呼吸系统显像课件.ppt

1、编辑版ppt1第八章 呼吸系统显像编辑版ppt2呼吸系统显像包括n第一节 肺灌注显像n第二节 肺通气显像n第三节 肺灌注显像和肺通气显像的临床应用n第四节 肺肿瘤显像编辑版ppt3重点掌握n第一节 肺灌注显像的原理 及正常图形 n第二节 肺通气显像的原理 及正常图形 n第三节 肺灌注显像和肺通气显像 的临床应用n第四节 肺肿瘤显像的临床应用编辑版ppt4第一节第一节 肺灌注显像肺灌注显像（Pulmonary Perfusion Imaging）编辑版ppt5.原理：n肺泡毛细血管的直径为79m（1m百万分之一米、10-6米），当静脉注射直径为1060m的放射性颗粒后，颗粒随血流进入肺血管，n最

2、后将暂时栓塞暂时栓塞在毛细血管床内，局部栓塞的颗粒数与该处的血流灌注量成正比。n 因此，用照相机或扫描机可以获得肺毛细血管床影像，n影像的放射性分布反映各部位血流灌注情况，故这种显像称为肺灌注显像，n可用于诊断与肺血流灌注有关的各种疾病。编辑版ppt6是否会引起病人呼吸困难？不会！n因为，正常人成人有3亿个肺泡，每个肺泡由100条毛细血管围绕（来源肺动脉系统），故约有300亿条毛细血管。肺泡的平均直径约50m，容积约0.004mm3，故肺泡-毛细血管膜的面积约50-100M2，是体表面积的数十倍。编辑版ppt7n一次静脉注射量仅为100万个的颗粒，栓塞的毛细血管约占肺毛细血管总数的几十万几十万

3、分之一分之一，偏大的颗粒仅能阻塞千分之一千分之一的毛细血管前动脉。颗粒在体内可很快降解成更小的分子，被吞噬细胞清除，99mTcMAA的生物半排时间为生物半排时间为29小时小时。因此，进行肺灌注显像一般不致引起心肺血液动力学和肺功能改变，大量临床应用表明是安全的。编辑版ppt8n肺功能严重受损的患者，该患者本来就呼吸困难，栓塞毛细血管后更加重呼吸困难。n右右左分流左分流的先天性心脏病患者，放射性颗粒通过分流道进入大循环可能引起心、脑、肾血管栓塞。n青霉素、链霉素过敏者,MAA也会可能过敏。对以下病人应慎用或禁用：编辑版ppt9注意：n备急救药品，出现意外时抢救。n注药前15分钟令病人吸氧。nMA

4、A的注射量最好为20-70万颗粒为宜编辑版ppt10常用显像剂n99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白大颗粒聚合人血清白蛋白 99mTcMAA（99mTcMAA macroaggregated albumin)）编辑版ppt11方法方法：99mTcMAA，1-3mCi，约2070万颗粒。仰卧位慢速（60秒）静脉注射99mTcMAA 混悬液，密切注意病人的情况，遇到不良反应立即停止注射。注射后即可进行前、后、左、右侧多体位静态显像；拟诊肺栓塞患者应增加左、右前斜和左、右后斜体位显像。编辑版ppt12二正常所见 n正常人各体位的双肺影像清晰，形态、解剖同X线胸片。n放射性分布基本均匀，叶间沟放射性

5、较少，n直立位肺尖部受重力影响血流量较低，故放射性也较少。编辑版ppt13左肺：n上叶：分2段。(11-尖后段、12-前段)n中叶：分2段。(13-上舌段，14下舌段)n下叶：分4段。(15-背段、16-前内基底段、17-外基底段、18-后基底段)编辑版ppt14右肺：n上叶：分3段。（1-尖段、2-后段、3-前段），n中叶：分2段。（4-外段、5-内段）n下叶：分5段。（6-背段、7-内基底段、8-后基底段、9-外基底段、10-前基底段）编辑版ppt15编辑版ppt16编辑版ppt17n268正常肺灌注和肺通气（平衡相）影像（99mTc一MAA和133Xe），左列为肺灌注影像，右列为肺通气影

