帕金森病非运动症状的识别与处理课件.ppt

1、帕金森病非运动症状的帕金森病非运动症状的特征与治疗特征与治疗金堂县第一人民医院 王奎云PD临床表现 运动症状 运动症状运动症状:静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势平衡障碍姿势平衡障碍PD临床表现 运动并发症 症状波动：症状波动：剂末恶化剂末恶化-每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度 发生波动发生波动“开开-关关”现象现象-症状在突然缓解与加重之间波动，开期常伴异动症症状在突然缓解与加重之间波动，开期常伴异动症 异动症：异动症：剂峰异动症剂峰异动症-出现在血药浓度高峰期（用药出现在血药浓度高峰期（用药1-21-2小时），与

2、用药过量或多小时），与用药过量或多 巴胺受体超敏有关巴胺受体超敏有关 双相双相异动症异动症-剂初和剂末均出现剂初和剂末均出现 肌张力障碍肌张力障碍-清晨服药之前出现小腿痛性肌痉挛清晨服药之前出现小腿痛性肌痉挛帕金森病临床表现帕金森病临床表现 非运动非运动非运动症状非运动症状:精神症状：精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状：自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍性功能障碍，排尿障碍，流涎。，流涎。感觉障碍：感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征

3、，嗅觉障碍嗅觉障碍 非运动症状的病理生理机制黑质纹状体通路中脑边缘系统通路中脑皮层通路运动障碍情感和行为障碍记忆力和注意力障碍听觉障碍视力障碍多 巴 胺 缺 乏PD非运动症状的认识过程l20062006年年3 3月，欧洲神经病学联盟月，欧洲神经病学联盟(EFNS)(EFNS)和国际运动障碍学会和国际运动障碍学会发布发布“晚期晚期PDPD治疗指南治疗指南”，关注非运动症状，关注非运动症状 l20062006年年4 4月：美国神经病学学会月：美国神经病学学会(ANN)(ANN)发布发布“PDPD合并抑郁、合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”l20062006年年

4、6 6月：英国国家临床技术研究院将月：英国国家临床技术研究院将PDPD非运动症状列为非运动症状列为亟需解决的临床问题之一亟需解决的临床问题之一l20092009年年9 9月：月：中国帕金森病治疗指南中国帕金森病治疗指南（修订版）（修订版）l20102010年年7 7月：美国神经病学会月：美国神经病学会“PDPD非运动症状的治疗指南非运动症状的治疗指南”PD非运动症状基本情况l识别率低发生率高60%的PD患者具有一项以上的非运动症状25%的患者具有四项以上的非运动症状21%的PD患者以非运动症状起病62%的非运动症状没有报告l 影响生活质量非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状l 治疗困难目

5、前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表 总体评价：非运动症状问卷(NMSQ)抑郁：Beck抑郁问卷(BDI)老年抑郁量表(GDS)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)抑郁自评量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神经功能障碍帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT)PD非运动症状的临床评价 精神症状精神症状 简明精神病量表(BPRS)神经精神症状问卷(NPI)阳性与阴性症状量表(PANSS)阳性症状量表(SAPS)阴性症状量

6、表(SANS)PDPD非运动症状的临床评价非运动症状的临床评价第一部分：心血管症状 第二部分：睡眠/疲劳 第三部分：情绪/认知 第四部分：知觉障碍/幻觉 第五部分：注意力/记忆力 第六部分：消化系统症状 第七部分：排尿障碍 第八部分：性功能障碍 第九部分：复合症状非运动症状问卷非运动症状问卷(NMSQ)PD主要非运动症状分类主要非运动症状分类一、感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛二、睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征三、神经精神障碍l抑郁、焦虑和淡漠l认知功能障碍：MCI、痴呆l幻觉及其他精神症状四、自主神经功能障碍l交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗l副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿

7、一、感觉障碍1.1.嗅觉障碍嗅觉障碍l80%-90%80%-90%的的PDPD患者存在嗅觉障碍患者存在嗅觉障碍l嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值早期诊断价值l20062006年美国年美国ANN“ANN“新发新发PDPD诊断和预后指南诊断和预后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别嗅觉功能检测可能有助于鉴别PDPD和帕金森和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PDPD，而非，而非帕金森综合征帕金森综合征一、感觉障碍2.2.疼痛疼痛l发生率：发生率：60%-70%60%-70%l临床特点：多位于颈部、脊柱旁、

