痛风之诊断与处置课件.ppt

1、 痛風痛風帝王之病帝王之病(disease of kings)疾病之王疾病之王(king of diseases)Gout一詞源自拉丁文一詞源自拉丁文“gutta”，意為意為“一滴一滴”(a drop)。十三世紀時以為痛十三世紀時以為痛風係邪惡的體液風係邪惡的體液(evil humor)犯一犯一易受傷的易受傷的(vulnerable)關節關節著名的痛風罹患者著名的痛風罹患者 (無特定排序無特定排序!)!)Charles Darwin Edward GibbonHorace Walpole Alexander PopeAlfred Tennyson Neville ChamberlainChar

2、les Scudmore William CongreveDavid Garrick Thomas GrazQueen Anne Lord ChesterfieldW.S.Gilbert W.H.WoollastonCaleb Parry AgrippaWilliam Harvey George IVJohn Hunter Louis XIVSamuel Johnson Benjamin FranklinLord Palmerston James IHoratio Nelson The Medici BrothersSir John Falstaff CasanovaHarold the Sa

3、xon Martin LutherOliver Cromwell John CalvinJohn Wesley Lord BurghleyCardinal Wolsey Thomas SydenhamRobert Boyle Francis BaconChristopher Columbus Isaac NewtonWilliam Pitt John MiltonHenry Fielding Admiral Lord Howe著名的痛風罹患者著名的痛風罹患者 (無特定排序無特定排序!)!)高尿酸血症之結合高尿酸血症之結合 豐富的結合豐富的結合 “The Associations of Plen

4、ty”高社會階層高社會階層高智商高智商酒精過量酒精過量肥胖肥胖高三酸甘油脂血症高三酸甘油脂血症高血壓高血壓心臟血管疾病心臟血管疾病尿酸代謝尿酸代謝尿酸是人體嘌呤尿酸是人體嘌呤(purine)代謝的最終產物代謝的最終產物尿酸有體內及體外兩個來源尿酸有體內及體外兩個來源:v源自富含嘌呤或核蛋白食物者是為外源性，源自富含嘌呤或核蛋白食物者是為外源性，約占體內尿酸之約占體內尿酸之20；v至於由體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子至於由體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子 化合物合成，以及核酸分解代謝產生者為化合物合成，以及核酸分解代謝產生者為 內源性，約占體內總尿酸之內源性，約占體內總尿酸之80。正常體內尿酸

5、貯存量正常體內尿酸貯存量(urate pool)平均為平均為1200mg，每天產生每天產生750mg。其中約三分之二經腎臟排除，其中約三分之二經腎臟排除，剩餘三分之一由腸道細菌分解，剩餘三分之一由腸道細菌分解，排出體外。排出體外。腎臟處理尿酸之圖解腎臟處理尿酸之圖解100%100%0-2%0-2%50%50%6-12%6-12%腎小球腎小球近近側側腎腎小小管管98-100%98-100%重吸收重吸收過濾過濾分泌分泌40-44%40-44%重吸收重吸收排泄排泄攝取低嘌呤飲食五天後，收集攝取低嘌呤飲食五天後，收集 24 小時尿液小時尿液測量尿酸排泄量，正常男性白人平均約測量尿酸排泄量，正常男性白人

6、平均約425mg，標準偏差為，標準偏差為 75 至至 80 毫克。毫克。超過超過 800mg(或或 12mg/Kg 體重體重)之患者稱之患者稱為尿酸製造過多者為尿酸製造過多者(overproducer)，24 小時尿酸排泄少於小時尿酸排泄少於 600mg，則為分泌，則為分泌不足者不足者(undersecretor)。人體內尿酸的合成人體內尿酸的合成參與尿酸代謝的嘌呤核參與尿酸代謝的嘌呤核酸酸(nucleotide)次黃嘌呤核次黃嘌呤核酸酸 (inosinic acid,IMP)腺嘌呤核腺嘌呤核酸酸 (adenylic acid,AMP)鳥糞嘌呤核鳥糞嘌呤核酸酸 (guanylic acid,G

7、MP)尿酸合成代謝尿酸的兩條途徑尿酸合成代謝尿酸的兩條途徑主要途徑：主要途徑：即全新合成即全新合成(de novo synthesis)，從非嘌呤基的前身，經系列步，從非嘌呤基的前身，經系列步驟合成次黃嘌呤核驟合成次黃嘌呤核酸，而後轉換成腺嘌呤酸，而後轉換成腺嘌呤核核酸或鳥糞嘌呤核酸或鳥糞嘌呤核酸。酸。補救途徑補救途徑(salvage pathway)：直接自肝臟直接自肝臟中之嘌呤鹼中之嘌呤鹼(purine base)合成嘌呤核合成嘌呤核酸，酸，如：腺嘌呤如：腺嘌呤(adenine)腺嘌呤核腺嘌呤核酸酸 次黃嘌呤次黃嘌呤(hypoxanthine)次黃嘌呤核次黃嘌呤核酸酸 鳥糞嘌呤鳥糞嘌呤(g

