生儿呼吸窘迫综合症课件.ppt

1、新生儿呼吸窘迫综合症（优选）新生儿呼吸窘迫综合症死亡率死亡率占全部新生儿的占全部新生儿的20%20%RDS-RDS-新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿第一大杀手新生儿第一大杀手Respiratory distress syndrome(RDS)Respiratory distress syndrome(RDS)又称肺又称肺透明膜病透明膜病(hyaline membrane diseasehyaline membrane disease，HMD)HMD)病因：出生时肺表面活性物质缺乏病因：出生时肺表面活性物质缺乏新生儿发病和死亡的主要原因新生儿发病和死亡的主要原因NRDS临床流行病学

2、临床流行病学v发病率：发病率：2626周周 90%90%2828周周 80%80%3030周周 70%70%3232周周 55%55%3434周周 25%25%3636周周 12%12%足月足月 1 12%2%男婴多见男婴多见白种人更多见白种人更多见 RDS 危险因素危险因素 早产早产 遗传史遗传史 糖尿病母亲糖尿病母亲 高血压母亲高血压母亲 男婴男婴 双胞胎的老二双胞胎的老二 出生窒息出生窒息 先兆子痫先兆子痫 宫内发育迟缓（宫内发育迟缓（IUGRIUGR）多胎多胎呼气呼气肺泡半径肺泡半径肺泡塌陷肺泡塌陷肺不张肺不张 气体交换面积气体交换面积表面张力表面张力 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺血管痉

3、挛肺血管痉挛右心压力右心压力血液分流血液分流紫绀紫绀毛细血管和肺泡渗透性毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜肺透明膜呼吸困难呼吸困难RDSRDS的病因、发病机理的病因、发病机理-肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏动脉导管和卵圆孔动脉导管和卵圆孔肺表面活性物肺表面活性物(PS:Pulmonary Surfactant)作用：作用：支撑肺泡扩张，防止肺不张；支撑肺泡扩张，防止肺不张；稳定肺泡容量，防止肺萎陷；稳定肺泡容量，防止肺萎陷；阻止肺毛细血管内液体渗入肺间质和肺泡内，防止肺水肿阻止肺毛细血管内液体渗入肺间质和肺

4、泡内，防止肺水肿 参与宿主防御机制参与宿主防御机制定义：定义：肺泡腔表面附着的一层肺泡腔表面附着的一层“抗黏附剂抗黏附剂”或或“润滑剂润滑剂”成分：磷脂蛋白复合物成分：磷脂蛋白复合物来源：肺泡来源：肺泡型上皮细胞型上皮细胞特性：极好的扩张性和吸收性特性：极好的扩张性和吸收性分布：肺泡分布：肺泡+终末细支气管终末细支气管PS正常时正常时吸气时吸气时呼气时呼气时PS含量不足含量不足/功能异常时功能异常时PS是保障肺泡发挥换气功能的关键是保障肺泡发挥换气功能的关键显微镜图片显示肺显微镜图片显示肺泡内充满透明膜泡内充满透明膜、且这些线改变大多在48小时内吸收，72小时内基本全部吸收；一旦出现呼吸困难、

5、呻吟，即可给药d，510天内维持不变。机械通气（FiO260%)肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。吸入量多者，临床出现气急、吸凹，口吐泡沫，肺部听诊常有粗湿罗音。作为奶瓶喂养不足的补充。一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过30%时应早期使用CPAP由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；60%)新生儿的总热卡中亚油酸应占2一4。液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。经周围静脉进入中心静脉（PICC）：由肘部贵要静脉、正中静脉、头

6、静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。病变一般于3 5天内吸收。PS替代疗法治疗NRDS的临床疗效拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄2002年循证医学证据:预防性给药由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；60%)慢性肺部疾病CLD 如果婴儿在产房内需接受气管插管,或母亲未接受产前皮质激素治疗,则对胎龄28周60%，压力8cmH2O，但PaO260%)60%)维持内环境稳定维持内环境稳定保暖保暖纠酸纠酸营养支持营养支持维持心血管功能稳定维持心血管功能稳定限液限液消炎痛消炎痛对因治疗对因治疗表面活性物质表面活性物质替代治疗替代治疗出生后出生后RDSRDS综合治疗综合治疗早期给药是治疗成败的关键早期给

