吸痰吸痰 保持气道清洁保持气道清洁 严格区分污染严格区分污染区与清洁区区与清洁区气道湿化大气大气50%湿度湿度20 C 10 mg/L肺泡肺泡1

44、00%湿度湿度37 C44 mg/L鼻鼻气道湿化 湿化 将水加温加湿 湿度可达100%受气流量、温度、蒸发面积的影响 主要用于气道保湿 雾化 通过超声或高速气流将液体雾化 颗粒在2-5 m之间 用于稀释痰液和给药 人工鼻 可以保湿、保温 增加气道阻力 有增加感染的可能性可以保证气道的持续开放，避免阻塞有经验者试验插管次不成功者快速序列插管（RSI）气囊应当位于气管分叉的下方有节奏地向病人头侧冲击操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失检查电池是否有电及灯泡是否安装好复苏药物及其他急救设备另一手攥住握拳手的手腕将导管与地面垂直轻轻插入咽反射消失，吞咽能力

45、丧失者操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。将导管与地面垂直轻轻插入根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲病人对误吸的保护功能是否丧失将导管与地面垂直轻轻插入建议选用2-3软骨环之间为穿刺点确定位置后，将气囊充气2025ml。清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合选择环甲膜中点下方，局部麻醉严格区分污染区与清洁区气道内分泌物吸引 定时吸痰定时吸痰 不定时吸痰不定时吸痰 气道内打水及滴水气道内打水及滴水 注意事项注意事项 预氧化预氧化 导管径导管径插管管径的插管管径的1/2 进导管无负压进导管无负压 操作时间不超过操作时间不超过15秒秒待待 续续内容

46、提要内容提要 气道管理气道管理 决策制定决策制定 开放气道开放气道 呼吸支持呼吸支持 呼吸机应用呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价气管插管气管插管 物质准备物质准备 负压吸引器和吸痰管负压吸引器和吸痰管 连接负压吸引装置，并准连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头备好三种吸引头 麻醉喉镜手柄麻醉喉镜手柄 检查电池是否有电及灯泡检查电池是否有电及灯泡是否安装好是否安装好 麻醉喉镜叶片麻醉喉镜叶片 根据分为弯镜铲和直镜铲，根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲人的情况选择镜铲快速序列插管（快速序列插管（RSI）操作步骤（操作步骤（5P）准备

47、准备(P reparation)准备包括抢救设备在内的所有物品准备包括抢救设备在内的所有物品 预氧化预氧化(P reoxygenation)给病人吸入给病人吸入5分钟纯氧分钟纯氧 预治疗预治疗(P retreatment)给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物 麻醉麻醉(P aralysis)给予快速肌肉松弛剂给予快速肌肉松弛剂 进管进管(P ass the tube)开始插管开始插管经鼻管插管经鼻管插管 操作方法操作方法 病人取平卧位或半坐位。病人取平卧位或半坐位。选鼻孔选鼻孔 缩血管及润滑、麻醉缩血管及润滑、麻醉 选择导管（应当比经口气管插

48、管内径小选择导管（应当比经口气管插管内径小0.5-1.0mm）将导管与地面垂直轻轻插入将导管与地面垂直轻轻插入 听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置位置 在病人吸气时将导管送入病人的气管中在病人吸气时将导管送入病人的气管中 确定导管是在主气管内。固定导管。确定导管是在主气管内。固定导管。延支架导管置入气管插管拔出支架充气囊与固定充气囊与固定 高压低容量导管高压低容量导管 低压高容量导管低压高容量导管 保证气体不泄漏保证气体不泄漏 保证局部组织受压程度保证局部组织受压程度最小最小 压力表测定压力表测定 最小漏气量法最小漏气量法气道内分泌物吸

49、引 定时吸痰定时吸痰 不定时吸痰不定时吸痰 气道内打水及滴水气道内打水及滴水 注意事项注意事项 预氧化预氧化 导管径导管径插管管径的插管管径的1/2 进导管无负压进导管无负压 操作时间不超过操作时间不超过15秒秒根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲在紧急情况，没有喉镜的情况下进行右手拇指将病人口稍稍打开。病人对误吸的保护功能是否丧失这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃管。通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气根据病人的性别、身高选择导管准备包括抢救设备在内的所有物品操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。没有造成胃胀气和返流的可能此处解剖结构简单，血

50、运少，操作损伤小。左手食指和中指成直角插入病人的口腔，延舌面前行直至触及会厌清醒病人（heimlich 法）用于吸出含固体残渣的呕吐物如果气管插管失败，那么使用简易呼吸器等气囊通气是必要的，但是，我们的目的是在无正压通气的情况下进行气管内插管，这样可以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性。颗粒在2-5 m之间通过超声或高速气流将液体雾化再经支架导管放入新的气管插管。需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者建议选用2-3软骨环之间为穿刺点导管径插管管径的1/2给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物病人平卧位，头颈部取自然状态经皮紧急气管（穿刺）切开听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最