8、腓肠肌、关节痛、临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛全身痛l继发性疼痛：骨关节病变继发性疼痛：骨关节病变l与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍张力障碍lPDPD患者疼痛的处理：患者疼痛的处理：适当加大适当加大DADA类药物类药物镇痛剂应用镇痛剂应用二、睡眠障碍1.1.入睡困难入睡困难2.2.睡眠维持困难（睡眠片断化）睡眠维持困难（睡眠片断化）3.3.日间过度嗜睡日间过度嗜睡4.4.不宁腿综合征（不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS）5.5.快速眼球运动睡眠行为障碍（快速眼球运动睡眠行为

9、障碍（REM sleep behavior disorder RBD）入睡困难和睡眠维持困难入睡困难和睡眠维持困难l与夜间与夜间PDPD症状有关：症状有关：加用左旋多巴控释片、加用左旋多巴控释片、DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂l与异动症有关：与异动症有关：将睡前服用的抗将睡前服用的抗PDPD药物减量药物减量l调整服药时间：调整服药时间：司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4 4点前服点前服l加用镇静催眠药加用镇静催眠药二、睡眠障碍日间过度嗜睡日间过度嗜睡(EDS)(EDS)l发生机制：发生机制：部分是夜间失眠的补偿部分是夜间失眠的补偿部分与药物

10、有关部分与药物有关部分与抑郁和认知功能障碍有关部分与抑郁和认知功能障碍有关l严重程度评定：严重程度评定：Epworth Epworth 睡眠量表睡眠量表(10(10分提示分提示EDS)EDS)l治疗：治疗：停用对睡眠有影响的药物停用对睡眠有影响的药物鼓励患者增加活动鼓励患者增加活动应用莫达非尼应用莫达非尼二、睡眠障碍不宁腿综合症不宁腿综合症(RLS)(RLS)l发生率：发生率：PDPD患者约为正常人的两倍患者约为正常人的两倍l临床特点临床特点强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感休息或静止状态下症状加重休息或静止状态下症状加重夜间症状加重夜间症状加重l评价标准：评价标

11、准：RLSRLS严重程度评分严重程度评分(IRLS)(IRLS)l治疗治疗首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮二、睡眠障碍REMREM睡眠期行为障碍睡眠期行为障碍(RBD)(RBD)l临床表现：临床表现：REMREM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动睡眠期生动的梦境，伴肢体活动l发生率：约为发生率：约为1/31/3，可先于运动症状出现，可先于运动症状出现l治疗治疗停用三环类抗抑郁药和思来吉兰停用三环类抗抑郁药和思来吉兰氯硝西泮可能是控制氯硝西泮可能是控制RBDRBD最有效的药物最有效的药物 (睡前睡前0.25

12、-1.0mg)0.25-1.0mg)褪黑素褪黑素(睡前睡前3-12 mg)3-12 mg)左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效二、睡眠障碍三、精神症状l精神障碍精神障碍抑郁抑郁焦虑焦虑精神症状精神症状l认知功能障碍认知功能障碍 抑郁抑郁l发生率：约发生率：约10-45%10-45%l依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-BMAO-B抑制剂、抑制剂、DRDR激动剂激动剂l三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PDPD相关抑郁相关抑郁症状（症状（ANNANN指南，指南，C C级）级）lSSRIsSS

13、RIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药l尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PDPD相关相关抑郁的疗效（抑郁的疗效（ANNANN指南，指南，U U级）级）三、精神症状 焦虑焦虑l发生率：约发生率：约40%40%l临床表现临床表现可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作与运动症状波动关系密切，与运动症状波动关系密切，66%66%的症状波动患者存在焦虑，的症状波动患者存在焦虑，大部分发生在大部分发生在“关关”期期l治疗治疗“关关”期焦虑

