消化道出血课件(同名357).ppt

1、 消化道出血 gastrointestinal hemmorrhage 温州医科大学附属第二医院消化内科温州医科大学附属第二医院消化内科 徐昌隆徐昌隆 消化道出血：1.上消化道出血，食管入口-屈氏韧带：2.中消化道出血，屈氏韧带-回肠末端：肠血管畸形，CD，肠憩室，肿瘤，缺血性肠病 3.下消化道出血，回肠末端-肛门：痔、肛裂，肠息肉，肿瘤，UC，缺血性肠病，感染性肠病 4.全身疾病，血管性，血液性上消化道出血：上消化道出血：定义：定义：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围 特征性临床表现：特征性临床表现：呕血和/

2、或黑粪上消化道大出血：上消化道大出血：指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%部部位位与与范范围围常常见见病病因因 消化性溃疡：消化性溃疡：是最常见的病因，占3040%；急性胃黏膜病变：急性胃黏膜病变：占22%30%；食管胃底静脉曲张破裂：食管胃底静脉曲张破裂：占20%；胃癌；胃癌；一、一、上上胃胃肠肠道道疾疾病病食管疾病：食管疾病：各种食管炎、食管Ca、食管溃疡、食管损伤（包括各种物理和化学损伤）胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃血管异常、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围Ca）、胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转、膈裂孔疝

3、、胃术后改变、其他病变。食管胃底曲张静脉破裂食管胃底曲张静脉破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病二、二、门门静静脉脉高高压压 三、三、上上消消化化道道邻邻近近器器官官或或组组织织疾疾病：病：胆道出血：胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管Ca、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝Ca、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。胰腺疾病累及十二指肠：胰腺疾病累及十二指肠：胰腺Ca、急性胰腺炎并发脓肿破裂。动脉瘤破入食管、胃或十二指肠：动脉瘤破入食管、胃或十二指肠：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、四、系系统统性性疾疾病病 血管性疾病：血管性疾病：过敏性紫癜、遗传

4、性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化等。血液病：血液病：血友病、ITP、白血病、DIC等。尿毒症：尿毒症：结缔组织病：结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE或其他的血管炎。急性感染：急性感染：流行性出血热、钩体病等。应激相关胃粘膜损伤：应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成，统称应激相关胃粘膜损伤。消消化化性性溃溃疡疡出出血血 居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分

5、患者出血后疼数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血仅表现粪潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性大小，结合活检可鉴别良恶性食食管管溃溃疡疡胃胃角角溃溃疡疡A1期期球球部部对对吻吻性性溃溃疡疡溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管球球部部溃溃疡疡伴伴出出血血食管食管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；鲜红

6、反复发作；肝硬化病史；肝硬化病史；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。炎、门脉高压性胃病等引起。串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张胃胃底底静静脉脉曲曲张张食食管管曲曲张张静静脉脉出出血血门门脉脉高高压压性性胃胃病病门门脉脉高高压压性性胃胃病病伴伴出出血血急急性性胃胃黏黏膜膜病病变变 起病急骤，常以出血为

7、首发症状起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕迅速不留瘢痕 CurlingCurling溃疡和溃疡和CushingCushing溃疡溃疡 急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确NASIDs所所致致的的急急性性胃胃黏黏膜膜病病变变NASIDs所所致致幽幽门门前前区区溃溃疡疡胃胃癌癌 很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型

8、胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在年龄多在5050岁以上，伴食欲不振、岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大结肿大胃胃癌癌胃胃癌癌胃胃肠肠间间质质瘤瘤胆胆道道出出血血食管食管贲贲门门粘粘膜膜撕撕裂裂伤伤伴伴出出血血恒恒径径动动脉脉综综合合症症毕毕II式式术术后后出出血血临临床床表表现现 呕血与黑粪呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫血和血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症呕呕血血与与黑黑粪粪 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取

