甲状腺相关性眼病新进展最终-课件.ppt

1、甲状腺相关性眼病临床与基础研究内容提要内容提要临床表现与分级评分临床表现与分级评分2病理改变与发病机制病理改变与发病机制1实验室与影像学检查实验室与影像学检查3治疗方法与疗效转归治疗方法与疗效转归4 一种器官特异性自身免疫性疾病一种器官特异性自身免疫性疾病 发病率较高，约占眼眶病的发病率较高，约占眼眶病的2020 近年来在我国有增高趋势近年来在我国有增高趋势甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病(TAO)TAO病理改变病理改变眼外肌眼外肌眶脂肪眶脂肪单个核细胞单个核细胞、CDR-阳性淋巴细胞浸润阳性淋巴细胞浸润CD45RO阳性的阳性的T细胞和巨噬细胞在细胞和巨噬细胞在浸润浸润TAO眼眶组织免疫组化眼

2、眶组织免疫组化TAO眼眶组织免疫组化眼眶组织免疫组化anti-IFNy-antibody;(B)anti-TNFa-antibody;(C)anti-11-la-antibody;(D)isotype control IgG-antibody TAO发病机制发病机制 细胞免疫为主：细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活等激活T淋巴细胞淋巴细胞 体液免疫参与：体液免疫参与：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黄蛋白、黄素蛋白素蛋白Fp等抗原刺激等抗原刺激B细胞产生抗体；细胞产生抗体；其他致病因子：如其他致病因子：如C/EBP及及PPAR途径等，正向调控途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖；脂肪细

3、胞分化增殖；危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者TAO发病率增加发病率增加1.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.6倍，复视增加倍，复视增加3.1倍，倍，疗效显著降低疗效显著降低体液免疫途径体液免疫途径细胞免疫途径细胞免疫途径Cawood TJ.J Clin Endocrinol Metab 2007;92:59.Eckstein AK.J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3464.识别识别分泌分泌释放释放刺激刺激转化转化？甲状腺相关性眼病眼眶成纤维细胞甲状腺相关性眼病眼眶成纤维细胞microRNA调控促甲状腺激素受体表达的机制

4、研究调控促甲状腺激素受体表达的机制研究上海市科委基础重点项目上海市科委基础重点项目（08JC1407400）TAO患者眼眶成纤维细胞患者眼眶成纤维细胞TSHR表达升高表达升高0.0.1.2.3.4TAO患者患者正常对照者正常对照者TSHR表达水平表达水平TSHR表达水平与表达水平与CAS评分正相关评分正相关结果结果qRT-PCR检测两组差异结果检测两组差异结果miRNA芯片筛查芯片筛查预测以预测以TSHR为靶基因的为靶基因的miRNAs第第42位位注：注：-促进，促进，-|抑制。抑制。生物信息学分析生物信息学分析国家自然基金面上项目（）国家自然基金面上项目（）miR-143靶向调控靶向调控TS

5、HR基因促进甲状腺相关性眼病发病的机制研究基因促进甲状腺相关性眼病发病的机制研究内容提要内容提要临床表现与分级评分临床表现与分级评分2病理改变与发病机制病理改变与发病机制1诊断标准与辅助检查诊断标准与辅助检查3治疗方法与疗效转归治疗方法与疗效转归4 根据甲状腺功能临床分型根据甲状腺功能临床分型功能正常型功能正常型功能亢进型功能亢进型 95%功能低下型功能低下型TAO临床分型临床分型 广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等球运动障碍等 严重时会导致暴露

6、性角膜炎、复视、及视神经受压等严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等 居致盲性眼眶疾病之首居致盲性眼眶疾病之首TAO临床表现临床表现 由于由于TAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常严重程度不同，与其治疗密切相关，常用用TAO的严重程度及活动度来评价病情：的严重程度及活动度来评价病情：眼病分级标准，即眼病分级标准，即NO SPECS标准标准 眼部病变的临床活动性评分，即眼部病变的临床活动性评分，即CAS评分评分 复视的主观评分标准复视的主观评分标准TAO严重程度评分严重程度评分 临床活动性积分临床活动性积分(Clinical activity score,CAS)：1)眼球或球后疼痛或

