急性心肌梗死监护-课件.ppt

1、急性心肌梗死监护n概述概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断n治疗n并发症急性心肌梗死监护概述n定义定义：急性心肌梗死是因持续而严重的心肌缺血所致心脏部分心肌急性坏死。n表现表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。nST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）n急性心肌梗死4周急性心肌梗死监护发病率n发病概括：美国150万/年；首钢年发病率63/10万，中国北方高于南方n阜外心血管病医院1972-2000：1972-1974年均60；1999-2000年均350例10 Top Causes of Death in Urban China 2000 C

2、ause of Death Mortality/100000 Circulatory 235 Cerebrovascular 128 Heart Disease 107Cancer 146Respiratory 79Injury and Poison 36Digestive 18Endocrine,Malnutrition Metabolic,Immunological 18Urogenital 9Psychosis 7Neurological 6Data source:Chinese Health Statistical Digest,MOH,PRC 10 Top Causes of Dea

3、th in Rural China 2000 Cause of Death Mortality/100000 Circulatory 189 Cerebrovascular 115 Heart Disease 73Cancer 113Respiratory 142Injury and Poison 65Digestive 24Urogenital 9Tuberculosis 7Neonatal 697/number of alive birthEndocrine,Malnutrition Metabolic,Immunological 7Data source:Chinese Health S

4、tatistical Digest,MOH,PRC 阜外心血管病医院死亡率Year Cases Death%1972 61 15 24.5 1973 63 13 20.61974 63 6 9.51975 44 7 15.91976 65 6 9.21977 91 13 14.31978 83 12 14.51979 92 6 6.5 1980 127 16 12.6 1981 98 12 12.21982 124 15 12.11983 115 14 12.31984 138 13 9.41985 173 18 10.41986 167 15 9.0 Year Cases Death%198

5、7 182 10 5.51988 226 18 8.01989 189 13 6.91990 228 20 8.81991 220 20 9.11992 182 19 10.41993 202 10 5.01994 158 9 5.71995 207 10 4.81996 227 12 5.31997 251 16 6.41998 262 12 4.581999 349 16 4.582000 343 31 9.0急性心肌梗死监护病因n冠状动脉病变与心肌梗死的关系：n1.主要是新鲜血栓新鲜血栓急性闭塞所致n一、急性心肌梗死既往无心绞痛史n二、既往有心绞痛史或心肌梗死病史n三、多支严重病变某支发

6、生急性血栓闭塞n四、冠状动脉不完全闭塞n2.其它原因如痉挛、侧支闭塞、固定狭窄很重的心肌梗死急性心肌梗死监护诱因n清晨n肾上腺素海湾战争n季节变换：秋冬和冬春动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程高危患者高危患者急性心肌梗死监护n概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断n治疗n并发症急性心肌梗死监护临床表现n临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状n1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上n2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋n3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动n4.以急性左

7、心衰竭为发病突出表现急性心肌梗死监护临床表现n5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿n6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变n7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状急性心肌梗死监护体征n体征：n1.一般表现：轻重各不相同n2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。急性心肌梗死监护体征n心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；新的心尖

8、部收缩期杂音乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔急性心肌梗死监护化验n实验室检查：n1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复n2.血清酶和生化指标n肌钙蛋白I和肌钙蛋白Tn肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)n其它包括GOT、LDH等急性心肌梗死监护心电图n心电图检查：n1.急性急性ST段抬高心肌梗死典型心电图改段抬高心肌梗死典型心电图改变变nA.超急性高尖T波和倒置T波直立nB.ST段抬高与直立T波成单向曲线nC.异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波（有时没有）急性心肌梗死监护

9、心电图nD.ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复n2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或R/S1,R间期达到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变急性心肌梗死监护心电图n3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。n4.非ST段抬高心肌梗死：通常没有Q波出现急性心肌梗死监护n概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗n并发症急性心肌梗死监护诊断n诊断：1.胸痛症状 2.心电图演变 3.血

10、清标记物阳性3项中达到2项可以诊断辅助：肌钙蛋白急性心肌梗死监护诊断n鉴别诊断：n1.不稳定性心绞痛n2.主动脉夹层n3.肺动脉栓塞n4.急性心包炎n5.急腹症急性心肌梗死监护n概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断n治疗治疗n并发症急性心肌梗死监护治疗n一般处理和治疗一般处理和治疗：n死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停n一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力急性心肌梗死监护治疗n药物治疗药

11、物治疗：硝酸脂类；抗血小板治疗包括阿司匹林、抵克力得和氯吡格雷；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；B受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂急性心肌梗死监护治疗n溶栓治疗溶栓治疗n1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白n2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物急性心肌梗死监护治疗n尿激酶：150万单位30分钟67%n链激酶：150万单位60分钟66%n组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟81%n其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等急性心肌梗死