8、uanine)鳥糞嘌呤核鳥糞嘌呤核酸。酸。人類尿酸生成的速度主要取決於人類尿酸生成的速度主要取決於 細胞內細胞內 5-磷酸核糖磷酸核糖 1-焦磷酸焦磷酸 (5-phosphoribosyl-pyrophosphate,PRPP)作用基質的濃度作用基質的濃度及在反應過程中需利用到的一些重要及在反應過程中需利用到的一些重要 酵素，諸如：酵素，諸如：人類尿酸生成過程中的重要酵素人類尿酸生成過程中的重要酵素5-磷酸核糖磷酸核糖 1-焦磷酸合成焦磷酸合成 (5-phosphoribosyl-pyrophosphate,PRPP synthetase)次黃嘌呤次黃嘌呤鳥糞嘌呤磷酸核糖轉化鳥糞嘌呤磷酸核糖轉

9、化 (hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT)磷酸核糖焦磷酸銑胺轉化磷酸核糖焦磷酸銑胺轉化(amido-phosphoribosyl transferase)黃嘌呤氧化黃嘌呤氧化(xanthine oxidase)等。等。PRPP excessRibose-5-Phosphate+ATPPRPP+glutamine Inosinic acidUric acidPRPPsynthetaseHGPRT deficiencyGuanylic acidInosinic acidHypoxanthineUric acidGuanineH

10、GPRTAPRT deficiencyInosinic acidInosineHypoxanthineAdenylic acidAdenosineAdenineAPRT高尿酸血症高尿酸血症青春期以前的男女血清尿酸鹽青春期以前的男女血清尿酸鹽(serum urate)平均值約為平均值約為3.6mg/dL青春期以後，男性血清尿酸鹽值增加青春期以後，男性血清尿酸鹽值增加較女性快，然後維持穩定狀態，其值較女性快，然後維持穩定狀態，其值約為約為5.2mg/dL。青春期後的女性，青春期後的女性，血清尿酸鹽值上升並不明顯，至更年血清尿酸鹽值上升並不明顯，至更年期後始迅速上升。期後始迅速上升。血清尿酸濃度與年

11、齡之關係血清尿酸濃度與年齡之關係絕對性高尿酸血症絕對性高尿酸血症血中尿酸濃度超過可溶性的上限，血中尿酸濃度超過可溶性的上限，是為絕對性高尿酸血症。是為絕對性高尿酸血症。於於 37 時，血中尿酸飽和值為時，血中尿酸飽和值為 6.8mg/dL，超過飽和值，乃有，超過飽和值，乃有 針狀結晶析出。針狀結晶析出。相對性高尿酸血症相對性高尿酸血症一般流行病學研究多以正常人血清一般流行病學研究多以正常人血清 尿酸鹽平均值加兩個標準偏差為上限。尿酸鹽平均值加兩個標準偏差為上限。成年男性血清尿酸鹽值超過成年男性血清尿酸鹽值超過 7.0mg/dL 以上，女性超過以上，女性超過 6.0mg/dL 以上，以上，稱為相

12、對性高尿酸血症。稱為相對性高尿酸血症。依周碧瑟教授等人於南投縣埔里鎮調查，發依周碧瑟教授等人於南投縣埔里鎮調查，發現卅歲以上高尿酸血症現卅歲以上高尿酸血症(20.3 之男性血清之男性血清尿酸鹽值大於尿酸鹽值大於 7.7mg/dL；14.6之女性大之女性大於於 6.6mg/dL)之盛行率為之盛行率為 17.3。若按一般高尿酸血症的定義若按一般高尿酸血症的定義(男性大於男性大於7.0mg/dL，女性大於，女性大於6.0mg/dL)則盛行率則盛行率高達高達 25。高尿酸血症的患者，只有高尿酸血症的患者，只有 5 至至 12%會演變成痛風。會演變成痛風。而痛風患者於其發病過程之某一而痛風患者於其發病過

13、程之某一 階段必有高尿酸血症。階段必有高尿酸血症。男性血清尿酸濃度和痛風發生率男性血清尿酸濃度和痛風發生率 血清尿酸濃度血清尿酸濃度 五年累積發生率五年累積發生率 發生率發生率(人人)(mg/dL)()(每年每千人每年每千人)10 30.5 70.2尿液之尿液之 pH值愈低，就有愈多的尿酸以不游值愈低，就有愈多的尿酸以不游離狀態存在。離狀態存在。當當 pH值為值為 5.0時，尿酸溶解度為時，尿酸溶解度為 15mg；pH值達值達 6.0時，溶解度為時，溶解度為 22mg；至於；至於pH值昇至值昇至 7.0時，溶解度則高達時，溶解度則高達 158200mg。可見於鹼性環境中，尿酸較易溶於尿液中可見