9、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度 呕血：多为咖啡色或棕褐色，量呕血：多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块大可为鲜红色或伴血凝块 血便：颜色取决于出血速度和肠血便：颜色取决于出血速度和肠蠕动快慢蠕动快慢失失血血性性外外周周循循环环衰衰竭竭 程度随出血量和速度而异程度随出血量和速度而异 出血早期出血早期/少量：少量：可无症状 中等量：中等量：头晕、心慌、乏力 中等量以上：中等量以上：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促 老年人死亡率高老年人死亡率高发发热热 大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热小时内常出现低热一般不超

10、过一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天天 发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考天以上，应考虑有并发症存在。虑有并发症存在。血血象象 失血性贫血：失血性贫血：出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血，24-72达高峰。正细胞正色素性贫血 网织红细胞：网织红细胞：出血24小时内升高，4-7天达高峰。如持续升高，提示出血未停止 白细胞：白细胞：出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常氮氮质质血血症症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症血症 肠源性：肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质

11、升高,一般40mg/dl 出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢天后恢复正常。如持续升高，提示出血复正常。如持续升高，提示出血未停止。未停止。诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断 上消化道出血诊断的确立：上消化道出血诊断的确立：注意：注意：上消化道出血的早期识别 是否是真性消化道出血 是否是上消化道出血 出血严重程度（出血量）的评估出血严重程度（出血量）的评估 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血病因和部位的诊断出血病因和部位的诊断失失血血量量估估计计出血量症状血压脉率血色素400ml无症状无变化稍快100次/分70

12、-100g/L1000ml休克120次/分70g/L出出血血是是否否停停止止的的判判断断 反复呕血或黑便次数增多反复呕血或黑便次数增多 周围循环衰竭经充分补液及输血后周围循环衰竭经充分补液及输血后未见改善未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续积测定继续下降，网织红计数持续升高升高 补液与尿量足够时，血尿素氮持续补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高或再次升高出出血血病病因因和和部部位位的的诊诊断断病史与体征病史与体征实验室检查实验室检查内窥镜检查内窥镜检查:胃镜是病因诊断首选的方法 急诊胃镜急诊胃镜X X线钡餐检查线钡餐检查 ：出

13、血停止后进行吞线试验吞线试验选择性动脉造影选择性动脉造影放射性核素显像放射性核素显像剖腹探查剖腹探查Du食食管管静静脉脉曲曲张张胃胃癌癌治治 疗疗一一般般急急救救措措施施 卧床休息卧床休息 保持安静平卧位保持安静平卧位 下肢抬高下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 禁食禁食病病情情观观察察 呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 神志变化神志变化 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红

14、蛋白、红细胞压积与血尿素氮红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护患者常需心率与心电图监护积积极极补补充充血血容容量量 对于上消化道大出血，抗休对于上消化道大出血，抗休克、迅速补充血容量是一切治疗克、迅速补充血容量是一切治疗措施的首要选择。措施的首要选择。紧紧急急输输血血指指征征 改变体位出现晕厥、血压下降、心改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快率加快 收缩压低于收缩压低于90mmHg 血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L止血止血措措施施之之食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血局部止血：局部止血：药物：药物：血管加压素

15、：不良反应大，冠心病禁用 硝酸甘油：生长抑素：施它宁（天然十四肽）善宁（人工合成八肽）气囊压迫止血：气囊压迫止血：三腔二囊管止止血血措措施施之之食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血内镜下治疗：内镜下治疗：食管胃底曲张静脉破裂大出血食管胃底曲张静脉破裂大出血上述治疗无效者上述治疗无效者肝硬化术后再出血肝硬化术后再出血出血患者不能耐受手术者出血患者不能耐受手术者静脉曲张出血的预防静脉曲张出血的预防外科手术或外科手术或TIPS:食管食管曲曲张张静静脉脉套套扎扎套套扎扎术术后后硬硬化化治治疗疗止血措施止血措施 之之其它病因上消化道出血其它病因上消化道出血抑抑酸酸药药 H H2 2受体拮抗剂

16、受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑（洛赛克）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）内镜下治疗内镜下治疗其其它它止止血血措措施施 手术治疗手术治疗 介入治疗：介入治疗：血管栓塞后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field