7、药是治疗成败的关键一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药不要等到不要等到X X线出现典型线出现典型RDSRDS改变改变早产儿诊疗方案第六届全国新生儿学术研讨会早产儿诊疗方案第六届全国新生儿学术研讨会 论文摘要汇编论文摘要汇编机理：增加机理：增加FRCFRC，防止呼气时肺泡塌陷防止呼气时肺泡塌陷减少肺内血流分流减少肺内血流分流可缩短使用高浓度氧的时间可缩短使用高浓度氧的时间减少使用人工呼吸机（特别是与减少使用人工呼吸机（特别是与PSPS合用时）合用时）减少慢性肺部疾病减少慢性肺部疾病CPAPCPAP使用简单使用简单无创性无创性持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP

8、）持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）缺点是病人呼吸较用力缺点是病人呼吸较用力副作用副作用压力太大时会引压力太大时会引PaCO2PaCO2升高升高影响静脉血液回流影响静脉血液回流增加气胸机会增加气胸机会一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过30%30%时应早期使用时应早期使用CPAPCPAP方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力4-4-6 6cmH2OcmH2O，氧流量为氧流量为5 5L/minL/min，加温至加温至3232以上，湿以上，湿度度100%100%。人工机械通气（呼吸机）人工机械通气（呼

9、吸机）指征：指征：频发呼吸暂停频发呼吸暂停CPAPCPAP氧浓度氧浓度60%60%，压力，压力8 8cmH2OcmH2O，但但PaO250mmHgPaO270mmHgPaCO270mmHg。酸血症使用酸血症使用NaHCO3NaHCO3不易纠正，不易纠正，PHPH还是小还是小于于7.27.2时。时。对轻症或早期对轻症或早期RDSRDS病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气机械通气的合并症机械通气的合并症气漏、急性肺损伤气漏、急性肺损伤 慢性肺部疾病慢性肺部疾病CLD CLD 气管插管意外如脱管、塞管等气管插管意外如脱管、塞管等继发感染如肺炎、败血症等继发感染

10、如肺炎、败血症等拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄颅内出血颅内出血IVH IVH PDAPDAPS替代疗法治疗替代疗法治疗NRDS的临床疗效的临床疗效预防和治疗作用预防和治疗作用预防：出生后预防：出生后30分钟内给药分钟内给药治疗：出生后治疗：出生后2小时，或出现呼吸困难体征小时，或出现呼吸困难体征500项随机对照临床试验，超过项随机对照临床试验，超过5,000例患儿入例患儿入组试验组试验新生儿新生儿NRDS死亡率降低死亡率降低40%-60%气漏发生率下降气漏发生率下降35-50%不增加慢性肺疾病发生率不增加慢性肺疾病发生率肺表面活性剂(PS)：改善围产期死亡

11、率的里程碑性药物v19591959年年 AveryAvery和和MeadMead提出提出PSPS缺乏是早产儿发生缺乏是早产儿发生 NRDSNRDS的根的根 本原因；本原因；v19801980年年 日本日本FujiwaraFujiwara首次采用小牛肺提取首次采用小牛肺提取PSPS制剂治疗早制剂治疗早 产儿产儿NRDSNRDS获得成功；获得成功；v19851985年年 临床试验证据：外源性临床试验证据：外源性PSPS降低降低NRDSNRDS早产儿死亡率早产儿死亡率v19891989年年 4 4项多中心大规模随机对照临床试验再次证实项多中心大规模随机对照临床试验再次证实PS PS 降低降低NRDS