14、症患者多巴胺能药物治疗有效期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效抗焦虑药物，如抗焦虑药物，如SSRIsSSRIs、苯二氮卓类、苯二氮卓类丘脑底核丘脑底核DBSDBS能有效控制焦虑症状能有效控制焦虑症状三、精神症状 情感淡漠情感淡漠l症状特点症状特点是是PDPD特征性的表现特征性的表现可以与抑郁同时出现，也可单独出现可以与抑郁同时出现，也可单独出现l评定量表评定量表情感淡漠评定量表（情感淡漠评定量表（apathy rating scaleapathy rating scale）情感淡漠症状清单（情感淡漠症状清单（apathy inventoryapathy inventory）l治疗治疗利地林利地林安

15、非拉酮安非拉酮多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂三、精神症状三、精神症状三、精神症状 精神障碍l临床表现视幻觉：发生率约40%，常为人物、动物等非恐怖的影像妄想：怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物l发病机制与PD本身有关：杏仁核和海马旁回病变药物副作用继发于认知功能障碍三、精神症状 精神障碍l一般治疗控制诱因 感染和代谢性疾病、体液/电解质失衡、睡眠障碍减少多药合用 抗抑郁剂、抗焦虑药物、镇静催眠药物减少抗PD药物 停药顺序：抗胆碱能药物金刚烷胺思来吉兰 DR激动剂L-dopa三、精神症状三、精神症状 精神障碍l药物治疗增加非典型抗精神病药物 氯氮平：ANN指南B级推荐，应监测血常规和肝功能 奎硫平

16、：ANN指南C级推荐 奥氮平和利培酮：不推荐典型抗精神病药物 可加重PD症状，不推荐 认知功能障碍l轻度认知功能障碍PD-MCI定义为PD患者至少一项认知功能评分较正常水平改变1.5个标准差，但尚不足以诊断为痴呆发生率约为21%62%的PD-MCI患者在4年内发展为PDD三、精神症状 帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD概念：指临床确诊的PD患者，在病程中出现痴呆lPDD流行病学：患病率20-40%，为一般人群4-6倍累积患病率48-78%男性、高龄、受教育程度低、经济条件差、病程长、病情程度重、伴抑郁/精神异常，痴呆发生率高三、精神症状 帕金森病痴呆（PD wit

17、h Dementia，PDD）lPDD临床特征运动症状：以震颤为主者较少发生痴呆 以强直、姿势、步态障碍者多见认知功能障碍：以皮质下痴呆为特征 执行功能障碍、注意力下降 视空间辨别能力减退 言语功能、定向力相对保留精神症状：视幻觉是PDD最突出症状 抑郁淡漠是PDD常见情感障碍三、精神症状 帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD诊断步骤首先是确定出现痴呆前1年已存在原发性PD为前提具体诊断条件为：根据UK脑库标准确诊PD确立PD在前，痴呆在后，时间1年存在认知功能受损，MMSE25分通过对照料者访问或问卷确定日常生活能力受损两种以上认知受损：注意、执行、视空间、记忆力

18、等三、精神症状 帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）lPDD鉴别诊断1.DLB（Dementia with Lewy Bodies，DLB）早期出现精神异常，尤其是幻觉，PD样表现，疾病进展累及记忆力言语障碍出现较晚静止性震颤发生率为20-50%早期出现步态异常对DA类药物疗效不一，抗精神药物有效三、精神症状 帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）PDD鉴别诊断（Alzheimers Disease，AD）明显记忆力，精神异常在疾病后期出现早期出现全面记忆力，进展为失语、言语错乱静止性震颤、强直、步态异常在疾病末期出现对DA类制剂无效三、精神症状认知功能障

19、碍治疗策略(ANN指南，2006)l证据分析结论：对PDD患者，卡拉汀很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等，而且巴有可能加重震颤（两项2级证据）对PDD患者，多奈哌齐很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等（一项1级研究和一项2级研究）尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效(U级)l推荐：可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD(B级)可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD(B级)Miyasaki JM,et al.Neurology,2006,66:996-1002三、精神症状三、精神症状认知功能障碍治疗策略(EFNS指南，2006)l停用可能加重认知功能损害的药物：抗胆碱能药物（B级）金刚烷胺（C级）