14、於鹼性環境中，尿酸較易溶於尿液中而排出體外。而排出體外。痛風及高尿酸血症之分類痛風及高尿酸血症之分類（一）原發性：（一）原發性：個案既非續發於另一後天疾病，個案既非續發於另一後天疾病，亦非某一先天異常之重要疾病的亦非某一先天異常之重要疾病的 附屬表徵附屬表徵(雖然原因已知，如次雖然原因已知，如次 黃嘌呤黃嘌呤鳥糞嘌呤磷酸核糖轉化鳥糞嘌呤磷酸核糖轉化 (HGPRT)缺乏，而高尿酸血症為缺乏，而高尿酸血症為 其最早之表徵其最早之表徵)。痛風及高尿酸血症之分類痛風及高尿酸血症之分類（二）續發性：（二）續發性：發生於另一疾病之病程中，發生於另一疾病之病程中，或因藥物引發之個案。或因藥物引發之個案。（三

15、）特發性：（三）特發性：無法精確劃分類別之個案。無法精確劃分類別之個案。臨床實用的高尿酸血症分類臨床實用的高尿酸血症分類（一）源自尿酸鹽產生過多之高尿酸血症（一）源自尿酸鹽產生過多之高尿酸血症（二）源自尿酸鹽排出減少之高尿酸血症（二）源自尿酸鹽排出減少之高尿酸血症（三）兼有尿酸鹽產生過多及排出減少（三）兼有尿酸鹽產生過多及排出減少 二種機制之高尿酸血症二種機制之高尿酸血症 飲食飲食產生過多產生過多排出減少排出減少（一）造成高尿酸血症之藥物：（一）造成高尿酸血症之藥物：乙醇乙醇(Ethanol)Pancreatic extractFructoseNicotinic acidEthylamino-

16、1,3,4-thiadiazole4-Amino-5-imidazole carboxamide ribosideVitamin B12(惡性貧血病患惡性貧血病患)Cytotoxic drugs Warfarin 乙醇乙醇(Ethanol)利尿劑利尿劑低劑量之低劑量之 salicylatesEthambutolPyrazinamide輕瀉劑輕瀉劑(Laxative)濫用濫用(鹼血症鹼血症 alkalosis)LevodopaMethoxyfluraneCyclosporineCANT LEAPCANT LEAP CyclosporineCyclosporine AlcoholAlcohol N

17、icotinic acidNicotinic acid ThiazidesThiazides Lasix(furosemide)Lasix(furosemide)levodopa levodopa EthambutolEthambutol Aspirin(low dose)Aspirin(low dose)PyrazinamidePyrazinamide 具促尿酸排泄活性具促尿酸排泄活性(uricosuric activity)之之藥物藥物 Acetohexamide Glyceryl guaiacolate Adrenocorticotropic Glycopyrrolate hormone

18、(ACTH)and Halofenate glucocorticoids Meclofenamate Allopurinol Merbarone Ascorbic acid Phenylbutazone Azauridine Benzbromarone Phenolsulfonphathalein Calcitonin Probenecid Chlorprothixene Salicylates Citrate Sulfinpyrazone Dicumarol RoentgenographicDiflunisal contrast agentsEstrogen Zoxazolamine 具促尿

19、酸排泄活性具促尿酸排泄活性(uricosuric activity)之藥物之藥物尿酸對腎臟的的可能影響尿酸對腎臟的的可能影響（一）尿酸鈉鹽腎病變（一）尿酸鈉鹽腎病變（二）尿路尿酸結石（二）尿路尿酸結石（三）急性尿酸腎病變（三）急性尿酸腎病變 (acute uric acid nephropathy)依既有之資料顯示依既有之資料顯示1.1.腎功能不因血清尿酸鹽濃度升高而變壞。腎功能不因血清尿酸鹽濃度升高而變壞。2.2.伴隨高尿酸血症之腎臟疾病最常與血壓伴隨高尿酸血症之腎臟疾病最常與血壓 控制不佳相關。控制不佳相關。3.3.高尿酸血症並非冠狀動脈疾病之一個獨高尿酸血症並非冠狀動脈疾病之一個獨 立的