7、压迫感；眼球或球后疼痛或压迫感；2)眼球左右上下运动感疼痛；眼球左右上下运动感疼痛；3)眼睑充血；眼睑充血；4)眼结膜弥漫性充血；眼结膜弥漫性充血；5)球结膜水肿；球结膜水肿；6)眼阜水肿；眼阜水肿；TAO临床活动性评分临床活动性评分7)眼睑水肿；眼睑水肿；8)突眼度在突眼度在13个月内增加个月内增加2mm或以上；或以上；9)13个月内视敏度下降个月内视敏度下降1行；行；10)13个月内眼球运动在任个月内眼球运动在任何方向下降何方向下降5或以下。或以下。以上每点为以上每点为1分。分。02为无活动；为无活动；36为轻度活动；为轻度活动；710为活动。为活动。复视的主观评分标准复视的主观评分标准内

8、容提要内容提要临床表现与分级评分临床表现与分级评分2病理改变与发病机制病理改变与发病机制1实验室与影像学检查实验室与影像学检查3治疗方法与疗效转归治疗方法与疗效转归4TAO辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：甲状腺功能：甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH 甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌、眼外肌自身抗体（自身抗体（EMAb、G2SAb）TRH兴奋试验兴奋试验 T3抑制试验抑制试验（二）影像学检查：（二）影像学检查：眼科眼科A超：精确地测量眼肌的厚度超：精确地测量眼肌的厚度 眼科眼科B超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边超：形象和准确地

9、显示病变的位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构界等，较准确地判断病变的组织结构 眼眶眼眶CT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构：显示眶内软组织和眼眶骨性结构 眼眶眼眶MRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度度 核素扫描：核素扫描：99mTc-Octreotide SPECT 眼眶断层显像，眼眶断层显像，可以评判眼病活动度可以评判眼病活动度TAO辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查TAO诊断诊断 90%以上以上TAO患者伴有患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。病史及眼部的临床

10、表现，一般较易诊断。甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。体重下降、胫前水肿等。眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断。检查及其他检查，可进行判断。TAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊断标准诊断标准若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，若患者出现眼睑退

11、缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出即可做出TAO诊断。诊断。甲状腺功能异常，患者血清中甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水水平升高，平升高，TSH水平下降；水平下降；眼球突出，眼球突出度眼球突出，眼球突出度20mm，双眼球凸度相差，双眼球凸度相差2mm；眼外肌受累，眼球活动受限，眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大；发现眼外肌增大；视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。野异常，无法用其他病变解释。TAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊断标准诊断标准若缺乏眼睑退

12、缩，要诊断若缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者除需具备甲状腺功能，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。内容提要内容提要临床表现与分级评分临床表现与分级评分2病理改变与发病机制病理改变与发病机制1诊断标准与辅助检查诊断标准与辅助检查3治疗方法与疗效转归治疗方法与疗效转归4TAO治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素A A等等生长抑素生长抑素各种中药各种中药 各种新药

13、：各种新药：9999mTcmTc亚甲基二膦酸盐、美罗华亚甲基二膦酸盐、美罗华 联合治疗联合治疗 球后照射球后照射眼部局部注射眼部局部注射眶部减压手术眶部减压手术血浆置换血浆置换糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 糖皮质激素疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用，糖皮质激素疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用，是目前中重度活动期是目前中重度活动期TAO的首选治疗方法的首选治疗方法 治疗方案治疗方案 口服用药：强的松口服用药：强的松60-100 mgd，3-6个月；个月；静脉注射：乙酸甲基强的松龙静脉注射：乙酸甲基强的松龙05-10gd，每周，每周3d，应用，应用3周周(尤对严重且尤对严重且TSHR滴度高

14、者疗效更显著滴度高者疗效更显著)；球后结膜下注射：局部球后注射曲安西龙球后结膜下注射：局部球后注射曲安西龙20mg/周周l 疗效为疗效为6377 ，疗程往往局限于，疗程往往局限于36个月个月,推荐累推荐累积的激素用量不超过积的激素用量不超过6 g。免疫抑制治疗免疫抑制治疗 高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以尝试高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以尝试环孢素环孢素A 与糖皮质激素的联合治疗与糖皮质激素的联合治疗可改善眼部不适及充血症状可改善眼部不适及充血症状 可减少激素用量可减少激素用量,使患者容易接受使患者容易接受对眼外肌功能恢复、突眼效果不著对眼外肌功能恢复、突眼效果不著生长抑素治

15、疗生长抑素治疗 生长抑素可以阻断生长抑素可以阻断IGF-1 与其受体的结合并减少血浆中与其受体的结合并减少血浆中的生长激素从而抑制的生长激素从而抑制IGF-1 的作用。的作用。奥曲肽奥曲肽(octreotide)和兰瑞泰和兰瑞泰(lanreotide)，作用于，作用于SSTR2 和和SSTR5 SOM230 可与除可与除SSTR4 以外的各亚型以外的各亚型SSTR 作用作用l 奥曲肽和兰瑞泰治疗效果有限，费用高，临床应用较少奥曲肽和兰瑞泰治疗效果有限，费用高，临床应用较少l 体外实验显示体外实验显示SOM230 比奥曲肽具有更强的对前脂肪细比奥曲肽具有更强的对前脂肪细胞增殖及向脂肪细胞转化的抑