6、像。上为前位，中为右后斜位，下为右侧位。前位右后斜位右侧位编辑版ppt18三异常影像及其临床意义一侧肺不显影：一侧肺不显影：n主要见于先天性一侧肺动脉发育不全n一侧肺动脉栓塞n一侧肺静脉血栓形成n肺门肿瘤编辑版ppt19前位 右肺灌注不显像。编辑版ppt20 274（同一病人的肺动脉栓塞片）前位 X线胸片,右肺未见明显异常。编辑版ppt21n 276 前位 X线胸片的动脉造影,右肺动脉不显影。编辑版ppt22肺叶性异常：肺叶性异常：n左肺分为上、中、下三叶（左肺的中叶称舌叶）、n右肺也分为上、中、下三叶n由于解剖位置的关系，各叶的灌注影像需在适当体位才能得以充分显示：n上叶和中叶以前位和侧位侧

7、位最佳n下叶以后位和侧位侧位最好n肺叶性异常主要见于肺叶动脉栓塞编辑版ppt23后位:右肺下叶不显像编辑版ppt24肺段性异常：肺段性异常：n肺叶分为若干肺段，左肺8段，右肺10段，常需分析前位、后位、侧位和斜位八个体位的影像，才能确定所见的影像异常是否符合肺段性异常。n各段异常有自己特殊的位置和形态，如楔形、条状、矩形等。n多发性肺段性放射性减低或缺损是肺段动脉栓塞的主要表现。编辑版ppt25编辑版ppt26弥漫性异常弥漫性异常:n两肺放射性分布不均匀，有多发散在的放射性减低或缺损区。n常见于慢性阻塞性肺疾病所致广泛肺血运受损。编辑版ppt27编辑版ppt28放射性分布逆转放射性分布逆转:n

8、正常人直立位时受重力影响，肺底血流量较肺尖大310倍，故肺灌注影像的肺底放射性也较肺尖高310倍。n当肺血管内压力增高，这种血流分布的梯度就会逐渐消失而呈现近乎均匀的分布，甚至相反，即肺尖放射性与肺底相同，或反较肺底增高，双肺呈“八”字形影像，称为放射性分布逆转。n多见于慢性阻塞性肺部疾病晚期、二尖瓣慢性阻塞性肺部疾病晚期、二尖瓣狭窄、某些先天性心脏病。狭窄、某些先天性心脏病。编辑版ppt29第三节第三节 肺通气显像肺通气显像（Pulmonary Ventilation Imaging）编辑版ppt30.放射性气体通气显像：编辑版ppt311.原理原理及方法：及方法：n反复吸入密闭系统中的13

9、3Xe（氙）或81mKr（氪）等放射性气体，待其充盈气道和肺泡并达平衡浓度后，约2-3分钟，可用Y照相机多体位显示全肺各个部位的放射性气体充盈情况，是为平衡影像平衡影像，了解肺的容积了解肺的容积。编辑版ppt32原理原理及方法：及方法：n接着停止吸人放射性气体，原有充盈在肺泡和气道中的放射性气体自然呼出，n用照相机以每5秒1帧的速度连续采集2分钟，可获得动态显示放射性清除的系列影像，称为动态清除影像动态清除影像，了解肺的排泄功能了解肺的排泄功能。正常人90秒内清除完。秒内清除完。n510分钟后再进行静态显像，显示滞留在肺内的放射性气体，为滞留影像滞留影像。编辑版ppt332.正常图形：正常图形

10、：n正常人的平衡影像表现气道和肺内放射性分布大致均匀，除总气管和左、右支气管显影以外，与肺灌注影像相似。n动态清除影像特点是全肺各部位放射性一致性迅速下降，通常图形：在90秒内清除完毕。编辑版ppt34n270正常肺通气影像（133Xe）（后位）A.单次吸入133Xe影像。B.反复呼吸133Xe 60秒肺影像。C.反复呼吸133Xe 120秒肺影像。DG分别为停止吸入133Xe 后15、30、45，和60秒的肺影像，至60秒肺内存留放射性已很少。编辑版ppt353异常影像：异常影像：n 根据异常影像的位置和形态也可分为一侧肺通气异常一侧肺通气异常、肺叶性通气异常肺叶性通气异常、肺段性通气异常、