20、危險因子。立的危險因子。4.4.矯正高尿酸血症對腎功能、或心臟病之矯正高尿酸血症對腎功能、或心臟病之 發展並無明顯效應。發展並無明顯效應。痛風的臨床期程痛風的臨床期程 (自然病程自然病程)（一）無症狀高尿酸血症（一）無症狀高尿酸血症 (asymptomatic hyperuricemia)（二）急性痛風性關節炎（二）急性痛風性關節炎 (acute gouty arthritis)（三）痛風未發作期（三）痛風未發作期(間歇期間歇期)(intercritical or interval gout)（四）慢性痛風石痛風（四）慢性痛風石痛風 (chronic tophaceous gout)Three

21、 Oft-quoted Aphorisms of HippocratesEunuchs do not take the gout(No.28)A woman does not take gout unless her menses be stopped(No.29)A young man does not take the gout until he indulges in coitus(No.30)急性痛風關節炎及滑液囊炎急性痛風關節炎及滑液囊炎痛風石痛風石 (Tophi)痛風石發展階段痛風石發展階段A 無結晶之巨嗜細胞腺胞無結晶之巨嗜細胞腺胞(crystal-free macrophage

22、 acinus)B 腺胞之無晶形中心腺胞之無晶形中心(amorphous center)助成尿酸鹽結晶的形成助成尿酸鹽結晶的形成C 於結晶團於結晶團(crystalline mass)擴張之擴張之 同時，環繞之巨嗜細胞冠同時，環繞之巨嗜細胞冠(surround-ing corona)同時變肥厚同時變肥厚 D 進一步之結晶化造成環冠變薄，至纖進一步之結晶化造成環冠變薄，至纖 維性中隔維性中隔(fibrous septae)分隔個別分隔個別 之結晶形成核之結晶形成核(nidus of crystal formation)為止為止E 完全成熟之痛風石完全成熟之痛風石Edwards NL.Gout:C

23、linical and Laboratory Features.In:Klippel JH,editor.Primer on the Rheumatic Diseases.12th ed.Atlanta:Arthritis Foundation;2001.p.313-9.痛風之診斷痛風之診斷 痛風性關節炎之臨床三病徵痛風性關節炎之臨床三病徵(triad)急性單關節炎急性單關節炎 高尿酸血症高尿酸血症 對對colchicine 戲劇性反應戲劇性反應(於使用於使用 colchicine 之之 48小時內，原有客觀的關節小時內，原有客觀的關節 發炎變化大半消失，且於發炎變化大半消失，且於 7日內無發

24、炎性關節表徵日內無發炎性關節表徵 之再發之再發)。激發急性痛風關節炎的事件激發急性痛風關節炎的事件 外傷外傷 不尋常的身體運動不尋常的身體運動 手術手術 嚴重的全身疾病嚴重的全身疾病 嚴重的飲食減重嚴重的飲食減重 飲食過量飲食過量 酒精酒精 藥物藥物 利尿劑利尿劑 開始使用促尿酸排泄藥開始使用促尿酸排泄藥(uricosuric)或別嘌呤醇或別嘌呤醇(allopurinol)治療治療,惡性貧血惡性貧血(pernicious anemia)開始使用開始使用B12治療治療,藥物過敏後藥物過敏後,細胞毒性細胞毒性(cytotoxic)藥物治療藥物治療 確定之痛風性關節炎診斷確定之痛風性關節炎診斷 偏光

25、顯微鏡檢偏光顯微鏡檢(polarized microscopy)於滑膜液多型核白血球內於滑膜液多型核白血球內 或於皮下痛風石發現負雙折光或於皮下痛風石發現負雙折光 (negative birefringent)結晶結晶偏光顯微鏡概念偏光顯微鏡概念1977 ARA1977 ARA 原發性痛風之急性關節炎初步分類準則原發性痛風之急性關節炎初步分類準則(A)在關節液中出現特有的尿酸鹽結晶。在關節液中出現特有的尿酸鹽結晶。(B)用化學方法或偏光顯微鏡檢證實一痛風用化學方法或偏光顯微鏡檢證實一痛風 石石(tophus)含有尿酸鹽結晶。含有尿酸鹽結晶。(C)下列下列12項臨床、實驗室及光現象出現項臨床、實

26、驗室及光現象出現 項項 1.在一天內發炎達到最高點。在一天內發炎達到最高點。2.一次以上的急性發作。一次以上的急性發作。3.單發性關節炎。單發性關節炎。4.關節被觀察到有發紅現象。關節被觀察到有發紅現象。5.第一蹠趾關節第一蹠趾關節(metatarsophalangeal joint)痛或腫。痛或腫。6.單側第一蹠趾關節發作。單側第一蹠趾關節發作。7.單側跗骨關節單側跗骨關節(tarsal joint)發作。發作。8.疑似痛風石。疑似痛風石。9.高尿酸血症。高尿酸血症。10.光檢查顯示一個關節不對稱性腫脹。光檢查顯示一個關節不對稱性腫脹。11.光顯示皮質下囊腫光顯示皮質下囊腫(subcorti

