休克的救治及护理(同名516)课件.ppt

1、第一军医大学南方医院第一军医大学南方医院 周周 杰杰 最早出现于最早出现于1743年年,原意为震荡、打击原意为震荡、打击 对休克的认识对休克的认识:表征水平、循环水平、微表征水平、循环水平、微循环水平循环水平 现代医学的定义现代医学的定义:人体对有效循环血量锐减的反应人体对有效循环血量锐减的反应,是组是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。胞受损的病理过程。休克与血压的关系休克与血压的关系 休克本质是组织器官的灌流量减少休克本质是组织器官的灌流量减少,而而不仅是血压的高低不仅是血压的高低 片面追求血压的正常片面追求血压的正常,是不全面的是不全面

2、的 应把着眼点放在改善微循环应把着眼点放在改善微循环,提高灌提高灌流上流上 粘稠度越大粘稠度越大,流速越慢流速越慢 胶体的特点胶体的特点 晶体液可稀释血液晶体液可稀释血液,改善微循环改善微循环 泊肃叶定律泊肃叶定律:Q=KPr4/（8L）Q为灌注量为灌注量,P为血压为血压,r为血管半径为血管半径,L为管长为管长,为粘稠度为粘稠度 意识意识:烦躁烦躁,兴奋兴奋淡漠淡漠,抑制抑制昏迷昏迷 血压血压:不变或稍高不变或稍高,脉压减小脉压减小下降下降测不到测不到 脉搏脉搏:细速细速细弱细弱消失消失 皮肤皮肤:苍白苍白紫绀紫绀淤点淤斑淤点淤斑 尿量尿量:少尿少尿无尿无尿 原发病原发病 神志改变神志改变 肢

3、端冰凉肢端冰凉 脉快脉快,脉压脉压 一般监测一般监测 1 意识表情：兴奋意识表情：兴奋抑制抑制 2 皮肤温度：苍白皮肤温度：苍白紫绀紫绀 3 血压脉压：正常血压脉压：正常下降下降 4 脉搏：快而有力脉搏：快而有力细弱细弱 5 呼吸：次数、节律变化呼吸：次数、节律变化 6 体温：高低温均为不详之兆体温：高低温均为不详之兆 7 瞳孔：大小、光反射及对称性瞳孔：大小、光反射及对称性 8 尿量：反映内脏灌注尿量：反映内脏灌注 1.中心静脉压中心静脉压(CVP)正常值正常值510 cmH2O,15cmH2O:心功能不全心功能不全 20cmH2O:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 补液试验补液试验 正常值正常

4、值0.82.0 kPa 比比CVP更为精确更为精确 SI=心率心率/收缩压收缩压,正常值为正常值为0.5 SI=1.0 相当于失血相当于失血1.0L SI=1.5 相当于失血相当于失血1.5L SI2.0 相当于失血相当于失血2.0L 失血量失血量=休克前后休克前后HCT差值差值/休克前休克前HCT值体重值体重7 5.其它：血气分析，动脉血乳酸测定，其它：血气分析，动脉血乳酸测定，DIC的监测等的监测等 原则原则:去除病因去除病因,恢复有效循环血量恢复有效循环血量,纠正纠正微循环障碍微循环障碍,增进心脏功能和恢复正常代增进心脏功能和恢复正常代谢谢 1.休克的体位：仰卧中凹位或平卧位休克的体位：

5、仰卧中凹位或平卧位 2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3.保持体温：保温但不加温，高热需降保持体温：保温但不加温，高热需降温温 4.给氧：给氧：68升升/分分 5.止痛止痛,镇静镇静,避免搬动避免搬动 输液通道输液通道:二条以上二条以上 输液种类输液种类:晶体晶体,胶体胶体 晶体液的特点晶体液的特点:既扩充血容量既扩充血容量,又扩张又扩张 细胞外液细胞外液 稀释血液稀释血液,改善微循环改善微循环 补充了钠盐补充了钠盐 输液速度输液速度:快速输液比输液量本身更为快速输液比输液量本身更为重要重要 输液量输液量:补充足够的血容量补充足够的血容量,而不是恢而不是恢复失去的血容量复失去的血容量 输液监测