11、肺段性通气异常、弥散性通气异常。弥散性通气异常。n局部清除缓慢局部清除缓慢和滞留影像滞留影像上出现局部放射性增高，是判断气道阻塞部位的灵敏而可靠的依据。编辑版ppt36二.放射性气溶胶通气显像编辑版ppt37原理原理及方法：及方法：n受检者吸入99mTcDTPA气溶胶雾粒，雾粒由气道进入肺泡、然后又逐渐清除，叫气溶胶通气显像。n一般在吸入一定量的放射性雾粒后显像一次，以观察气道通畅和肺泡充盈情况，为平衡期显像。n4小时后再显像一次观察有无局部放射性滞留。此法较上述气体通气显像简便实用。编辑版ppt38第四节第四节 肺灌注显像和肺通气显像的临床应用编辑版ppt39一、肺动脉血栓栓塞症的诊断和疗效

12、观察：n肺动脉血栓栓塞症简称肺栓塞是一种比较严重的急性疾病，如不及时治疗，病死率相当高。n由于其临床症状不典型，而且在最初几天内局部肺泡和气道多无明显变化，X线胸片多正常，因此常得不到早期诊断而造成严重后果。n自应用肺显像以来，肺栓塞早期诊断率有了明显提高，使该病可以得到及时而有效的治疗。编辑版ppt40诊断的方法和要点如下：诊断的方法和要点如下：n多体位肺灌注影像正常，可排除肺栓塞。多体位肺灌注影像正常，可排除肺栓塞。n典型多肺段性放射性缺损，可诊断为肺栓典型多肺段性放射性缺损，可诊断为肺栓塞。塞。n肺灌注影像出现多个典型肺段性放射性缺肺灌注影像出现多个典型肺段性放射性缺损区损区，肺栓塞的可

13、能性近乎100（图10-3）。编辑版ppt41n其它类型的放射性分布异常的特异性较差。也可见于肺部其它疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、肺结核、肺大疮、肺癌等。n 因此总的来说，单纯依靠肺灌注显像对肺栓塞的诊断率并不理想，总的灵敏度约75，特异性仅有65左右。但这种典型表现并不多见编辑版ppt42n277双肺多发肺栓塞 女，29岁，过期妊娠，剖腹产术后两天，改变体位后活动时突然出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促、口唇发绀、四肢发凉、全身大汗、头晕、咳嗽、小量咳血等症状。肺灌注影像肺灌注影像 左上为前位，右上为后位，左下为左侧位，右下为右侧位。右肺上叶前段和后段，下叶背段，左肺上叶上舌段，下叶背段和

14、后基底段呈现放射性缺损。编辑版ppt43n 278续前，双肺多发肺栓塞肺灌注影像，左上为左前斜45，右上为右前斜45，左下为左后斜45，右下为右后斜45。双肺多发放射性缺损区。编辑版ppt44n 279续前，肺栓塞溶栓治疗后 肺灌注影像：前、后、右、左侧四体位恢复正常。编辑版ppt45n280续前，肺栓塞溶栓治疗后 左前斜45、右前斜45，左后斜45，右后斜45四体位恢复正常。.编辑版ppt46n发病最初几天内同时进行肺灌注显像和通气显像，二者结果不吻合（称“不匹配”；mismatch），n即灌注影像呈现放射性缺损区，而相应部位的通气影像基本正常，则肺栓塞的可能性很大（图104）。n肺实质病变

15、的两种显像结果常常是大致吻合的（称“匹配”；match）。因此用这种联合显像可以明显提高诊断肺栓塞的灵敏度和特异性。3.3.肺灌注显像和通气显像联合：肺灌注显像和通气显像联合：编辑版ppt47n271肺灌注影像与通气影像匹配不匹配示意图，第一排示灌注影像与通气影像匹配。左为灌注影像，楔形白区为灌注缺损区。右为通气影像，楔形白区为通气缺损区。位置与形状与左图灌注缺损区一致。第二排示灌注影像与通气影像不匹配。左为灌注影像，有楔形灌注缺损区。右为通气影像，未见相应部位有楔形通气缺损区。编辑版ppt48n女 61岁 术后胸痛 c（后位）肺灌注影像。左肺大片放射性缺损区。d（后位）肺通气影像，未见明显异