27、cal cyst)而無糜爛現象。而無糜爛現象。12.關節炎發作時關節液培養無任何微生物關節炎發作時關節液培養無任何微生物原發性痛風之急性關節炎初步分類準則原發性痛風之急性關節炎初步分類準則(1)敏感度：敏感度：診斷準則為診斷準則為 84.4%,為為30%,為為87.6%(2)特異性：特異性：診斷準則為診斷準則為 100%,為為99%,(排除類排除類 風濕關節炎及細菌性關節炎風濕關節炎及細菌性關節炎)98.797.2%(排除偽痛風排除偽痛風)89%。(3)97.8%的痛風病患合乎或或中的痛風病患合乎或或中 之一或一個以上的準則之一或一個以上的準則(診斷準則合乎診斷準則合乎6項項 以上以上)。原發

28、性痛風之急性關節炎初步分類準則原發性痛風之急性關節炎初步分類準則高尿酸血症之成因高尿酸血症之成因痛風病患之處置痛風病患之處置 1.1.儘速且儘可能溫和地終止急性發作儘速且儘可能溫和地終止急性發作 2.2.預防急性痛風性關節炎之復發預防急性痛風性關節炎之復發3.3.預防或逆轉因尿酸鈉鹽或尿酸結晶沈預防或逆轉因尿酸鈉鹽或尿酸結晶沈 積於關節、腎臟、或其他部位造成的積於關節、腎臟、或其他部位造成的 併發症併發症4.4.預防或逆轉有害的併發疾病特徵，諸預防或逆轉有害的併發疾病特徵，諸 如肥胖、高三酸甘油脂血症及高血壓如肥胖、高三酸甘油脂血症及高血壓無症狀高尿酸血症無症狀高尿酸血症 1.1.罕見需要特定

29、之抗高尿酸血症藥物治療。罕見需要特定之抗高尿酸血症藥物治療。更重要的是要問：更重要的是要問：（1 1）高尿酸血症之原因為何？）高尿酸血症之原因為何？（2 2）是否有併發之情況存在？）是否有併發之情況存在？（3 3）是否因高尿酸血症產生器官或組織）是否因高尿酸血症產生器官或組織 之損傷？之損傷？（4 4）是否需採取其他的行動）是否需採取其他的行動 （除了抗高尿酸藥物外）？（除了抗高尿酸藥物外）？無症狀高尿酸血症無症狀高尿酸血症探討問題：探討問題：1 1）高尿酸血症為原發或續發？）高尿酸血症為原發或續發？A.A.病患是否肥胖？病患是否肥胖？B.B.病患是否經常且放縱地飲酒？病患是否經常且放縱地飲酒

30、？C.C.病患是否使用利尿劑、水楊酸或其他藥物？病患是否使用利尿劑、水楊酸或其他藥物？D.D.是否有體液容積凅竭之證據？是否有體液容積凅竭之證據？E.E.是否有腎臟病之病史跡象？是否有腎臟病之病史跡象？F.F.是否有骨髓增殖病變、慢性溶血性貧血是否有骨髓增殖病變、慢性溶血性貧血 或惡性實體腫瘤之病史跡象？或惡性實體腫瘤之病史跡象？G.G.是否曾有鉛暴露？是否曾有鉛暴露？無症狀高尿酸血症無症狀高尿酸血症（2）是否有急性關節炎之病史？）是否有急性關節炎之病史？急性關節炎之特點為何？急性關節炎之特點為何？病患是否發現有皮下結節病患是否發現有皮下結節 (subcutaneous nodules)？（3

31、）是否有腎結石之病史？）是否有腎結石之病史？（4）是否有高血壓或其他心臟血管疾病之）是否有高血壓或其他心臟血管疾病之 病史？病史？（5）是否有高尿酸血症、痛風、腎結石或）是否有高尿酸血症、痛風、腎結石或 腎臟病之家族史？腎臟病之家族史？無症狀高尿酸血症無症狀高尿酸血症 3.3.理學檢查應注意事項：理學檢查應注意事項：（1 1）注意體型以及身高體重記錄。）注意體型以及身高體重記錄。（2 2）是否有多血症）是否有多血症(plethora)或蒼白現象？或蒼白現象？有無淋巴腺腫大、脾臟腫大、或肝臟有無淋巴腺腫大、脾臟腫大、或肝臟 腫大？腫大？（3 3）血管狀態如何？有無現在或既往之）血管狀態如何？有無

