心肌损伤标志物与心肌酶测定中问题的解释课件.ppt

1、心肌损伤标志物与心肌酶测定中心肌损伤标志物与心肌酶测定中有关问题的解释有关问题的解释11.心肌损伤的血清生化标志物心肌损伤的血清生化标志物2 AMI的诊断通常根据临床症状、心电图、血清生化指标而确立。心电图诊断AMI的特异性高，但敏感度仅70%80%。在尸检证实心肌梗死的病例中，约有20%30%生前心电图检查无AMI表现，这些病例必须依靠血清生化标志物确诊。即使心电图阳性病例，如有血清生化标志物相配合，更有助于提高诊断的可靠性。3 目前用于心肌损伤诊断的生化标志物主要有：心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等。4心肌损伤理想的生化标志物的特点：心肌损伤理想的生化标志物的特点：1.特异性强，在心肌细胞中的

2、浓度很高，而在其它组织中的浓度很低；2.敏感度高，在心肌损伤后能很快释放入血液中；3.窗口期长，在多日内保持异常；4.检测所需时间短。5 在临床工作中运用两类心肌损伤标志物：一是有胸痛发生后几小时即增高的早期标志物；二是发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物。6 肌红蛋白（Mb）、心肌肌球蛋白轻链（MLC）、糖原磷酸化酶BB（GPBB）、脂肪酸结合蛋白（FABP）等均可作为心肌损伤的早期标志物。但目前认为较好的早期标志物是肌红蛋白，在发病后13小时血中浓度即出现异常升高，是心肌损伤后最早出现的可测标志物。但其心肌特异性不高，阴性可用于早期除外AMI的诊断。7 心肌肌钙蛋白被认为是较好的确定

3、标志物,在AMI发病后36小时开始升高,对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度,发病后持续升高410天乃至2周。82.AMI的诊断标准的诊断标准 91979年WHO制订的AMI的诊断标准：1.有剧烈而持久的胸痛史；2.明确的心电图改变；3.心肌酶的水平的改变。同时存在两项即可诊断。101999年7月欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）联合发表文件，重新修订AMI的诊断标准：1.有剧烈而持久的胸痛史；2.明确的心电图改变；3.心肌损伤标志物（包括早期标志物肌红蛋白、确诊标志物肌钙蛋白与CKMB质量）升高。3+1or2即可诊断。新的标准将心肌损伤标志物的异常变化作为诊断AMI急性发病的必要

4、条件。113.cTn测定和结果分析中存在的问题 方法学本身存在的问题 检测过程中出现的问题 标本本身存在的问题 病人本身存在的问题12 方法学本身存在的问题 标准化：虽然大量的研究表明cTn是诊断AMI的确定性标志物，然而其标准化的问题尚未解决，不同厂家生产的试剂灵敏度差异导致诊断界线不明确，结果缺乏可比性。13 方法学本身存在的问题 试剂特异性：cTn检测的准确性决定于试剂中抗体的特异性和效价高低。由于技术原因，不同厂家、不同批次生产的常规应用试剂中抗体的特异性和效价存在差异，导致检测灵敏度和特异性发生变化，结果可比性下降。14解决方案 使用经过评价合格的试剂并且不频繁更换厂家。15 检测过

5、程中出现的问题 校准：由于运输、储存等原因导致校准品降解，浓度降低，特别是低值降解比率会更大，但我们仍赋予它原来的那个理论浓度值，就会由于校准误差导致测定系统误差，即低值标本计算结果偏高，出现假阳性。解决方案：查看定标曲线，判断为校准品降解时，应更换校准品重新定标。16 检测过程中出现的问题 试剂蒸发浓缩：试剂在生化仪放置时间太长，水分蒸发，试剂浓缩，反应吸光度升高导致结果假阳性。解决方案：按规定存放试剂并定期检查，在生化仪上开盖存放不超过1个月，否则应更换试剂。17 标本本身存在的问题 标本中存在干扰物质：目前一般采用胶乳增强免疫透射比浊法测定cTnI，脂血、高纤维蛋白血症等，颗粒性物质可引