16、常，与灌注像不匹配与灌注像不匹配。编辑版ppt49n在发病最初几天内同时进行肺灌注显像和胸部X线摄片，若灌注影像出现放射性缺损区，而X线胸片相应部位正常或出现阴影但其范围较小者，肺栓塞的可能性也很高。n如两种影像显示的病变在范围上基本一致，或X线胸片显示的病变范围较放射性减低缺损区大，则肺栓塞的可能性极小，并常可根据X线胸片影像的特点对病变作出诊断。4.肺灌注显像和肺灌注显像和X胸片联合：胸片联合：编辑版ppt50n272.女 61岁 术后胸痛 a（前位）肺灌注影像。左肺大片放射性缺损区。b（前位）X胸片未见明显异常，与灌注像不匹配与灌注像不匹配。编辑版ppt516肺静脉栓塞的诊断：肺静脉栓塞

17、的诊断：n肺静脉栓塞导致肺动脉压力增高，可减少肺灌注量，出现与肺栓塞类似的表现。n由于本法具有简便和无创等优点，利于重复检查以观察肺栓塞病情演变和疗效。如溶栓治疗中进行系列显像观察，可为选择合适的终止治疗时间提供依据，避免用药过多导致出血并发症。编辑版ppt52n二、肺癌手术选择和术二、肺癌手术选择和术 前估计术后残留肺前估计术后残留肺 功能功能编辑版ppt53手术选择手术选择 n 肺癌病灶直接压迫或浸润邻近肺血管可导致其灌注区血流减少，在肺灌注影像上出现相应的放射性减低区，其范围比X线胸片所示的癌病灶为大（图10-7）。n因此肺癌患者术前进行肺灌注显像有助于根据放射性减低区的大小估计肿块浸润

18、的范围和肺血管受累的程度，对决定能否进行手术切除和切除范围有重要指导意义。编辑版ppt54手术选择手术选择n现在一般惯用计算机ROI技术计算病侧肺灌注残余量占健肺灌注量的百分数（L）来进行这种估计。前位（后位）病侧肺的放射性计数前位（后位）病侧肺的放射性计数L（）（）100 前位（后位）健肺放射性的总计数前位（后位）健肺放射性的总计数n L值越小说明肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。nL值大于值大于40，可望通过，可望通过肺叶肺叶切除术而将肿瘤切除；切除术而将肿瘤切除；nL值为值为3040，需进行患侧，需进行患侧全肺切除；切除；1.L值小于值小于30，则手术切除的，则手术切除的成功率很小。很小

19、。编辑版ppt55 病侧肺的放射性计数病侧肺的放射性计数L（）（）100 健肺放射性的总计数健肺放射性的总计数编辑版ppt56n 肺癌病人能否接受手术治疗，除取决于灌注缺损的范围外，还应考虑病人术后残留的肺功能能否维持足够的气体交换。n几十年来人们为了在术前准确估计术后残留肺功能。尝试了诸如：n支气管肺活量测定、n支气管内放射性呼吸测定、n单测肺动脉气囊阻断等测定一侧或区域肺功能的方法，n这些方法虽然准确可靠，但操作复杂，且为有创性，无法广泛应用。术前估计术后残留肺功能术前估计术后残留肺功能编辑版ppt57术前估计术后残留肺功能术前估计术后残留肺功能 n国内外的经验证明，采用肺灌注显像计算出保

