甲状腺结节浅谈课件.ppt

1、浅谈甲状浅谈甲状腺结节腺结节1.甲状腺结节定义：甲状腺结节定义：甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节意外结节”。甲状腺结节十分常见甲状腺结节十分常见：触诊患病率为3-7；高清晰超声检查患病率达20-76；尸检为50.7%；男:女为1:2-4；甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5-15%。2.据调查统计显示，中国10个城市甲状腺结节总发病率高达18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）；而无论是医院的门诊室，还是移动医疗平台，关于“甲状

2、腺结节”的咨询量都在飞速攀升。3.发现甲状腺发现甲状腺结节结节 如何处理如何处理？4.现状现状 我国甲状腺良性结节存在过度治疗 统计近期有大宗病例甲状腺结节手术的文献报道，其恶性结节仅占 13.1%32.9%，与10 年前的文献报道相近，这与国外文献报道的46.3%58.1%恶性率相比有不小的差距。因此，在决定手术之前，针对甲状腺结节进行良、恶性评估尤为重要。国内指南也明确了甲状腺结节的评估要点是良、恶性鉴别(推荐级别 A)。江道振 第二军医大学附属长征医院普通外科，上海医药 2013年 第34卷 第24期（12月下）结合甲状腺结节诊治指南谈甲状腺结节的评估和手术指征。5.两个指南 甲状腺结节

3、诊断和治疗甲状腺结节诊断和治疗 临床实践医学指南临床实践医学指南 2016年5月，美国临床内分泌医师协会（AACE）发表了第3版。指南基于文献的复习和解读，复习的文献多达367篇，文献的跨度为60年（1955-2015年），仅在不确定的领域引入专家意见。甲状腺结节和分化甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌分会、外科学分会内分泌学组、核医学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编撰工作历时一年,2012年发布.6.甲状腺结节的良、恶性评估4 方面1.临床病史和体检2.实验室检查-测定超敏促甲状腺激素TSH）3.影像学检查-

4、高分辨超声检查（US）4.细针穿刺活检（FNA）甲状腺结节7.2.陈孝平 汪建平.外科学M第八版.人民卫生出版社，2013:246.明显的孤立结节是最主要明显的孤立结节是最主要体征体征，4/5DTC及2/3未分化癌为单一结节，临床表现鉴别要点症状 多数甲状腺结节患者无症状 少数合并甲状腺功能异常 伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊：结节数目、大小、质地 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度明显的孤立结节是最主要体征明显的孤立结节是最主要体征，4/5DTC及2/3未分化癌为单一结节，8.甲状腺癌的危险因素放射史（包括童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治

5、疗史）；家族史（甲状腺癌家族史及相关综合征、多发性内分泌肿瘤 2 型、家族性多发性息肉病）；相关症状体征（声嘶、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等并可排除声带病变);结节特点（生长迅速、不规则、与周围黏连固定等）；伴颈部淋巴结病理性肿大。男性。9.10.TSH（mU/L）PTC（%）3.Fiore E,et al.J Clin Endocrinol Metab,2012,97:11341145.共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）。患者数11.血清TSH水平（mU

6、/L）甲状腺癌检出率（%）4.Haymart MR,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93:809814.1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。12.5.Costante G,et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:450455.检测项目临床意义指南建议Tg多种甲状腺疾病均可引起Tg水平升高不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性Ct血清Ct 100 pg/ml，提示甲状腺髓样癌（MTC）不建议也不反对在甲

7、状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测13.所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。14.X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节15.纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节16.实性低回声结节结节内血供丰富结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化17.淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变18.甲状腺超声检查甲状腺超声检查中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南 提示结节恶

8、性病变的特征有：提示结节恶性病变的特征有：(1)(1)微小钙化；微小钙化；(2)(2)结节边缘不规则；结节边缘不规则；(3)(3)结节内血流紊乱；结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达三者提示恶性病变的特异性高，均达8080以上，但敏感性较低，在以上，但敏感性较低，在29290 0一一77775 5不等。不等。单独一项特征不足以诊断恶性病变；但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到8787一一9393。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌

9、肉中或颈部淋巴结肿，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于10 cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。19.超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查在甲状腺结节评估中的作用 中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部