12、NRDS早产儿死亡率早产儿死亡率v19901990年年 FDAFDA批准批准PSPS制剂用于制剂用于NRDSNRDS治疗治疗v目前目前PSPS制剂是欧美国家医院产房和新生儿科常备药物制剂是欧美国家医院产房和新生儿科常备药物20102010年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南推荐防治指南推荐对已患对已患RDSRDS或或RDSRDS高危的新生儿应给与高危的新生儿应给与PSPS胎龄胎龄282828周周3050%,50%,应给与第二或第三应给与第二或第三剂表面活性物质剂表面活性物质 对需从对需从CPAPCPAP改为机械通气治疗的改为机械通气治疗的RDSRDS患儿患儿,应给与第应

13、给与第二剂表面活性物质二剂表面活性物质 应首选天然表面活性物质应首选天然表面活性物质 如果可能，应尽可能缩短机械通气时间，给予如果可能，应尽可能缩短机械通气时间，给予PSPS后，后，如果患儿状况稳定应立即（或早期）拔管应用如果患儿状况稳定应立即（或早期）拔管应用CPAP.CPAP.“INSURE”“INSURE”技术技术(气管插管一气管插管一PS-PS-拔管应用拔管应用Cpap)Cpap)20022002年循证医学证据年循证医学证据:预防性给药预防性给药 产房出生后产房出生后1010分钟给药分钟给药 VS VS 出生后出生后1.5-71.5-7小时给药小时给药早产儿发生早产儿发生RDSRDS的

14、风险降低的风险降低 25%25%气胸发病率下降气胸发病率下降 3838 (95%CI 11(95%CI 11-58-58)新生儿死亡率下降新生儿死亡率下降 3939 (95(95CI 23CI 23-52-52)对胎龄对胎龄3030周患儿预防周患儿预防NRDSNRDS发生的保护作用更明显发生的保护作用更明显The Cochrane CollaborationThe reliable source of evidence in health care胎龄胎龄2828周或是周或是3131周有以下三个高位因素周有以下三个高位因素出生前未使用激素或激素用量不足出生前未使用激素或激素用量不足男性男性出生

15、时窒息出生时窒息出生时需要气管插管出生时需要气管插管剖腹产剖腹产多胎多胎母亲患糖尿病母亲患糖尿病家族易感性家族易感性PS给药方法清除气道内分泌物清除气道内分泌物脱离呼吸机，气管内插管脱离呼吸机，气管内插管患儿仰卧位，每次给药迅速完患儿仰卧位，每次给药迅速完成成恢复机械通气恢复机械通气1 1分钟分钟用药后用药后6 6小时内不进行小时内不进行“拍背吸痰拍背吸痰”AB肺表面活性物质肺表面活性物质治疗前（治疗前（A A）、）、后（后（B B）胸片胸片早产儿保温从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上肠肠内营养方式内营养方式v人工喂养人工喂养奶瓶喂养：适用于奶瓶喂养：适用于32

16、323434周以上的具有完善吸吮能周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。管饲喂养：管饲喂养：适应症：适应症：3232周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。作为奶瓶喂养不足的补充。v微量肠道喂养（微量肠道喂养（MEFMEF）：）：MEFMEF适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。早产低体重儿的生后第一天即可采纳

17、。应用方法：稀释应用方法：稀释/标准配方乳或母乳标准配方乳或母乳5 520ml/kg.d20ml/kg.d，5 51010天内维持不变。天内维持不变。早期肠道喂养早期肠道喂养现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。为了降低主要的并发症，早期喂养可以理解为微为了降低主要的并发症，早期喂养可以理解为微量喂养，即从生后量喂养，即从生后1 1天开始给与少量（从天开始给与少量（从5 520ml/kgd2

18、0ml/kgd）的肠道营养，同时应用肠外营养来）的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受道耐受早期肠道喂养早期肠道喂养不超过不超过1ml/kgh1ml/kgh的速度是比较安全的，随着肠道的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天耐受性提高，最终达到每天150ml/kg150ml/kg。最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处：早期肠道营养可促进肠道结构和功能的大好处：早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中恢复，增加粘膜