6、起吸光度假性升高。18 标本本身存在的问题 自身抗体：类风湿因子、嗜异性抗体（抗鼠抗体、抗兔抗体等）可与试剂中的抗体发生非特异性结合，导致胶乳凝集，出现假阳性。19解决方案 联合检测肌红蛋白（MYO）和肌钙蛋白（cTn）。在发病24h（尤其是在12h内），如MYO(-)而cTnI（+），则多为假阳性。20解决方案 连续检测：如测定结果与临床不符，怀疑假阳性，可以在4h内再次抽血检查，如两次结果一致，则多为标本本身原因造成的假阳性。因为标本中的干扰物质在体内相对稳定，重复测定变化不大。若为心梗，则结果随时间会有明显变化。21 病人本身存在的问题 引起cTn升高的非心肌缺血性疾病：充血性心衰（急性

7、或慢性），心肌炎，高血压，低血压伴心率不齐等。外伤，手术后，肾衰，糖尿病，甲状腺机能减退，肺栓塞，脓血症，烧伤，淀粉样变性病，急性神经系统疾病，衰竭等。22解决方案 cTn水平升高预示心肌受损，但不能确定受损的原因，需临床医师去判断心肌受损的病理机制，如到底是缺血性或非缺血性的临床事件。235.心肌酶心肌酶 由于心肌酶在心肌损伤的诊断上缺乏特异性，国际上的一些权威学术组织不建议使用心肌酶作为诊断AMI的指标。但由于其检查方法简便，成本低廉，对判断梗死发生的时间、面积、溶栓后有无再灌注均有一定价值，故仍被广泛应用。24心肌酶测定中的问题心肌酶测定中的问题 CKMB CK的解释的解释25 在心肌酶

8、检查中发现，一些患者出现CKMB升高比例较大甚至高于总CK的现象，常常令检验人员和临床医师感到困惑。目前对这一现象的解释报道不多，但的确在很多医院实验室都存在。目前的研究认为，这一现象的出现主要是干扰所致，干扰机制与测定方法学原理有关。26CKMB总CK的原因（1）CKBB干扰。（2）巨CK干扰。（3）腺苷酸激酶（AK）干扰。27（1）CKBB干扰 CK含两个亚基，M和B。组成3种同工酶：CKMM、CKMB、CKBB。CK =CKMM +CKMB +CKBB 心肌炎症或缺血坏死时，CKMB释放入血，血清中浓度升高。28 目前主要采用免疫抑制法测定CKMB。原理是用抗M亚基的单抗与M亚基结合，使

9、其不能发挥催化活性，只有B亚基具有催化活性。正常情况下，大脑中的CKBB不会释放出来。所以，测得的活性浓度2就是CKMB的活性。总CK =CKMM +CKMB +CKBB29 大量的研究发现，除了在中枢神经系统外，肺、结肠、子宫、前列腺等组织和器官也含有少量的CKBB。在脑梗塞、肝性脑病、结肠炎、子宫或前列腺疾病时，CKBB释放入血，这时测定得到的就不仅仅是CKMB中B亚基的活性，而是CKBB和CKMB中B亚基活性的总和，再2就有可能高于总CK的活性。30 根据观察，心肌损伤以外疾病导致的CKMB高于CK的现象具有如下特点：一般CKMB升高程度较轻，因为脑、结肠、子宫、前列腺含CKBB的量较少

10、。其他的心肌酶多在正常范围。只是个别现象，很少见多个病人同时出现。做CK同工酶电泳，可以出现CKBB条带。31肌酸激酶同功酶电泳扫描及图谱肌酸激酶同功酶电泳扫描及图谱 32（2）巨CK干扰 目前发现的巨CK有2种，巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM与自身抗体（IgG或IgA）的复合物，当CKBB与自身抗体形成复合物后，在血中的半衰期延长，CKMB试剂不但不能抑制其活性，测定结果还要2，导致结果假性增高，甚至高于总CK。33 巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt，存在于线粒体膜上。当细胞坏死线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，CKMB试剂中的抗M抗体不能抑制线粒体CK

11、，导致CKMB测定结果假性增高。34 顺便提及，许多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物，在血中半衰期延长，导致测定结果假性升高。常见的有：淀粉酶、乳酸脱氢酶、谷丙和谷草转氨酶等。分析检验结果时应加以注意。35（3）腺苷酸激酶（AK）干扰 当标本发生体内或体外溶血时，红细胞中的AK释放到血清中，直接参与速率法测定CK的反应，导致CKMB测定结果假性增高。所以，测定心肌酶的标本应特别注意防止溶血。36（4）非M-CK升高的临床意义 研究表明，CKBB和CK-Mt在一些肿瘤患者血清中升高。用免疫抑制法测定CKMB的试剂盒来测定CK-B或称为非M-CK（包括CK-BB、CK-MB中的B亚单位、CK-Mt和