20、三环类抗抑郁药（C级）托特罗定和奥昔布宁（C级）地西泮（C级）l加用胆碱酯酶抑制剂：卡巴拉汀（A级）多奈哌齐（C级）加兰他敏（C级）考虑到他克林的肝毒性，不推荐其用于PDD的治疗Horstink M,et al.Eur J Neurol,2006,13:1186-202 三、精神症状l胃肠道功能障碍l排尿障碍l直立性低血压l出汗异常l性功能障碍四、自主神经功能障碍发生机制发生机制l中枢机制中枢机制迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤l外周机制外周机制副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障

21、碍交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压交感胆碱能功能障碍：出汗减少交感胆碱能功能障碍：出汗减少四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 便秘便秘l发生率：约发生率：约70%70%l临床特点临床特点可能发生在运动症状之前可能发生在运动症状之前对多巴胺能药物反应差对多巴胺能药物反应差l治疗治疗停用抗胆碱药物停用抗胆碱药物非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动使用软便剂、缓泻药、乳果糖等使用软便剂、缓泻药、乳果糖等加用多潘立酮加用多潘立酮四、自主神经功能障碍 吞咽困难和流涎吞咽困难和流涎l吞咽困难吞咽困难一般发生在疾病

22、晚期一般发生在疾病晚期可导致窒息和误吸可导致窒息和误吸处理：软食、流质饮食，必要时胃造瘘手术处理：软食、流质饮食，必要时胃造瘘手术l流涎流涎主要原因为吞咽减少主要原因为吞咽减少可使用抗胆碱能药物，如甘罗溴铵可使用抗胆碱能药物，如甘罗溴铵四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 排尿异常排尿异常l逼尿肌活性增高：尿频、尿急、夜尿逼尿肌活性增高：尿频、尿急、夜尿处理：处理：睡前避免饮用咖啡、限制睡前水分摄入睡前避免饮用咖啡、限制睡前水分摄入加用外周抗胆碱药：奥昔布宁、托特罗定加用外周抗胆碱药：奥昔布宁、托特罗定加用鼻内去氨基精加压素喷雾剂加用鼻内去氨基精加压素喷雾剂l逼尿肌活性降低：小便起始困难、

23、膀胱排空障碍、漏逼尿肌活性降低：小便起始困难、膀胱排空障碍、漏尿症尿症处理：处理：受体阻滞剂，如特拉唑嗪，睡前服受体阻滞剂，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍尿频、尿急、夜尿、尿失禁寻找并处理感染膀胱残余尿量测定100 ml教会患者自我间歇导尿外周抗胆碱药物好 转？是是持续监测膀胱残余尿量否否Winge K,et al.Mov Disord,2006,21(6):737-45.排尿异常的处理流程 体位性低血压体位性低血压l发生率：约发生率：约50%50%l非药物治疗非药物治疗避免加重因素：饱餐、饮酒、高温、药物（包括避免加重因素：饱餐、饮酒、高温、药

24、物（包括左旋多巴和左旋多巴和DRDR激动剂激动剂 ）增加钠盐摄入增加钠盐摄入抬高床头抬高床头10-3010-30度度穿弹力丝袜穿弹力丝袜仅餐后血压降低者，应鼓励少食多餐仅餐后血压降低者，应鼓励少食多餐四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 体位性低血压体位性低血压l药物治疗药物治疗米多君（管通）：兴奋外周米多君（管通）：兴奋外周肾上腺素受体，起始剂量肾上腺素受体，起始剂量2.5 mg/2.5 mg/日（日（EFNSEFNS指南指南A A级推荐）级推荐）氟氢可的松，增加水钠潴留，起始剂量氟氢可的松，增加水钠潴留，起始剂量0.1 mg/0.1 mg/日日监测血压，防止出现卧位高血压监测血压，防止

25、出现卧位高血压四、自主神经功能障碍 出汗异常出汗异常l临床表现：大部分为多汗，少数为少汗临床表现：大部分为多汗，少数为少汗l发病机制：可能与下丘脑损伤有关发病机制：可能与下丘脑损伤有关l症状特点症状特点症状波动的患者更易出现症状波动的患者更易出现大部分发生在大部分发生在“关关”期，少部分发生在期，少部分发生在“开开”期期l治疗治疗减少症状波动减少症状波动加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物四、自主神经功能障碍 性功能障碍性功能障碍l大多数表现为性功能减退大多数表现为性功能减退加用昔多芬（伟哥）（加用昔多芬（伟哥）（EFNSEFNS指南指南A A级推荐）级推荐）加用多巴胺受体激动剂：阿普吗啡和培高力