32、現在或既往之 高血壓跡象？高血壓跡象？（4 4）有無痛風石？是否有明顯的關節疾病？）有無痛風石？是否有明顯的關節疾病？急性發作急性發作 1.避免避免 aspirin、allopurinol 及純促尿酸及純促尿酸 排泄藥排泄藥(pure uricosuric drugs)。2.讓關節休息。讓關節休息。3.起初用高劑量之非類固醇抗發炎藥物，起初用高劑量之非類固醇抗發炎藥物，然後快速減少。或起初用然後快速減少。或起初用 colchicine 初初 劑量劑量 1mg，然後每小時，然後每小時 0.5mg，直至副，直至副 作用作用(如腹瀉如腹瀉)出現或關節發作消失。出現或關節發作消失。4.頑固的病例可使用

33、關節內注射類固醇，頑固的病例可使用關節內注射類固醇，或全身性親腎上腺皮質荷爾蒙或全身性親腎上腺皮質荷爾蒙(ACTH)。慢性痛風慢性痛風 1.1.去除任何明顯的原因，包括藥物、去除任何明顯的原因，包括藥物、肥胖等。肥胖等。2.2.考慮是否有長期治療的需要考慮是否有長期治療的需要 反覆性急性發作反覆性急性發作 腎結石或腎臟疾病腎結石或腎臟疾病 痛風石痛風石 嚴重的高尿酸血症？嚴重的高尿酸血症？慢性痛風慢性痛風 3.對於尿酸之製造過多者，或有對於尿酸之製造過多者，或有 腎結石或腎衰竭者，使用腎結石或腎衰竭者，使用 allopurinol。4.對於尿酸之分泌不足者，且能維持對於尿酸之分泌不足者，且能維

34、持 良好的腎臟血流者，使用促尿酸排泄良好的腎臟血流者，使用促尿酸排泄 藥，如藥，如 probenecid，benzbromarone 或或 sulfinpyrazone 5.使用使用 allopurinol 或促尿酸排泄藥之第或促尿酸排泄藥之第 一年，需併用一年，需併用 colchicine 0.5 mg Bid 或非類固醇抗發炎藥物。或非類固醇抗發炎藥物。降尿酸藥物降尿酸藥物 (1(1）已經飲食控制但血清尿酸值仍大於）已經飲食控制但血清尿酸值仍大於 9mg9mg (2(2）每年急性發作在兩次以上者）每年急性發作在兩次以上者 (3(3）有痛風石或有腎功能損害者）有痛風石或有腎功能損害者促尿酸排

35、泄藥促尿酸排泄藥 (uricosuric agents)半衰期半衰期 6至至 12小時，開始劑量小時，開始劑量 250mg Bid，兩週後可增至兩週後可增至 500mg Tid。每日最大劑量每日最大劑量 在在 3gm以下；以下；50%病患每日僅需病患每日僅需 1gm。開始劑量開始劑量 50mg Bid，之後逐漸增至，之後逐漸增至 100mg Tid，每日最大劑量，每日最大劑量 600mg。開始劑量為每日開始劑量為每日 25mg，每日一次，可逐漸，每日一次，可逐漸 增至每日增至每日 120mg。促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥(uricosuric agents)之適應症之適應症1.於平常飲食下，於平常

36、飲食下，24小時尿液尿酸排出小時尿液尿酸排出 量小於量小於 800mg;或限制嘌呤飲食下，或限制嘌呤飲食下，24小時尿液尿酸排出量小於小時尿液尿酸排出量小於 600mg。2.年齡在年齡在 60歲以下。歲以下。3.腎功能不差腎功能不差(肌胺酸酐廓清率理想大於肌胺酸酐廓清率理想大於 80ml/min，至少，至少 50ml/min)。4.無腎結石病史。無腎結石病史。收集收集24小時尿液尿酸排出量注意事項小時尿液尿酸排出量注意事項 （1）先連續五天攝取等熱量）先連續五天攝取等熱量 (isocaloric)無嘌呤飲食。無嘌呤飲食。（2）影響尿酸製造或排出之藥物）影響尿酸製造或排出之藥物 至少停用十天至少

37、停用十天(如放射線對比如放射線對比 顯影劑具有促尿酸排泄效應；顯影劑具有促尿酸排泄效應；indomethacin 及及 colchicine 則無影響則無影響)。（3）最好連續收集）最好連續收集 2天尿液。天尿液。抑制尿酸生成之藥物抑制尿酸生成之藥物（1）使用）使用 Allopurinol 之適應症：之適應症：一、痛風併有：一、痛風併有：1.尿酸鹽製造過多尿酸鹽製造過多（於平常飲食下，（於平常飲食下，24小時尿液尿酸排出量大於小時尿液尿酸排出量大於 800mg或限制嘌呤飲食下，或限制嘌呤飲食下，24小時尿液尿小時尿液尿酸排出量大於酸排出量大於 600mg）2.腎結石腎結石3.腎功能不全腎功能不