10、为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。20.分化癌（PTC

11、）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域主要的肿瘤超声波所见分级超声检查21.AACE指南指南 在甲状腺结节的诊断程序中，US是目前敏感性最高的检查方法。提示甲状腺结节为恶性的US征象包括：结节的高度大于宽度（OR=10.15）、缺乏声晕（OR=7.14）、微小钙化（OR=6.76）、边

12、界不规则（OR=6.12）、回声减低（OR=5.07）、实性结节（OR=4.69）、结节内部血流丰富（OR=3.76）等。22.AACE指南建议使用指南建议使用3个类别的超声恶性风险分级个类别的超声恶性风险分级 低风险病变23.中等风险病变24.高度风险病变25.甲状腺ACR TI-RADS分级，2017.5ACR:美国放射学会26.一、成分一、成分定义：是指结节是实性、囊性还是囊实混合性。海绵样结节指的是结节内多发的小囊样结构聚集，范围占结节体积的50%以上。几乎完全为实性的结节中有少量的液性成分并不是海绵样结节。囊实混合性结节主要观察实性部分。当结节内有出血成分时，区别囊性还是实性有时比较

13、困难，要应用彩色多普勒进行鉴别。27.二、回声二、回声与周围腺体比较，分高回声，等回声，低回声，极低回声（比颈前带状肌的回声还要低）。混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。三、形态三、形态横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径（前后径）和横径（左右径）。有的研究认为横切面与纵切面没有区别，为简单一致，ACR选择横切面28.四、边缘四、边缘光滑：结节边缘清晰，呈圆形或椭圆形。不清：难以辨认结节与周围甲状腺实质的界限，例如：结节包埋在不均匀的腺体里或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限。不规则：结节的边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。分叶状：单发或多发的局部圆形软组织

14、突出，小的分叶称为微分叶。向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和（或）血管侵犯，是恶性的有力证据。29.五、强回声五、强回声“大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性。粗钙化：粗的强回声，伴声影。周围型钙化：有的研究提示周围型钙化比粗钙化的恶性相关性更强，故赋予2分，一些作者提到周围型钙化的回声中断，有软组织向周围突出，更加提示为恶性，但特异度不高，此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化的声影导致结节内部的结构显示不清，这样的结节在“成分”部分定为实性，赋予2分，在“回声”项目中赋予1分。点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂粒

15、体，在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性成分中带有小彗尾的点状强回声，要与大彗尾相鉴别。海绵状结节中小囊壁上的点状强回声，即使是小彗尾，也不归为恶性表现，此处不加分。30.注：注：1、TR1和TR2的恶性风险为2%，TR3为5%，TR4为5-20%，TR5为20%以上。2、随访（估计这一条可能很难为中国的患者所接受）：对于大小还没有达到FNA标准的结节要进行随访，且除非是已经确认是癌需要密切观察的结节，结节的随访周期通常要达到1年。对于TR5级的结节，ACR推荐每年进行一次随访，持续5年。对于TR4级的结节，随访可在第1，2，3，5年进行。对于TR3级的结节，随访可在第1，3，5年进

16、行。随访5年后如果结节的大小没有变化，提示结节是良性行为，可以终止随访。3、结节增大：定义为结节至少2个经线增大20%，且最小要增大2mm，或结节整体体积增大至少50%。31.术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。细针穿刺活检细针穿刺活检(FNA)32.6.Carmeci C,et al.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%98%）特异度92%（72%100%）阳性预测率75%（50%96%）假阴性率5%（1%11%）假阳性率5%（0%7%）33.7.Carpi A,et al.J Clin Oncol.,1996,14(5):1704

17、-12.甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）34.直径1cm的甲状腺结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况 高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查18F-FDG PET显像阳性 实验室检查伴血清Ct水平异常升高35.直径1cm的甲状腺结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况 超声征象超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节 核素显像证实为有