26、特加用多巴胺受体激动剂：阿普吗啡和培高力特l少数为性功能亢进少数为性功能亢进停用多巴胺受体激动剂停用多巴胺受体激动剂症状严重者可加用抗精神病药物症状严重者可加用抗精神病药物四、自主神经功能障碍美国神经病学会美国神经病学会20102010公布公布关于关于PDPD非运动症状治疗指南非运动症状治疗指南l白天过度嗜睡白天过度嗜睡使用莫达非尼治疗使用莫达非尼治疗PDPD患者患者EDSEDS的主观症状（的主观症状（A A级推荐级推荐）尚无足够证据支持或否定患者从事某些睡眠会导致危尚无足够证据支持或否定患者从事某些睡眠会导致危险的活动（如开车）时采用莫达非尼治疗能否提高安险的活动（如开车）时采用莫达非尼治疗

27、能否提高安全性（全性（U U级推荐级推荐）服用莫达芬尼可能改善患者对睡眠的主观感觉，但对服用莫达芬尼可能改善患者对睡眠的主观感觉，但对客观睡眠指标并无改善作用客观睡眠指标并无改善作用Neurology 2010；74；924-931美国神经病学会美国神经病学会20102010公布公布关于关于PDPD非运动症状治疗指南非运动症状治疗指南l勃起功能障碍勃起功能障碍 使用枸橼酸西地那非（伟哥）治疗使用枸橼酸西地那非（伟哥）治疗PD PD 患者的勃起功能障碍（患者的勃起功能障碍（C C 级推荐级推荐）l便秘便秘可以考虑使用等渗性聚乙二醇治疗可以考虑使用等渗性聚乙二醇治疗PDPD患者的便秘（患者的便秘（

28、C C级推荐级推荐）尚无足够证据支持或否定使用肉毒杆菌毒素治疗尚无足够证据支持或否定使用肉毒杆菌毒素治疗PDPD患者伴发的便患者伴发的便 秘（秘（U U级推荐级推荐）Neurology 2010；74；924-931l体位性低血压体位性低血压尚无足够证据支持或否定尚无足够证据支持或否定PDPD患者体位性低血压的治疗方案（患者体位性低血压的治疗方案（U U级推荐级推荐）l尿失禁尿失禁尚无足够证据支持或否定尚无足够证据支持或否定PD PD 患者尿失禁的治疗方案（患者尿失禁的治疗方案（U U级推荐级推荐）l失眠失眠尚无足够证据支持或否定左旋多巴对不受运动症状影响的客观睡尚无足够证据支持或否定左旋多巴

29、对不受运动症状影响的客观睡眠指标的作用（眠指标的作用（U U级推荐级推荐）尚无足够证据支持或否定褪黑素对睡眠质量的作用（尚无足够证据支持或否定褪黑素对睡眠质量的作用（U U级推荐级推荐）美国神经病学会美国神经病学会20102010公布公布关于关于PDPD非运动症状治疗指南非运动症状治疗指南Neurology 2010；74；924-931l睡眠中周期性肢体活动（睡眠中周期性肢体活动（PLMSPLMS）应考虑使用左旋多巴应考虑使用左旋多巴/卡比多巴（息宁）治疗卡比多巴（息宁）治疗PLMSPLMS（B B级推荐）级推荐）尚无足够证据支持或否定非麦角类多巴胺受体激动剂对尚无足够证据支持或否定非麦角类