38、全(肌胺酸酐廓清率小於肌胺酸酐廓清率小於80ml/min)4.痛風石沈積痛風石沈積5.年齡大於年齡大於 60歲歲6.對促尿酸排泄藥不耐或無效對促尿酸排泄藥不耐或無效二、任何種類之腎結石病患，其二、任何種類之腎結石病患，其 24小時小時 尿液尿酸排出量大於尿液尿酸排出量大於 600mg。三、腎結石之成份為三、腎結石之成份為 2,8-dihydroxy-adenine者。者。使用使用 Allopurinol 之適應症之適應症使用使用 Allopurinol 之適應症之適應症四、急性尿酸腎病變（或具危險性）四、急性尿酸腎病變（或具危險性）病患。病患。五、次黃嘌呤五、次黃嘌呤鳥糞嘌呤磷酸核糖鳥糞嘌呤磷

39、酸核糖 轉化轉化(HGPRT)缺乏或缺乏或 5-磷酸核糖磷酸核糖 1-焦磷酸焦磷酸(PRPP)合成合成活性增加。活性增加。六、六、細胞溶解治療細胞溶解治療(cytolytic therapy)前前 之預防性治療：之預防性治療：於化學治療開始之於化學治療開始之 12 小時前，口服小時前，口服 allopurinol 每日每日 300至至 600mg。如用於治療急性腫瘤溶解症候群如用於治療急性腫瘤溶解症候群 (acute tumor lysis syndrome)，其劑量為口服或靜脈內注射其劑量為口服或靜脈內注射 10mg/Kg 體重。體重。使用使用 Allopurinol 之適應症之適應症All

40、opurinol 之半衰期雖僅之半衰期雖僅 3 小時；而其主要小時；而其主要 代謝產物代謝產物 oxypurinol 之半衰期則長達之半衰期則長達 14至至 28小時，小時，故每日只需投藥一次即可。故每日只需投藥一次即可。整體副作用發生率約為整體副作用發生率約為 20%，其中一半嚴重需，其中一半嚴重需 停藥。最常見之副作用包括皮疹、腸胃不適、停藥。最常見之副作用包括皮疹、腸胃不適、腹瀉及頭痛。腹瀉及頭痛。正常人正常人allopurinol每日最大劑量應低於每日最大劑量應低於 600mg。使用使用allopurinol 應依肌胺酸酐廓清率應依肌胺酸酐廓清率 (creatinine clearan

41、ce)投藥。投藥。Allopurinol Allopurinol 給藥劑量表給藥劑量表 肌胺酸酐廓清率肌胺酸酐廓清率 Allopurinol 劑量劑量(creatinine clearance)(ml/min)0 每每 三日三日 100 mg 10 每每 二日二日 100 mg 20 每每 日日 100 mg 40 每每 日日 150 mg 60 每每 日日 200 mg 80 每每 日日 250 mg 100 每每 日日 300 mg 120 每每 日日 350 mg 140 每每 日日 400 mg皮膚疹皮膚疹(嚴重者可產生多型性紅斑或中毒性表皮嚴重者可產生多型性紅斑或中毒性表皮 壞死剝落

42、壞死剝落 TEN 等等)，發燒，肝細胞損害，腎功能，發燒，肝細胞損害，腎功能 變壞，嗜伊紅性性白血球增加，白血球數上昇或變壞，嗜伊紅性性白血球增加，白血球數上昇或 死亡。死亡。分析此等病患之分析此等病患之 危險因子危險因子(risk factor)顯示半數顯示半數 以上病患原有高血壓、腎功能代償不全，或同時以上病患原有高血壓、腎功能代償不全，或同時 使用利尿劑，通常使用該藥物三至四週後使用利尿劑，通常使用該藥物三至四週後(短則短則 天，長可達週天，長可達週)才發生症狀。才發生症狀。Allopurinol 過敏症候群過敏症候群(allopurinol hypersensitivity syndr

43、ome)Allopurinol 延長延長 azathioprine 與與 6-mercaptopurine 之半衰期之半衰期(二者均經由二者均經由 xanthine oxidase-dehydrogenase 使非活化使非活化)加重彼等之治療及毒性效應。加重彼等之治療及毒性效應。Allopurinol 增加增加 cyclosporine 之毒性。之毒性。Allopurinol 使使 ampicillin 及其相關之及其相關之 皮疹發生率增加三倍。皮疹發生率增加三倍。Allopurinol 使使 5-fluorouracil 之毒性減少。之毒性減少。Allopurinol 之重要藥物交叉反應之重