12、监护治疗n溶栓适应症溶栓适应症：n1.心肌缺血疼痛超过30分钟n2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点n3.时间窗：6小时，至少12小时n4.年龄：70岁以下，以上临床决定急性心肌梗死监护治疗n溶栓禁忌症溶栓禁忌症：n1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症急性心肌梗死监护治疗n2.相对禁忌症相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前

13、正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕急性心肌梗死监护治疗n给药方法给药方法：冠状动脉和静脉法n观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔2小时n副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸急性心肌梗死监护治疗n血管再通标准血管再通标准：n1.溶栓后2小时内ST段回落50%n2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70%n3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状

14、态急性心肌梗死监护治疗n4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到发病后14小时内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内。n4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不算，1、2和4组合的特异性达100%，敏感性达到70%。其中酶学和心电图指标更客观TUCC研究方案符合入选标准患者rt-PA预试验 随机分组rt-PA 随机分组UK按预先方案合并分析开始治疗90分冠造、左室造影出院前造影，临床复合终点监测n=342n=55 n=114 n=173n=164 n=1660 0101020203030404050506060707080809090100100rt-PA预试rt-PA预试验验rt-

15、PA全组rt-PA全组UKUKTIMI2级TIMI2级TIMI3级TIMI3级%(54例)(164例)(166例)90分钟IRA通畅率88.961.179.348.253.028.2P=0.001出血并发症出血并发症rt-PA UK P42(24.9%)28(16.2%)0.05需输血的出血需输血的出血 共共6例例,UK2例例 rt-PA 4例例脑出血每组各脑出血每组各1例例(0.6%)9.89.83.33.30.80.80 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010TIMI01TIMI01TIMI2级TIMI2级TIMI3级TIMI3级病死率病死率90分钟通畅状态与病死

16、率%TUCC结果表明结果表明国人国人50mg rt-PA90分钟内静注，是安全、有效分钟内静注，是安全、有效的，的，通畅率明显高于通畅率明显高于UK急性心肌梗死监护治疗n介入治疗：n1.直接PTCAn2.补救性PTCAn3.立即PTCAn4.延迟PTCA急性心肌梗死监护n直接直接PTCA适应症适应症n1.ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内，由有经验的医生，在导管室完成nPTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左

17、心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大急性心肌梗死监护n2.ST段抬高或新出现左束支患者在急性心肌梗死发病36小时内发生心源性休克，年龄少于75岁，血运重建术可在休克发病18小时内进行，术前使用IABPn3.有再灌注治疗指征而对溶栓禁忌者或虽非禁忌但溶栓后出血潜在风险增加者，可考虑直接PTCAn12小时内溶栓后无症状，或发病超过12小时不应进行PTCA；不应治疗非梗死血管急性心肌梗死监护n溶栓后补救性溶栓后补救性PTCA适应症选择适应症选择n1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性PTCAn2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性PTCA急

18、性心肌梗死监护n延迟延迟PTCA适应症适应症n1.急性心肌梗死恢复期有可激发心肌缺血或血流动力学不稳定n2.射血分数110次2n颈静脉压升高n6厘米水柱2n6厘米水柱并有肝大或浮肿 3心力衰竭n肺罗音n肺底部1n超过肺底部2n哮鸣音3n第三心音3n3.胸部X线检查n肺泡性肺水肿4心力衰竭n间质性肺水肿4n双侧胸腔积液4n心胸比大于0.53n肺尖部血流重新分布2n总分8可诊断充血性心力衰竭n总分5-7为可疑n少于4无心衰心力衰竭n舒张性心力衰竭的诊断，只有参考标准：n1.临床存在已知病因n患者有静息或劳累性呼吸困难。有充血性心力衰竭的表现（多为肺淤血）n体检和X线胸片示肺淤血n超声显示左心房扩大

19、，左心室不大，射血分数超过50%（注意假阳性，如二尖瓣返流）n对洋地黄反应不佳心力衰竭n概述n病因n临床表现n诊断标准n治疗方法治疗方法心力衰竭n治疗方法：历史上分5个阶段n第一阶段（1948-1968)：主要为强心类与利尿剂应用，取得较好效果n第二阶段（1968-1978)：主要使用血管扩张药物，提高了治疗效果n第三阶段（1978-1988)：正性肌力药物，如B受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂，腺苷酸环化酶直接激动剂心力衰竭n第四阶段（1988-1990)：主要为血管紧张素转换酶抑制剂及B受体阻滞剂，ACEI可提高心衰患者生存率，保护心脏功能n第五阶段（1991-）氧自由基学说，基因表达学说心力