19、的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。好的营养刺激。肠外营养支持 当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。养支持方式。肠外营

20、养适应征肠外营养适应征v原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。v常见疾病举例：常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外生长迟缓宫外生长迟缓（EUGREUGR）。）。肠外营养支持途径的选择肠外

21、营养支持途径的选择v周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（方法，适合短期（22周）应用或肠外营养开周）应用或肠外营养开始时。始时。优点：操作简单，并发症少而轻。优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度注意点：葡萄糖浓度13.5%13.5%。肠外营养支持途径的选择肠外营养支持途径的选择v中心静脉中心静脉经周围静脉进入中心静脉（经周围静脉进入中心静脉（PICCPICC）：由肘部贵要静脉、）：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上

22、腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。发生率较低。缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。注意点：导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围；注意点：导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围；不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物；每不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物；每24244848小时更换导管插入处的敷料；每天用小时更换导管插入处的敷料；每天用10ml10ml针筒针筒抽取肝素（抽取肝素（2u/ml2u/ml）缓慢冲刺洗一次，每次）缓慢冲刺洗一次，每次2 23ml

23、3ml。肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 PNPN基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。电解质、微量元素和水。v热卡与液体需要量热卡与液体需要量 液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在功能情况及各项检查结果调整。总液体在202024h24h内均匀输内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。入

24、，建议应用输液泵进行输注。表表3 3 新生儿不同日龄每天液体需要量（新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/dml/kg/d）热卡：热卡：606080kcal/kg/d80kcal/kg/d出生体重出生体重1000g2500g2500g第第1 1天天707010010070701001006060808060608080第第2 2天天10010012012010010012012080801001008080100100第第3 37 7天天120120180180120120180180110110140140100100140140第第8 82828天天140140180180140140

25、180180120120160160120120160160v氨基酸氨基酸 给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，从从1-2g/kg/d1-2g/kg/d开始，按开始，按0.5g/kg/d0.5g/kg/d的速度逐渐的速度逐渐增加，足月儿可至增加，足月儿可至3g/kg/d3g/kg/d，早产儿可增至，早产儿可增至3.5g/kg/d3.5g/kg/d。有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量

26、才能氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能满足早产儿的需要。满足早产儿的需要。这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂肪吸收，供应失调可致神经和胃肠功能低下。肪吸收，供应失调可致神经和胃肠功能低下。v脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂生后脂肪乳剂生后24hr24hr后应用。后应用。早产儿建议采用早产儿建议采用20%20%脂肪乳剂。脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。剂量从剂量从0.50.51.0g/kg/d1.0g

27、/kg/d开始，足月儿无黄疸者从开始，足月儿无黄疸者从1.01.02.0g/kg/d2.0g/kg/d开始，按开始，按0.5g/kg/d0.5g/kg/d的速度逐渐的速度逐渐增加，总量不超过增加，总量不超过3g/kg/d3g/kg/d。输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，输注输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，输注时间时间16hr16hr；定期监测血脂、血小板，避免高脂；定期监测血脂、血小板，避免高脂血症。血症。成分成分:脂肪乳剂有两类脂肪乳剂有两类,豆油乳剂和红花油乳剂。豆油乳剂和红花油乳剂。脂肪乳剂含有棕榈酸脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)(palmiticacid)，硬

28、脂酸，硬脂酸(stearicacid),(stearicacid),亚油酸亚油酸(1inoleicacid)(1inoleicacid)，亚麻，亚麻酸酸(Unolenicacid)(Unolenicacid)，卵磷脂，卵磷脂(1ecithin)(1ecithin)和甘油和甘油(glycer01)(glycer01)。亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2 2一一4 4。副作用副作用脂肪乳可有急性反应，发生率脂肪乳可有急性反应，发生率11。首次应用时可。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。有文献报有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。葡萄糖，导致血糖增高。