16、制作用。胞增殖及向脂肪细胞转化的抑制作用。其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗 抗抗CD20 单克隆抗体立妥昔单克隆抗体立妥昔(Rituximab，RTX)，通过，通过与成熟与成熟B细胞表面表达的细胞表面表达的CD20的黏合从而阻断的黏合从而阻断B细胞的细胞的活化与分化，但不影响干细胞分化为活化与分化，但不影响干细胞分化为B 细胞及浆细胞产细胞及浆细胞产生免疫球蛋白。生免疫球蛋白。有研究秋水仙碱可以抑制白细胞的吞噬、黏附作用，抑有研究秋水仙碱可以抑制白细胞的吞噬、黏附作用，抑制细胞因子的产生，抑制成纤维细胞和淋巴细胞的增殖制细胞因子的产生，抑制成纤维细胞和淋巴细胞的增殖及其功能及其功能 疗效及安全

17、性有待进一步的证实。疗效及安全性有待进一步的证实。其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗 细胞因子调节剂：己酮可可碱细胞因子调节剂：己酮可可碱(pentoxifylline，PTX)可以抑制人类白细胞抗原可以抑制人类白细胞抗原(HLA)-DR 的表达和的表达和TNF-的转录，抑制成纤维细胞增生、前脂肪细胞分化为脂的转录，抑制成纤维细胞增生、前脂肪细胞分化为脂肪细胞以及肪细胞以及GAG的分泌。的分泌。TNF-单克隆抗体英夫利昔单抗单克隆抗体英夫利昔单抗(Infliximab)和可溶和可溶性性TNF受体依那西普受体依那西普(Etanercept)目前广泛用于多种目前广泛用于多种自身免疫性疾病的治疗。自身

18、免疫性疾病的治疗。其他药物治疗方法其他药物治疗方法 抗氧化剂：烟酰胺、别嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基抗氧化剂：烟酰胺、别嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基及过氧化物，从而抑制眼眶成纤维细胞增殖和及过氧化物，从而抑制眼眶成纤维细胞增殖和GAG 产产生。可明显改善眼部疼痛及复视，但突眼改善不佳。生。可明显改善眼部疼痛及复视，但突眼改善不佳。过氧化物酶体增殖体激活受体过氧化物酶体增殖体激活受体（PPAR-)拮抗剂：拮抗剂：PPAR-是一类转录因子，参与脂肪形成，是一类转录因子，参与脂肪形成，PPAR-激动激动剂匹格列酮可以刺激脂肪前体细胞向脂肪细胞的转化，剂匹格列酮可以刺激脂肪前体细胞向脂肪细胞的转化，P

19、PAR-拮抗剂可能成为今后治疗拮抗剂可能成为今后治疗TAO 的新方法。的新方法。眼眶放射治疗眼眶放射治疗 激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍及激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者，则对放射治疗相对敏感。早期视神经压迫征象者，则对放射治疗相对敏感。可以杀伤对放射线敏感的可以杀伤对放射线敏感的T细胞和成纤维细胞，对突眼或细胞和成纤维细胞，对突眼或眼球活动受限以及复视效果较好。眼球活动受限以及复视效果较好。治疗方案治疗方案 累积剂量累积剂量20 Gy,每周每周1 Gy,共共20周周l 眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用l

20、糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌证糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌证手术治疗手术治疗 眼眶减压术的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角眼眶减压术的指征：眼球前突造成的暴露性角膜炎、角膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，引起视神膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，引起视神经病变，视野缺损、视力下降；患者不能接受眼球前突经病变，视野缺损、视力下降；患者不能接受眼球前突所致的外观改变。所致的外观改变。主要手术方式主要手术方式 提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、Muller肌后徙术肌后徙术 软骨片或异体巩膜片移植软骨片或异体巩膜片移植

21、眼睑缝合眼睑缝合 眶减压术可有效地改善复视、眼球突出、眼睑水肿及球眶减压术可有效地改善复视、眼球突出、眼睑水肿及球后不适等，提高患者生活质量。后不适等，提高患者生活质量。甲状腺相关性眼病严重程度、治疗疗效甲状腺相关性眼病严重程度、治疗疗效及安全性的影响因素分析及安全性的影响因素分析硕士研究生硕士研究生：梁翠：梁翠指导老师：石勇铨指导老师：石勇铨激素冲击治疗患者基本情况激素冲击治疗患者基本情况不同年龄组患者男女比例、体重、不同年龄组患者男女比例、体重、CAS评分、评分、NOSPEC评分分析评分分析NOSPEC评分男性患者高于女性评分男性患者高于女性 注：注：*为为P0.05,*为为P0.01。不