6、输液监测:肺部情况肺部情况,心率心率,尿量尿量,CVP 晶体胶体比例晶体胶体比例:失血量失血量20血容量时血容量时,完全补晶体液完全补晶体液 失血量失血量2030时时,1:1 失血量失血量30时时,1:2 病因治疗病因治疗 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 改善微循环改善微循环 激素的应用激素的应用（八）防治（八）防治MOF MODS的定义的定义：急性疾病过程中同时或序贯继发急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭碍或衰竭 近近50年来，危重病的病程得以全年来，危重病的病程得以全面地展现于临床。人们开始注

7、意面地展现于临床。人们开始注意到危重病人往往不是死于原发病到危重病人往往不是死于原发病本身，而是死于多个器官或系统本身，而是死于多个器官或系统共同受损的结果。共同受损的结果。1973年，年，Tilney等首次提出了等首次提出了“序贯性系统功能衰竭序贯性系统功能衰竭”；Baue（1975）和和Eiseman（1977）正式提出了正式提出了“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”的概念。的概念。概念的提出试图描述这样的临床过概念的提出试图描述这样的临床过程：在急性损伤因素的作用下，出程：在急性损伤因素的作用下，出现似乎与原发病不直接相关的远隔现似乎与原发病不直接相关的远隔器官的功能损害，象多米诺骨牌一器官

8、的功能损害，象多米诺骨牌一样呈序贯性发展，而病人的死亡原样呈序贯性发展，而病人的死亡原因往往不能用单一器官功能的损害因往往不能用单一器官功能的损害来解释。来解释。以前曾认为，当感染发生后，机体以前曾认为，当感染发生后，机体的炎性反应作为的炎性反应作为“抵抗能力抵抗能力”的主的主要部分与感染进行抗衡。但忽略了要部分与感染进行抗衡。但忽略了烧伤、急性胰腺炎早期无细菌感染，烧伤、急性胰腺炎早期无细菌感染，却出现严重的全身炎症反应的现象。却出现严重的全身炎症反应的现象。机体不仅是受害者，同时也是积极机体不仅是受害者，同时也是积极的参加者。机体产生大量的炎性细的参加者。机体产生大量的炎性细胞因子，同时机

9、体又失去了对这些胞因子，同时机体又失去了对这些因子的正常控制，从而形成了一个因子的正常控制，从而形成了一个自身放大的连锁反应，使更多的内自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致功能的广泛破坏，导致MODS的发的发生。生。心血管功能衰竭心血管功能衰竭 肺功能衰竭肺功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭 代谢功能衰竭代谢功能衰竭 凝血系统功能衰竭凝血系统功能衰竭 免疫系统功能衰竭免疫系统功能衰竭 中枢神经系统功能衰竭中枢神经系统功能衰竭 肾肾+肺肺 呼吸呼吸+代谢代谢 心心+肺，等等肺

10、，等等 单系统：单系统：25%三系统：三系统：85%四系统：四系统：100%MOD MOF（failure）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 异搏停异搏停,硫氨卓铜硫氨卓铜,硝苯吡啶硝苯吡啶,博思嘉博思嘉(Posicor)等等 钠洛酮钠洛酮 纯吗啡受体拮抗剂纯吗啡受体拮抗剂,用于顽固败血症休用于顽固败血症休克克 聚乙烯组织制成的双层充气服聚乙烯组织制成的双层充气服,有三方面有三方面的治疗作用的治疗作用:加压使血管内外压差缩小加压使血管内外压差缩小,利于止血利于止血 增加有效循环血量增加有效循环血量515,甚至甚至30 对下肢、骨盆和腹部有止血固定的作对下肢、骨盆和腹部有止血固定的作用用 下半身软组织缺

11、氧下半身软组织缺氧,加重乳酸血症加重乳酸血症 腹腔压力升高腹腔压力升高,肺顺应性降低肺顺应性降低,妨碍呼妨碍呼吸吸 骤然放气骤然放气,可使血压突然下降可使血压突然下降 收缩压收缩压80mmHg的低血容量性和神的低血容量性和神经性休克经性休克 腹腔活动性出血腹腔活动性出血 腹部以下软组织血管损伤腹部以下软组织血管损伤 骨盆、股骨骨折骨盆、股骨骨折 膈以上引起的失血性休克膈以上引起的失血性休克 心包填塞心包填塞 张力性气胸张力性气胸 高血压病人高血压病人 一、休克扩容疗法的注意点？一、休克扩容疗法的注意点？二、早期休克的诊断要点？二、早期休克的诊断要点？三、中心静脉压（三、中心静脉压（CVP）的正常值的正常值及临床意义及临床意义 四、休克的监测包括哪些内容？四、休克的监测包括哪些内容？