30、多巴胺受体激动剂对RLSRLS和和PLMSPLMS的疗效的疗效（U U级推荐）级推荐）l疲劳疲劳可以考虑使用哌醋甲酯治疗可以考虑使用哌醋甲酯治疗PDPD患者伴发的疲劳症状患者伴发的疲劳症状（C C级推荐）级推荐）美国神经病学会美国神经病学会20102010公布公布关于关于PDPD非运动症状治疗指南非运动症状治疗指南Neurology 2010；74；924-931lREMREM睡眠期行为障碍睡眠期行为障碍尚无足够证据支持或否定尚无足够证据支持或否定REMREM睡眠期行为障碍的治疗方案睡眠期行为障碍的治疗方案（U U级推荐级推荐）l焦虑焦虑尚无足够证据支持或否定尚无足够证据支持或否定PD PD

31、患者伴发焦虑的治疗方案患者伴发焦虑的治疗方案（U U级推荐）级推荐）美国神经病学会美国神经病学会20102010公布公布关于关于PDPD非运动症状治疗指南非运动症状治疗指南Neurology 2010；74；924-931小结与展望l更多的关注非运动症状，提高识别率l开发效度和信度更好的评价量表l获得更多RCT证据，指导临床工作l神经保护治疗ThanksThanks！1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 6.计

32、算字数、段落计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式窗口播放模式15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中检查切换方式中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记18.利用利用PowerPoint上网

33、上网19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件20.插入插入Flash影片影片21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿22.让让PowerPoint文档中的数据图表动起来文档中的数据图表动起来1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 在在“工具工具”菜单上，单击菜单上，单击“选项选项”，再单击，再单击“安全性安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码打开权限密码”或或“修改权限密码修改权限密码 框中，单击框中，单击 确定确定。例如，将一些文字设置

34、为粗体，然后再选择例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下另外一些文字，按一下F4F4键，这些字也变成了粗键，这些字也变成了粗体。体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数 一般一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认可以撤消的操作数的默认值是值是 20 次。次。点击菜单点击菜单“工具工具”/“选项选项”/“编辑编辑”/“最多最多可取消操作数可取消操作数”，即可更改。，即可更改。注：最高限制次数为注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系次。此数值越大占用系统资源越多统资源越多,这是很简单的道理。这是很简单的道理。4.幻灯

35、片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下进行下述操作述操作:单击单击“视图视图页眉与页脚页眉与页脚”命令，在命令，在打开的对打开的对话框中选择话框中选择幻灯片幻灯片，选中，选中日期与时间日期与时间，选择选择“自动更新自动更新“，则每次打开文件，系统会自动，则每次打开文件，系统会自动更新日更新日期与时间。期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点

36、击点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时日期和时间间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 在在PowerPoint中可以利用中可以利用“自定义动画自定义动画”来制来制作闪烁文字，但无论选择作闪烁文字，但无论选择“慢速慢速”、“中中速速”还是还是“快速快速”，文字都是一闪而过，无法让文，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪字连续闪烁。烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现

37、连续闪烁以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画自定义动画（M）”命令，在出现的命令，在出现的“自定义动画自定义动画”中单击中单击“添加效添加效果果”命令，如下图所示：命令，如下图所示：依次单击依次单击“强调强调”“闪烁闪烁”命令；命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开开始始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，命令，在在“重复（重复

38、（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课件制作6.计算字数、段落计算字数、段落 Powerpoint 能否像能否像 Word 那样计算字数呢那样计算字数呢?可可以，不过形式略有不同。执行以，不过形式略有不同。执行“文件文件”/“属属性性”/“统计信息统计信息”，即会列出所有文件的字数、段，即会列出所有文件的字数、段落等信息。

39、在落等信息。在“摘要信息摘要信息”标签下还有标题、主题标签下还有标题、主题等信息。等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，张，那么很简单，键入那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳然后回车，就会跳到第到第 6 张幻灯片。或者按鼠标右键，选择张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位定位”。8.放映时放映时进到下一进到下一张幻灯片张幻灯片 进到下一张幻灯片进到下一张幻灯片:N N、EnterEnter、PageDownPageDown、右箭头、

40、下箭头、空格键（或单击鼠右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）标）9.放映时放映时退到上一退到上一张幻灯片张幻灯片 退到上一张幻灯片退到上一张幻灯片:P P、PageUpPageUp、左箭头、上、左箭头、上 箭头箭头10.终止终止幻灯片幻灯片放映：放映：Esc或或“-”-”键键11.放映时放映时鼠标指针的隐藏与显现鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记：中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：擦除所画的内容：E键键13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意