22、同性别眼征改善情况不同性别眼征改善情况其它因素与眼征改善相关情况其它因素与眼征改善相关情况眼征改善与各影响因素的眼征改善与各影响因素的Spearman相关相关注：注：*为为P0.05,*为为P2mm）甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（临床或影像检查证实）视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）TAOTAO诊断标准诊断标准 缺乏上睑退缩必须具备甲状腺功能异常合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能障碍之一排除其它类似的眼病TAOTAO疾病活动性概念及意义疾病活动性概念及意义 疾病严重程度疾病活动性 疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化 疾病活动性加速疾病严重程度的发展 疾病

23、活动期曲线变化内免疫抑制剂有效 在疾病活动性曲线外静止期，无论疾病程度如何，免疫抑制剂无效 疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素甲状腺相关眼病治疗进展甲状腺相关眼病治疗进展TAO治疗存在的问题治疗存在的问题 尚无特效的治疗药物尚无特效的治疗药物 GravesGraves病与眼病的治疗尚没有完全统一病与眼病的治疗尚没有完全统一 本病有自限和自愈趋势本病有自限和自愈趋势 治疗目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌治疗目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌现代治疗方法现代治疗方法综合治疗综合治疗 甲状腺病治疗甲状腺病治疗原则原则维持甲状腺功能状态的平衡维持甲状腺功能状态的平衡临床甲亢临床甲亢药物

24、、放射性碘、手术药物、放射性碘、手术正确正确选用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术选用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争论治疗与否存在争论甲减甲减补充补充眼病治疗眼病治疗 治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性动性 提倡在活动期早期治疗提倡在活动期早期治疗 眼局部治疗眼局部治疗 全身药物全身药物抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗 放射治疗放射治疗 手术治疗手术治疗眼病治疗眼病治疗眼局部治疗眼局部治疗 局部入工泪液、眼膏局部入工泪液、眼膏 戴护目镜或深色眼镜戴护目镜或深色眼镜 眶周组织水肿眶周组织水肿晚间抬高头晚间抬高头 眼

25、睑退缩眼睑退缩交感神经阻滞剂如胍已啶交感神经阻滞剂如胍已啶肉毒杆菌肉毒杆菌A A注射注射 复视复视轻度戴三棱镜；肉毒杆菌轻度戴三棱镜；肉毒杆菌A A直肌注射直肌注射有争议有争议眼病治疗眼病治疗抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗最常用最常用 免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗多联合用多联合用 高剂量免疫球蛋白治疗高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用未广泛用 血浆置换治疗血浆置换治疗极少用极少用 OcterotideOcterotide（生长抑素类似物）注射（生长抑素类似物）注射极少用极少用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 最常用和有效的治疗最常用和有效的治疗 可单独用，也可联合免疫

26、抑制剂、放射和手术可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术 对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速 早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差 对眼球突出疗效不理想对眼球突出疗效不理想糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机早期及活动期患者早期及活动期患者视神经病变患者视神经病变患者手术治疗前后患者手术治疗前后患者 使用前注意使用前注意全身检查全身检查血压、体重、血糖、肝肾和电解质血压、体重、血糖、肝肾和电解质 注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）糖皮质激素治疗方法糖皮质激素治

27、疗方法 口服强的松口服强的松传统的治疗传统的治疗有效率有效率65%，多数仅有效，显效少，多数仅有效，显效少，副作用大，疗程长，停药后复发率高副作用大，疗程长，停药后复发率高 大剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗现代治疗疗效疗效80%80%，显效率高，对视神经病变特有效，显效率高，对视神经病变特有效疗程短，副作用相对少疗程短，副作用相对少 眶周注射治疗眶周注射治疗多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量注意并发症注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察切忌注入眼内，注意眼压观察免疫抑制剂的治疗免疫抑制剂的治疗 常用环胞霉素常用环胞霉素A 单独使

28、用有效率仅单独使用有效率仅22%较少用较少用 多低剂量（多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用 总有效率提高到总有效率提高到80%95%单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达59%可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发高剂量免疫球蛋白高剂量免疫球蛋白治疗方法治疗方法对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效均有效与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，价格贵价格贵其它其它血浆置换 价格贵，条件要求高 单独用疗效不确定 多与其它免疫抑制剂联合Octerotide（长效