20、留肺组织的放射性计数占全肺总计数的百分数（保留肺（保留肺组织的放射性计数组织的放射性计数/全肺总计数）全肺总计数），再乘以术前肺活量（如1秒钟用力呼气容量；FEV1.0），n可以在手术前较准确地定量预测术后残留肺功能（如FEV1.0）。预测术后残留肺功能FEV1.0大于大于0.8L者可以耐受切除术。n本法安全、迅速、无创、痛苦小，有助于对手术的安全性作出可靠的估计，使一些肺功能较差的肺癌患者获得手术治疗的机会。编辑版ppt58保留肺组织的放射性计数保留肺组织的放射性计数/全肺总计数全肺总计数编辑版ppt59肺癌患者疗效观察n肺癌患者化疗前亦需要了解病变区域血流灌注情况。n如患侧血流严重受损，提

21、示化疗难以达到预期疗效。n肺灌注显像还可用于观察肺癌患者放疗的疗效，如肿物缩小伴血流灌注区增加，提示出现良好的疗效。编辑版ppt60n282肺癌化疗前肺灌注影像，左肺有血流灌注。编辑版ppt61n 284续前，肺癌化疗后肺灌注影像 左肺放射性分布明显改善。编辑版ppt62三三.慢性阻塞性肺部疾病的表现慢性阻塞性肺部疾病的表现 n平衡相有弥散性放射性减低和或缺损；n滞留相有弥散性滞留。n这种表现常很明显，较X线胸片灵敏，并具有较高的特异性，有利于对本病的诊断。编辑版ppt63慢性阻塞性肺部疾病的表现慢性阻塞性肺部疾病的表现n肺灌注影像与肺通气影像平衡相所见大致匹配。n随着肺血管内压力的增高，还可

22、出现程度不等的肺内放射性分布逆转放射性分布逆转的表现，n说明病变已明显而广泛地损伤了肺毛细血管床和毛细血管前动脉。n因此可用这些显像观察病情的严重程度和评价疗效。编辑版ppt64第五节第五节 肺肿瘤肺肿瘤显像显像（Pulmonary Tumor Imaging）编辑版ppt65一.亲肿瘤药物显像(一)67Ga显像原理原理n用67Ga成功地进行肿瘤显像已有20多年历史，但其显像原理至今仍未完全弄清。n一般认为无载体67Ga类似3价铁离子，在血液中能与输铁蛋白等迅速结合，n然后可与肿瘤细胞表面的特异受体结合，部分进入瘤细胞而沉积在细胞浆中的溶酶体中，编辑版ppt66原理原理n正常或丰富的血流是实现

23、上述聚集的必要前提，n一些较大肿瘤的中心血供不良，67Ga不能进入而表现为放射性减低。n瘤体血管通透性的增加也是一个重要因素。n瘤体常有炎性细胞浸润，实验证明白细胞也可摄取67Ga，故67Ga也可进行炎症病变显像，但却因此而减低了特异性。编辑版ppt67(二).显像方法显像方法n静脉注射67Ga枸缘酸钠3-4mCi后,6-72小时多次显像。n67Ga(T1/278h)编辑版ppt68(三).临床应用临床应用n67Ga阳性率与病理类型很有关系，n如上海同位素协作组曾报道49例肺癌阳性率83.6，n按病理分类，n肺鳞状上皮癌阳性率为95、n腺癌阳性率78、1.未分化癌阳性率42。编辑版ppt69临

24、床应用临床应用n炎症灶和有些良性病变也可出现阳性结果,n上海协作组报道19例肺部这类病变有8例阳性，占421，说明67Ga显像特异性不高，只有结合临床判断才有价值。n另外一些亲肿瘤药物n99mTc葡庚糖酸盐（99mTcglucoheptonate；99mTc GH）。1.99mTc-葡萄糖酸盐（99mTc-gluconate；99mTcGlu）编辑版ppt70n 281肺癌阳性显像（67Ga）前位，右肺门团块状放射性浓聚影。编辑版ppt71二二.99m99mTc-MIBITc-MIBI显像显像n99mTc-MIBI（99mTc-methoxyisobutylisonitrile）,甲氧基异丁基