41、力集中到讲课上上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。或黑屏。按一下按一下“B”B”键会显示黑屏，再按一次则返回键会显示黑屏，再按一次则返回刚刚才放映的那张幻灯片。才放映的那张幻灯片。按一下按一下“W”W”键会显示一张空白画面，再按一键会显示一张空白画面，再按一次次则返回刚才放映的那张幻灯片。则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式窗口播放模式 在实际使用在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强往往需要与其它程序窗口的数据配合

42、使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片幻灯片放映菜单中的放映菜单中的“观看幻灯片观看幻灯片”选项，将启动默认选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或或“AltEsc”组合键与其它窗口切组合键与其它窗口切换。换。播放幻灯片时，先按住播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就

43、可以在幻灯片播放时也能对播放窗口这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中中检查切换方式检查切换方式1.1.切换到切换到“幻灯片浏览幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。现一个查看切换方式的小图标。2.2.单击想查看的幻灯片下方的图标，单击想查看的幻灯片下方的图标，PPTPPT就会对该就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距1

44、1、选择要设置时间的幻灯片。、选择要设置时间的幻灯片。2 2、选择、选择“幻灯片放映幻灯片放映/幻灯片切换幻灯片切换”命令，打开对话框。命令，打开对话框。3 3、选择、选择“换页方式换页方式”栏下的栏下的“每隔每隔”选项，在下方框中输入选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4 4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应应用用”按按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用全部应用”按钮。按钮。5 5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步

45、骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请页，请同时选中同时选中“单击鼠标换页单击鼠标换页”和和“每隔每隔”复选框。至于复选框。至于哪个起哪个起作用，则以较早发生者为准。作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记1 1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，在打开的子菜单命令，在打开的子菜单“圆珠笔圆珠笔”/“/“毡尖笔毡尖笔”/“/“荧光笔荧光笔”。2 2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出、如果你对绘图笔颜色不满意，还

46、可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，再选择命令，再选择“墨迹颜墨迹颜色色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3 3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择菜单中选择“指针选项指针选项”中的中的“擦除幻灯片上的所有墨迹擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。命令，幻灯片就复原了。4 4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在鼠标右键，在“指针选项指针选项”中选取中选取“自动自动”，就

47、把鼠标指针，就把鼠标指针恢复为箭头状了。恢复为箭头状了。18.利用利用PowerPoint上网上网 运行运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是浏览器。方法是:在在幻灯片幻灯片视图下，单击视图下，单击视图视图工具栏工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼的兼容。容。19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件 在在PowerPoint中往中往往通

48、过往通过“插入插入影片和影片和声音声音文件中的影片文件中的影片（或文件中的声音）（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视这种方法不方便对音视频进行控制。频进行控制。现在介绍一种利用现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放控件控制音视频播放的方法。步骤如下的方法。步骤如下:1.在在PowerPoint中插入中插入Media Player控件，控件，具体方法：具体方法：打开视图打开视图工具栏工具栏控件工具箱控件工具箱 选择控件选择控件“Windows Media Player”然后用然后用“+”字形在字形在PowerPoint页面上画出一个

49、矩形，即页面上画出一个矩形，即嵌入一个嵌入一个Media Player播放器。播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的在弹出的快捷菜单中选快捷菜单中选“属性属性”，出现控件属性窗口。，出现控件属性窗口。2.控件属性窗口中，在控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比如扩展名）的地址，比如G:AA.mpg（建议使用相对路径），（建议使用相对路径），或点击或点击“自定义自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消取要播放的文件，若取消“自

50、动启动自动启动”选项，则按播放按选项，则按播放按钮才开始播放。钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。20.插入插入Flash影片影片 单击单击“视图视图/工具栏工具栏/控件工具箱控件工具箱”，选择，选择“其他控其他控件件/Shockwave Flash Object”，在幻灯片中用，在幻灯片中用鼠标拖鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用插出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件入控件的方法插入一个的方法插入一个Flash控件，选择当前控件，控件，选择当前控件，在在“属属性性”面板中作如下设置：面板中作如下设置：“Movie”中填