29、的生长激素类似物）皮下注射Octerotide100ug tid 3个月 疗效较好，副作用少，价格昂贵眼眶放射治疗眼眶放射治疗方法方法常用的方法直线加速器或钴60照射总量2000 cGy，2 周内分10等分剂量照射适应症 早期特别是活动期和进展期患者有效 不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者眼眶放射治疗眼眶放射治疗疗效疗效 单独使用有效率63%越严重眼改善越明显 对软组织炎症效果好（75%85%）视神经病变也有效（65%85%）对眼球突出和严重眼外肌病变效果差 有效多在治疗后18周,36月达最大效应眼眶放射治疗眼眶放射治疗并发症并发症 低剂量并采用眶前段保护措施并发症少 一般不重复治疗 眶周和

30、球结膜水肿加重（1周内发生）角结膜干燥和白内障较少 视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重 治疗后平均3年发生（3周7年）眼眶放射治疗眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点与糖皮质激素比较优缺点优点 并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）无全身免疫抑制作用 治疗时间短 特别适合于糖皮质激素不能耐受者缺点 治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适 效应缓慢，对严重视神经病变不理想 需要放射专科完成眼眶放射治疗眼眶放射治疗联合应用联合应用联合糖皮质激素全身或局部注射治疗优点可作为治疗TAO首选方案之一 具有协同效应，提高有效率（70%以上）减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿 缩短发挥效应时间 减少糖皮质激素

31、治疗时间及停药后复发手术治疗手术治疗原则原则考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容考虑手术后并发症手术顺序如下 眼眶减压术（10%患者）眼肌手术矫正斜视（至少10%以上）眼睑手术（30%左右患者）手术治疗手术治疗时机时机 多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常 特殊情况下可不受限制 严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显 少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定12个月即可考虑 手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗手术治疗手术治疗眼眶减压术眼眶减压术适应症 较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者 严重的暴露性角膜病变 严重的眼球

32、突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容方法：多2壁和3 壁，严重4 壁减压手术治疗手术治疗斜视的眼肌手术斜视的眼肌手术 原则使患者在眼原位和向下注视获双眼单视 下斜和外斜应轻矫正不足 上斜和内斜最好轻度过矫 眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充 垂直和水平直肌可同时，1 眼不超2条 第二次手术斜视读数应超过8 10 ，在6个月后进行 一般不行缩短术手术治疗手术治疗斜视的眼肌手术斜视的眼肌手术手术量判断 手术前三棱镜读数，手术中牵引试验 肌肉后退1mm约在2.5 4 ,平均3手术技术 后退最大量不太靠近赤道部下直肌和内直肌67mm，上直肌和外直肌可更多 防止上或下直肌后退后至上或下睑

33、退缩加重手术治疗手术治疗眼睑手术眼睑手术 手术方式 外眦睑裂缝合术轻度患者 muller肌切除术或后退术轻度 提上睑肌腱膜切断或后退术常用 提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术常用 下睑提升术 眶脂肪取出的眼睑成形术 眼眶脂肪取出联合提上睑肌-muller肌延长和外眦成形术总结总结：TAO综合治疗措施综合治疗措施 按按NOSPECS分级分级0级：观察不处理1级：对症局部处理浸润性25级眼病 常规药物或放射治疗首选糖皮质激素全身联眶注射治疗次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗总结：总结：TAO综合治疗措施综合治疗措施 按按NOSPECS分级分

34、级浸润性25级眼病 常规局部对症治疗 对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术 对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露角膜炎者，需药物治疗无效或病情稳定6 个月以上，按手术顺序选择一种或分次手术总结：总结：TAO综合治疗措施综合治疗措施 按按NOSPECS分级分级6 级视神经病变治疗 糖皮质激素(大量甲基强的松龙）冲击 眼眶放疗特别适合于不能耐受糖皮质激素或治疗后复发而无其它眼眶减压术适应症者 眼眶减压术有效而持久方法，适于放疗有禁忌症伴有明显眼球突出、暴露性角膜炎急剧视力下降，药物有疗效也手术糖皮质激素或放疗无效者常也有效 未来未来TAO治疗研究方向治疗研究方向细胞因子拮抗或抑制性细胞因子 抑制或拮抗免疫调控蛋白表达细胞因子拮抗或抑制剂或抑制性细胞因子新免疫抑制剂抗免疫调控蛋白抗体寻找被淋巴细胞所识别的甲状腺-眼眶共享的特异性抗原最根本治疗途径结论结论谢谢谢谢