25、异晴）本是一种心肌显像剂，但也可用于肿瘤显像并成为代表性的亲肿瘤显像剂。99mTc-MIBI是被细胞的线粒体摄取，细胞代谢活性越高，摄取越多，其浓聚程度代表了细胞的活力水平。肺部原发性和转移性恶性肿瘤均能大量摄取99mTc-MIBI，故肺癌和肺转移癌都可得到较高质量的图像。显像方法同心肌显像，但肿瘤细胞摄取更快，有时5分钟就可有较高浓聚，故无须进行延迟显像。编辑版ppt72n平面显像可动态观察到30分钟即可，SPECT显像可在30分钟时采集图像。SPECT显像更有利于发现转移灶。与CT相比99mTc-MIBI可发现更多的纵隔淋巴结转移。放疗或化疗后，X线胸片或CT是以肿瘤的缩小程度来判定疗效的

26、，但残留肿块是否仍有细胞活性则无法判定。99mTc-MIBI只浓聚在有生命力的细胞中，坏死或纤维化的肿瘤不摄取，故肿瘤对99mTc-MIBI的摄取是判定疗效更客观的指标。编辑版ppt73n通常用肿瘤/本底（正常组织）摄取比值来观察摄取度，治疗前后进行比较。治疗后该比值降低越多，疗效越好。也有一部份肺癌肿块不浓聚或低浓聚99mTc-MIBI，是受一种叫P糖蛋白的抑制。其在肿瘤的表达程度越高，肿瘤/本底比值越低，对化疗越不敏感，因为p-糖蛋白可导致肿瘤对多种药物抵抗。因此，99mTc-MIBI显像结果还可预测化疗疗效。编辑版ppt74三.放射免疫显像（RII）1原理原理 n放射性核素标记抗肿瘤抗体

27、作为阳性显像剂的肿瘤定位技术，其基本原理是标记抗体经一定途径引入人体后可定向地与肿瘤细胞相应的抗原结合，从而使肿瘤部位放射性聚集，n用照相机显示肿瘤及其转移灶的部位及范围。nRII技术是综合杂交瘤、核医学显像及计算机处理等高技术的优势建立的新型肿瘤诊断技术。编辑版ppt75四四.18F-FDG肺肿瘤显像肺肿瘤显像18FFDG（18F-flurodeoxyglucose，去氧葡萄糖）的化学性质与葡萄糖完全一样，其体内行为与葡萄糖一致，因而其PET显像反映的是肿块利用葡萄糖的水平，被称为葡萄糖代谢显像。恶性肿瘤细胞生长活跃，摄取18FFDG的量明显高于正常组织和良性肿瘤组织而被清楚显示。18FFD

28、GPET显像已被广泛用于包括肺癌在内的各种肿瘤的诊断。编辑版ppt76n新一代的SPECT设备增加了符合显像功能，也可进行18F正电子显像。如果不具备PET设备条件而有此种SPECT设备，同样也可进行18FFDG肿瘤显像，只是灵敏度和分辨力稍差一些，但只要不是很小的肿瘤，一样可达到目的。18FFDGPET或SPECT显像具有前述99mTc-MIBI显像的所有优点，但比后者更灵敏，分辨力更好。编辑版ppt77n18FFDGPET对于孤立性肺结节的良恶性鉴别更具优越性，灵敏度可达95%，特异性80%。对于肺部的分期以及转移灶的探测，18FFDGPET比CT更灵敏、更特异、更准确，有转移而不肿大的淋

29、巴结也能被发现，而CT是不可能分辨的。如所用的设备是PET/CT或SPECT/CT，则可同机得到CT以及融合图像，可精确定位。编辑版ppt78n另外，需要强调的是，18FFDGPET对于肿瘤良恶性的鉴别并不是万应灵药，也会有假阳性和假阴性发生。n假阳性原因较多，要具体分析。n假阴性的原因一是由于恶性肿瘤细胞通常处于缺氧状态，会大量利用葡萄糖，一旦处于有氧状态，则对葡萄糖的利用就大为减少；二是肿瘤太小或部位较隐蔽。编辑版ppt79编辑版ppt80编辑版ppt81编辑版ppt82编辑版ppt83编辑版ppt84n1.肺灌注显像的原理?n2.肺通气显像的原理?n3.典型肺栓塞的特点?n4.简述肺通气/灌注显像的临床应用。思考题:编辑版ppt85n20089修改