上消化道出血护理查房(带病例)课件.ppt

1、上消化道出血上消化道出血护理查房护理查房消化内科消化内科2014.052014.05二、二、疾病相关知识介疾病相关知识介绍绍 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程

2、度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继

3、续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内

4、网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达10102020109/L109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理护理、心理护理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平

5、卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）HbHb70g/L100P100次次/分分,BP,BP

6、：128/70mmHg,128/70mmHg,小便较少小便较少,继继加强补液加强补液,扩容治疗扩容治疗,遵嘱予输悬浮红细胞遵嘱予输悬浮红细胞2 2单位单位,以纠正贫血并予以纠正贫血并予预防性抗感染治疗，记预防性抗感染治疗，记2424小时尿量小时尿量,予禁食予禁食级护理，吸氧，心级护理，吸氧，心电监护电监护.21.21日胃镜显示日胃镜显示:由于患者胃内食物残留由于患者胃内食物残留,影响观察影响观察,十二指十二指肠可见局部粘膜充血水肿肠可见局部粘膜充血水肿,球部溃疡可能球部溃疡可能.复查血常规复查血常规:白细胞白细胞10.31,10.31,红细胞红细胞2.0,2.0,血红蛋白血红蛋白60,60,红

7、细胞压积红细胞压积18.4,18.4,血小板血小板151.151.一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程：5.23.10:305.23.10:30 患者神清患者神清,未再解黑便未再解黑便,主诉口渴乏力缓解主诉口渴乏力缓解,无呕血、头晕、及冷汗，予以少量无呕血、头晕、及冷汗，予以少量流质饮食流质饮食,因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重,停吸氧停吸氧.查体：查体：BPBP：127/70mmHg,127/70mmHg,血常规复查红细胞血常规复查红细胞2.18,2.18,血红蛋白血红蛋白65,65,今遵嘱

8、予输血浆今遵嘱予输血浆400ml400ml输入，其余治疗同前，续观病情变化。输入，其余治疗同前，续观病情变化。中午中午1414：3737患者患者T38.2T38.2，予以来比林，予以来比林0.90.9肌注。肌注。1616：00 T00 T：3737度。度。5.245.24患者神清患者神清,生命体征平稳生命体征平稳,HGB65,HGB65,为纠正贫血为纠正贫血,改善机体状况改善机体状况,继续输红细胞继续输红细胞400ml400ml。予以停奥曲肽泵入。予以停奥曲肽泵入。5.255.25患者主诉头晕乏力明显缓解，排黑色便患者主诉头晕乏力明显缓解，排黑色便1 1次，成型，量不多，无呕血，次，成型，量不

9、多，无呕血，BP128/70MMHGBP128/70MMHG，HR88HR88次次/分，血常规显示：红细胞分，血常规显示：红细胞2.642.64，HGB80HGB80。为巩固疗效，继续以抑酸止血，。为巩固疗效，继续以抑酸止血，维持水电解质平衡等对症治疗。维持水电解质平衡等对症治疗。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程：5.255.25至今至今 续遵嘱予止血、补液、制酸、续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密等治疗，密切观察病情变化。切观察病情变化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程n红细胞白细胞HGB 红细胞压积血小板5.203.7213.0913334.72

10、325.211.115.593911.11045.213.0510.5992281725.222.010.316018.41515.232.188.236519.91465.252.647.88024.4184护理诊断排便异常排便异常 活动无耐力活动无耐力 有体液不足的危险有体液不足的危险 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 组织灌流量的改变组织灌流量的改变 知识缺乏知识缺乏 焦虑焦虑nP：排便异常：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）nI：护理措施n1、观察病人出血量n2、观察粪便的量、性状、排便次数n3、保持肛周皮肤卫生nO：nP：活动无耐力（：活动无耐力（与失血性周

11、围循环衰竭有关）nI：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。n2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常n需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的n体力活动 n3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 n4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动nO：nP：组织灌流量的改变：组织灌流量的改变（与消化道出血有关）nI:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰n 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 n3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 n4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质n5，密切观察病人的

12、面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录nP:有液体不足的危险有液体不足的危险：(与消化道出血有关)n1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。n2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏nP:营养失调营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关)nI:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。nP:焦虑焦虑(与病情反复、应激状况出血有关)nI:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病缺乏相关知识缺乏相关知识n给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识护理措施

13、n1.体位与保持呼吸道通畅体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，n以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧n2.治疗护理治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配n3.饮食护理饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食n4.心理护理：观察病人有

14、无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑n5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静

15、脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡n6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血n7.休息与活动：精神上的安静

16、和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量n8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护n9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和

17、重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护健康教育n1.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。n2.注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！忌烟酒！n3.生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。n4.病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，

18、出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。四、讨论与提问一、上消化道大量出血的急救护一、上消化道大量出血的急救护理措施？理措施？二、如何观察和预防再出血？二、如何观察和预防再出血？互动空间PPT制作思路及技巧5051PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现5253PPT的逻辑性54PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。55

19、PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？56PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法57PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122358PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇

20、总14年的内部人员配置及管理情况59PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴60PPT的逻辑性61PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词62PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词6

21、3PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词64PPT的逻辑性总分总65PPT的逻辑性66PPT的逻辑性67PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底68PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫69PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PP

22、T整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。70封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123471封面PPT的美观性72封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息73封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。74封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123

23、75封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录76目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录77目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。78目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。79目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。80目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。81目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。82目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。83目录页PPT

24、的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。84目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。85目录页PPT的美观性862章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性87一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页

25、保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性88123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性891一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性90标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容

26、在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性911传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性92标题栏PPT的美观性9

27、394幻灯片母版美观的排版PPT的美观性95PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性96边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性97模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性98左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性991.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自

28、右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹

29、性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计109内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大110