急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例教学课件.ppt

1、急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例（优选）急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例急诊查体u Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。u 半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音，u HR102次/分，律齐，无杂音，u 腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。既往病史u 2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，u 2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗，u 有心绞痛病史20年，u 高血脂病史10年，u 糖尿病史3年，u 近2年有劳力性气促。初步诊断考虑u 冠心病u 急性心肌梗死u 心功能不全（心源性

2、呼吸困难）u 高血压病3级极高危u COPD待排急诊处置u 心电图、心梗指标、血常规、生化、血气分析、BNP、心内科会诊；u 心电、血压、氧饱和度监测；u 吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。检查检验结果 u心电图：V1、V2QS型，广泛导联ST-T改变；u心梗指标（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，u心梗指标（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，u血常规（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；u血糖（

3、7:20）：10.2mmol/l；u肝肾功能电解质（7:20）：正常；u血气分析（10:40）：PH7.18、Paco2 27.4mmHg、PaO2 91.8 mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；uBNP（10:40）：745pg/ml。心电图病情演变 u呼吸困难进一步加重，10:30再次心内科会诊及请ICU会诊；u病人表现为：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，双肺呼吸音极低，少许低调哮鸣音，肺底少许湿罗音。此时诊断考虑u 冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？u 冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？u 合并肺源性呼吸困难？

4、（气胸？哮喘？COPD感染？）进一步急诊处置及病情演变u 速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效，u 11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。急诊胸部CTICU总体处理方案 u监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；u呼吸机辅助通气；u药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。ICU内的病情变化u血压下降，应用去甲肾上腺素；u心超检查：LAD26mm、LVD d51mm、LVDs 43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱；u心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo500

5、ng/ml、cTNI26.8ng/ml，u病情逐渐好转，1.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；u床头胸片（1.6）：肺水肿伴右下肺炎。床头胸片（1.6）1.6-1.8反复胸闷、呼吸困难，发作时心率加快，血压升高，肺部少许罗音无明显变化，CVP无明显变化，为10mmHg左右，心电图提示T波略变化，调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效，4mmHg、PaO2 91.2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗，心梗指标（17:00）：CK-MB76.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺

6、正常，肾动脉显示不清；心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI26.BNP（10:40）：745pg/ml。15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等，调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。6ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI1.监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；心梗指标（7:20）：CK-MB3.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；Bp110/65mmHg、P90次/分、R2

7、0次/分、T37.18、Paco2 27.心梗指标（7:20）：CK-MB3.术后随访血压125-150/65-75mmHg为主，9）：肺水肿伴右下肺炎。CK-MB ng/mlMyo ng/mlcTNI ng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.65001.131.3.17:0076.450026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.121.077.80.32此时诊断考虑嗜铬细胞瘤？肾动脉狭窄？冠脉多支病变并严重狭窄？心脏其他问题？相应措施1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾

8、上腺正常，肾动脉显示不清；1.8心超复查：LAD28mm、LVD d51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全；尽早冠脉介入治疗。冠脉介入结果（1.8）0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。发作时心率加快，血压升高，血糖（7:20）：10.5mmol/l、HCO3-18.18、Paco2 27.发作时心率加快，血压升高，心梗指标（7:20）：CK-MB3.药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。8 mmHg、BE-7.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清

9、；心梗指标（7:20）：CK-MB3.随访至今未再发胸闷及呼吸困难。14）：慢支伴右肺中、下叶感染，两侧胸腔少量积液，心电、血压、氧饱和度监测；半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音，15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等，冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？9）：肺水肿伴右下肺炎。冠脉多支病变并严重狭窄？14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受，冠脉介入术后病情 冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音，床头胸片（1.9）：肺水肿伴右下肺炎。1.9转入心内科治疗。病情逐日好转，能下床活

10、动。血常规（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。床头胸片（1.9）1.14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，无明显湿罗音，经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下叶感染，两侧胸腔少量积液，加强抗炎、平喘。胸部CT（1.14）1.15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等，复

11、查血常规（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鸣音消失。诊断的重新思考1.14凌晨2时再发呼吸困难何故？p心源性？-完全血运重建？如何重建？p肺源性？p合并性？p其他？肾动脉CTA（1.20）2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。发作时心率加快，血压升高，18、Paco2 27.心梗指标（7:20）：CK-MB3.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；冠脉多支病变并严重狭窄？血糖（7:20）：10.64*10E9/l、N70.腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，

12、肝脾不大，双下肢无浮肿。冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音，发作时心率加快，血压升高，术后随访血压125-150/65-75mmHg为主，9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.9）：肺水肿伴右下肺炎。血常规（7:20）：WBC9.冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，疗效与随访p术前10天内血压150-160/70-80mmHg为主，p术后随访血压125-150/65-75mmHg为主，p随访至今未再发胸

13、闷及呼吸困难。8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；4mmHg、PaO2 91.Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，6ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清；经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，CK-MB ng/mlBNP（10:40）：745pg/ml。心梗指标（7:20）：CK-MB3.8反复胸闷、呼吸困难，心功能不全（心源性呼吸困难）2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，血常

14、规（7:20）：WBC9.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，血常规（7:20）：WBC9.2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，6）：肺水肿伴右下肺炎。血常规（7:20）：WBC9.8反复胸闷、呼吸困难，心梗指标（7:20）：CK-MB3.14凌晨2时再发呼吸困难何故？15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等，心超检查：LAD26mm、LVD d51mm、LVDs 43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱；6*10E9/l、N92.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；心电图、心梗指标、血常规、生化、

15、血气分析、BNP、心内科会诊；血糖（7:20）：10.心梗指标（7:20）：CK-MB3.18、Paco2 27.发作时心率加快，血压升高，8心超复查：LAD28mm、LVD d51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全；冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？心梗指标（17:00）：CK-MB76.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；5，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显，急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。心梗指标（9:15）：C

16、K-MB12.6ng/ml、Myo500ng/ml、cTNI1.血常规（7:20）：WBC9.调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。随访至今未再发胸闷及呼吸困难。8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效，发作时心率加快，血压升高，18、Paco2 27.9）：肺水肿伴右下肺炎。血常规（7:20）：WBC9.11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。14凌晨2时再发呼吸困难何故？Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.BNP（10:40）：745pg/ml。腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；文献一：u解放军总医院心内科时向民医师，报道误诊为舒张功能不全由肾动脉狭窄所致的一过性肺水肿。u12例难治性高血压并发夜间阵发性呼吸困难的患者，男性8例，女性4例，平均年龄(655216)岁，造影显示单侧或双侧肾动脉狭窄超过50，肾动脉球囊扩张及支架植入后随访6个月，未再发呼吸困难。（中华心血管病杂志2005年3月）肾动脉狭窄与肺水肿