12、巨CK等），可作为某些肿瘤的血清标志物。37 有报道，在小细胞肺癌病人中约有43%的病例非M-CK增高，其中扩散性的小细胞肺癌升高率达68%。胃肠道肿瘤病人非M-CK升高率达55%。38 但非M-CK升高也见于脑组织损伤、严重的平滑肌坏死如坏死性肠梗阻等，需结合临床加以鉴别。CK-MB 活性在心肌炎、Duchenne 肌肉萎缩症、多发性肌炎、横纹肌溶解症和其它心肌或肌病性功能紊乱等症中也会升高。39（5）文献对CKMB总CK的报道 4041424344458例检验报告分析46 2010年年7月月1日日 31日，常规化验心肌酶日，常规化验心肌酶271例，有例，有8例例CKMB 总总CK。姓名姓名

13、 性别性别 年龄年龄 科别科别 住院号住院号 诊断诊断1 周亚康 男 11 心内 91001213 病毒性心肌炎2 傅玉琴 女 63 心内 9 急性冠脉综合征 3 陈 澄 女 19 心内2 15 病毒性心肌炎4 裴雅晴 女 3 门诊 未写诊断5 王维霞 女 56 心内 +5 急性冠脉综合征6 吴志本 男 66 内4 46 腹疼待查7 郝优萱 女 2 门诊 复查8 刘金瑶 女 9月 内5 30 ITP 47 姓名姓名 日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI周亚康周亚康 2010-7-19 37 158 51.7 131 156 326 5.73 2010-7-26

14、37 156 44.8 129 188 393 2.19傅玉琴傅玉琴 2010-7-13 772 815 51.4 339 447 1433 14.14 2010-7-14 463 446 92.3 260 548 1951 22.7 2010-7-15 212 255 64 181 455 1398 0 2010-7-16 117 214 50.8 157 449 1393 0 2010-7-19 140 228 52.1 157 383 1065 7.5 2010-7-26 30 175 47.1 144 484 1350 2.01陈陈 澄澄 2010-7-17 28 244 59.9 1

15、84 95 189 3.51 2010-7-26 19 142 36.1 113 82 42 2.97裴雅晴裴雅晴 2010-7-18 33 323 121.1 292 74 202 2.05王维霞王维霞 2010-6-29 60 745 160.2 559 160 59 28.58 2010-7-5 173 467 247.1 694 69 99 41.58 2010-7-12 71 986 251.7 660 67 57 9.19 2010-7-19 59 752 230 632 81 129 10.53 2010-7-26 75 830 172.4 636 108 58 0.69吴志本吴

16、志本 2010-7-20 129 576 298.9 629 98 138 3.7郝优萱郝优萱 2010-7-27 36 264 72.5 223 69 101 4.9刘金瑶刘金瑶 2010-7-29 136 420 129.5 353 126 204 0.73 481 周亚康，男，11岁，病毒性心肌炎日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-19 37 158 51.7 131 156 326 5.737-26 37 156 44.8 129 188 393 2.19492 傅玉琴，女，63岁，急性冠脉综合征日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CK

17、MB cTnI7-13 772 815 51.4 339 447 1433 14.147-14 463 446 92.3 260 548 1951 22.77-15 212 255 64 181 455 1398 07-16 117 214 50.8 157 449 1393 07-19 140 228 52.1 157 383 1065 7.57-26 30 175 47.1 144 484 1350 2.01503 陈澄，女，19岁，病毒性心肌炎日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-17 2 244 59.9 184 95 189 3.517-26 19

18、142 36.1 113 82 42 2.97514 裴雅晴，女，3岁，未写诊断日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-18 33 323 121.1 292 74 202 2.05525 王维霞，女，56岁，急性冠脉综合征日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI6-29 60 745 160.2 559 160 59 28.587-5 173 467 247.1 694 69 99 41.587-12 71 986 251.7 660 67 57 9.197-19 59 752 230 632 81 129 10.537-26 75 830 172.4 636 108 58 0.69536 吴志本，男，66岁，腹疼待查日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-20 129 576 298.9 629 98 138 3.7547 郝优萱，女，2岁，门诊，复查日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-27 36 264 72.5 223 69 101 4.9558 刘金瑶，女，9月，ITP日期日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-29 136 420 129.5 353 126 204 0.73 5657