44、要藥物交叉反應平均血清尿酸鹽濃度與痛風石平均血清尿酸鹽濃度與痛風石減小速率之關係減小速率之關係Perez-Ruiz F,et al.Arthritis Rheum(Arthritis Care Res)2002;47:356-60.r =-0.62r2=0.48P 0.05飲食飲食1.1.嚴格限制嘌呤之攝取僅能降低血清尿嚴格限制嘌呤之攝取僅能降低血清尿 酸鹽濃度酸鹽濃度 1.0mg/dL，以及每日尿液，以及每日尿液 尿酸排出量尿酸排出量 200 至至 400mg。2.飲食諮詢應著重於酒精以及伴隨痛風飲食諮詢應著重於酒精以及伴隨痛風 之醫療問題，如肥胖、高血脂症、糖之醫療問題，如肥胖、高血脂症、

45、糖 尿病或高血壓。尿病或高血壓。低嘌呤飲食及低嘌呤飲食及AllopurinolAllopurinol對血對血清尿酸鹽之影響清尿酸鹽之影響Emmerson BT.Aust Ann Med 1969;16:205-14.飲食飲食3.3.攝取過量酒精可導致暫時性高乳酸血症、攝取過量酒精可導致暫時性高乳酸血症、血清尿酸鹽濃度上升，並引發痛風性關節血清尿酸鹽濃度上升，並引發痛風性關節 炎急性發作。炎急性發作。4.長期使用酒精增加尿酸之製造、高尿酸長期使用酒精增加尿酸之製造、高尿酸 血症及高尿酸尿症血症及高尿酸尿症(hyper-uricosuria)。飲食與痛風飲食與痛風觀察觀察47,15047,150名

46、男性十二年名男性十二年 (1986-1998)(1986-1998)，期間內新診斷痛風者期間內新診斷痛風者730730人。人。飲食中攝取肉類最高組飲食中攝取肉類最高組 (quintile)(quintile)比最低組比最低組發作痛風之相對危險為發作痛風之相對危險為1.411.41。攝取海鮮最高組比最低組發作痛風之相對攝取海鮮最高組比最低組發作痛風之相對危險為危險為1.511.51。Choi H,et al.N Engl J Med 2004;350:1093-103.Choi H,et al.N Engl J Med 2004;350:1093-103.飲食與痛風飲食與痛風攝取乳酪製品攝取乳酪

47、製品 (dairy product)(dairy product)最高組比最高組比最低組發作痛風之相對危險為最低組發作痛風之相對危險為0.560.56。適量攝取富含嘌呤之蔬菜適量攝取富含嘌呤之蔬菜 (purine-rich(purine-rich vegetables)vegetables)或蛋白並未增加痛風的危險。或蛋白並未增加痛風的危險。Choi H,et al.N Engl J Med 2004;350:1093-103.Choi H,et al.N Engl J Med 2004;350:1093-103.Choi,H.K.et al.N Engl J Med 2004;350:109

48、3-1103Multivariate Relative Risk of a New Case of Gout According to Quintile of Intake of Various Food Groups and Body-Mass Index(Panels A,B,and C)or Alcohol Use or Nonuse(Panels D,E,and F)飲酒與痛風飲酒與痛風觀察觀察47,150名男性名男性十二十二年年 (1986-1998)(1986-1998)，期間期間內新診斷痛風者內新診斷痛風者730730人。人。每日攝入酒精超過每日攝入酒精超過50公公克者，比不飲酒

49、者發作克者，比不飲酒者發作痛風之機率痛風之機率(相對危險相對危險)達達2.53倍。倍。每日攝取酒精每日攝取酒精30-49.9公公克者比不飲酒者發作痛克者比不飲酒者發作痛風之相對危險為風之相對危險為1.96 15-29.9公克者為公克者為1.49 10-14.9公克者為公克者為1.32 Choi HK,et al.Lancet 2004;363:1277-81.Reference Group:男性不飲酒且男性不飲酒且 BMI25kg/m2 飲酒與痛風飲酒與痛風 每日飲啤酒每日飲啤酒12盎司盎司(約為約為355cc)者，發者，發作痛風之相對危險為作痛風之相對危險為1.49 飲烈酒飲烈酒(spiri

50、t)者每日每酌之相對危險為者每日每酌之相對危險為1.15 一般餐酒一般餐酒(wine)每日每日4份份(serving或盎或盎司司)，即，即118cc者，其相對危險僅者，其相對危險僅1.04。Choi HK,et al.Lancet 2004;363:1277-81.治療痛風常見的錯誤治療痛風常見的錯誤1.1.不當之診斷或過度治療不當之診斷或過度治療 (特別是對特別是對 無症狀之高尿酸血症患者使用降尿酸藥無症狀之高尿酸血症患者使用降尿酸藥 物物)。2.2.於急性發作期使用降尿酸藥物。於急性發作期使用降尿酸藥物。3.3.未能提供病患教育未能提供病患教育 (未能說明痛風之自未能說明痛風之自 然病程，