18、自主摄取功能的“热结节”36.8.AS Can,et al.BMC Research Notes 2008,1:12.1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比37.针吸技术与标本制备针吸技术与标本制备67号针头，注射器以10ml20ml。严密，抽吸时不漏气，不能有水。负压抽吸穿刺法：非负压细针穿刺法：反复提插旋转穿刺。38.涂片、固定及染色涂片、固定及染色 涂片应立即置于95%的乙醇中湿固定，行HE染色或巴氏染色 对在空气中干燥 的涂片应用姬姆萨染色或瑞氏染色 39.取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅

19、为炎性成分良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤40.AACE指南 在鉴别甲状腺结节的良恶性时，要综合临床表现、影像学检查、实验室结果和细胞学证据，但但FNA是性价比最高的方法是性价比最高的方法。US引导下的FNA较门诊下的FNA更加准确，漏诊恶性甲状腺结节的假阴性为1%，假阳性为 1%7%。FNA为恶性甲状腺结节者约占2.7%5.0%，恶性风险95%。41.u FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%。u 术前评估甲状

20、腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。u 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。42.43.44.颈部超声病史采集体格检查45.体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。结节明显生长 结节体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难 结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象46.出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素手术的相对适应症：手术的相对适应症：因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者因

21、外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者 47.病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”48.49.1、良性甲状腺结节不会癌变！近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科团队公布了他们的最新成果：全基因组和转录组测序所揭示的良性甲状腺结节遗传全基因组和转录组测序所揭示的良性甲状腺结节遗传学概貌学概貌（甲状腺腺瘤样结节与甲状腺乳头状癌在遗传进化上完全不在遗传进化上完全不相关相关，这也就意

22、味着，良性甲状腺结节几乎没有癌变的可能性良性甲状腺结节几乎没有癌变的可能性。）50.51.该研究以已确诊的最常见甲状腺良性结节腺瘤样结节患者为研究对象，这些患者分为两组：一组合并甲状腺乳头状癌（PTC），另一组仅有良性结节。对这些良恶性的结节组织进行全基因组和/或转录组测序，得到了以下发现：1.1.近近80%80%的甲状腺乳头状癌存在的甲状腺乳头状癌存在BRAFBRAF基因突变（基因突变（2222例突变例突变/32/32例例PTCPTC）；）；2.2.约约24%24%腺瘤样结节存在腺瘤样结节存在SPOPSPOP、ZNF148ZNF148或或EZH1EZH1等基因突等基因突变，但未发现存在变，但

23、未发现存在BRAFBRAF突变。突变。良恶性结节如何区分？良恶性结节如何区分？“分子诊断分子诊断”时代来了！时代来了！通过通过BRAFBRAF基因靶向治疗，基因靶向治疗，改变目前改变目前甲癌甲癌以手术为主以手术为主的治疗格局！的治疗格局！52.提提 示示1.若确诊良性结节，不会演变成甲状腺癌，适度随访即可；2.若良性结节与甲状腺癌鉴别困难，应进行突变基因检测；3.甲状腺乳头状癌没有想象中的危险，适度治疗即可。53.2、我国PTMC发病趋势与特点PTMC话题缘何如此火爆？究其原因有二：一是PTMC在新诊断的甲状腺癌病例中占比高达50%左右1-3；二是2015ATA甲状腺癌指南关于“低危PTMC可

24、暂不手术，但须严密监测”的推荐4 可谓石破天惊，颠覆了传统。1.微小癌微小癌低危癌！低危癌！2.高危高危PTMC可能占可能占PTMC的的2/3左右。左右。3.局限性及局限性及2cm的的PTC死亡率呈增加趋势。死亡率呈增加趋势。4.一些一些PTMC首发可表现为颈部淋巴结或远处转首发可表现为颈部淋巴结或远处转移移54.PTMC高危因素高危因素 1.当前比较认可的高危因素：当前比较认可的高危因素：甲状腺癌家族史；甲状腺癌家族史；青少年或童年颈部青少年或童年颈部放射暴露史；放射暴露史；病理学高危亚型；病理学高危亚型；腺外腺外侵犯；侵犯；淋巴结转移或远处转移；淋巴结转移或远处转移；癌灶癌灶短期内进行性增大；短期内进行性增大；出现新的淋巴结转出现新的淋巴结转移移 2.当前仍有争议的高危因素：当前仍有争议的高危因素：直径直径5mm?；多灶性多灶性?55.谢谢聆听56.