20、衰竭n治疗目标：n1.纠正血流动力学异常，缓解症状n2.提高运动耐量，改善生活质量n3.防治心肌损害进一步加重n4.降低死亡率心力衰竭n一.治疗原则n（一）病因防治：有效地根治（包括手术）或控制病因，并积极防治心力衰竭的诱因n（二）减轻心脏负荷：1.合理使用扩血管药物和利尿剂；2.限制食盐摄入，减少水钠储留；3.控制饮食；4.透析或超滤心力衰竭n（三）心力衰竭时神经内分泌激活的干预治疗n（四）增强心肌收缩力，改善心脏功能：包括强心甙和非强心甙药n（五）综合治疗：根据患者具体情况，有针对性的使用上述原则心力衰竭n具体治疗措施n（一）基本病因及诱发因素的防治n（二）一般治疗：1.休息；2.限盐与饮

21、食控制；3吸氧n（三）使用利尿剂：1.利尿剂是一线用药；2.轻度用噻嗪类，中度用袢利尿剂，注意电解质和血容量3.急性肺水肿时用静脉袢利尿剂心力衰竭n4.顽固性水肿可联合用药，如噻嗪和袢利尿剂及保钾利尿剂及ACEI5.间断用药6.慎用包括心源性休克，右室心肌梗死，慢性肺心病7.长期使用噻嗪对血脂、血糖有影响，袢可致耳聋，安体舒通可致男性乳房发育，阳痿，女性月经失调心力衰竭n（四）血管扩张剂：ACEI、钙离子拮抗剂、静脉硝酸脂类、硝普纳；1.掌握各种血管扩张剂的适应症和禁忌症及注意事项，如ACEI对肾脏功能不全，双侧肾动脉狭窄，低血压患者禁忌；使用中观察低血压、血钾、肾功能、咳嗽2.联合用药3.严

22、密观察血压，合并血容量不足先补血容量4.长期使用时要注意神经内分泌的影响心力衰竭n（五）B受体阻滞剂：阻断交感神经，减慢心率，减少心肌耗氧量，减少心律失常，调节B受体密度上调；禁忌包括支气管哮喘、窦性心动过缓、高度房室传导阻滞，病窦综合征，血压低等；使用中应从小剂量开始，逐渐加量，不能突然停药，防止反跳心力衰竭n（六）正性肌力用药：洋地黄，B受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂n（七）治疗提示n1.病因和诱因n2.收缩或舒张功能不全n3.早期治疗n4.血流动力学加神经内分泌心力衰竭n5.利尿剂、强心药和ACEI为一线药n6.舒张性心力衰竭钙离子拮抗剂首选，B阻滞剂和ACEI可用，避免使用正性肌力药n7

23、.B受体阻滞剂小剂量开始，逐渐加量介入治疗n一、概述概述n二、冠状动脉造影n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术n五、药物洗脱支架的进展n六、其它介入技术n七、术后并发症及护理要点介入治疗n1977年世界第一例冠状动脉介入n1987年世界第一例支架植入术n1984年中国第一例PTCAn目前美国70-80万/年n目前中国2-3万/年介入治疗n一、概述n二、冠状动脉造影冠状动脉造影n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术n五、药物洗脱支架的进展n六、其它介入技术n七、术后并发症及护理要点介入治疗冠状动脉造影适应症适应症：诊断、指导治疗和非冠心病术前检查n诊断诊断：运动试验阳性但无症状；不典型

24、症状，运动试验可疑；心脏骤停复苏者；老年心律失常、心力衰竭、心脏扩大、心电图异常；介入治疗冠状动脉造影 指导治疗指导治疗：劳累性心绞痛；不稳定性心绞痛；急性心肌梗死；陈旧心肌梗死；介入治疗后可疑急性和亚急性血栓形成者；n非冠心病术前检查非冠心病术前检查：瓣膜病；先心病；肥厚性心肌病介入治疗冠状动脉造影n禁忌症禁忌症：n1严重室性心律失常n2未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰n3严重电解质紊乱或洋地黄中毒n4未控制的高血压n5急性脑卒中n6严重肾功能不全介入治疗冠状动脉造影n7并发感染或其它全身疾病n8严重碘造影剂过敏n9口服华法令者，提前48小时停用n10急性心肌炎n11主动脉瓣心内膜炎n12

25、活动性出血n13患者拒绝或精神有问题介入治疗冠状动脉造影n造影方法造影方法：Sones（上肢）；Judkins（下肢）；桥血管；内乳动脉n危险性及并发症危险性及并发症：n1、死亡；2、急性心肌梗死；3、栓塞；4、动脉夹层；5、严重心律失常；6、急性肺动脉栓塞；7、局部并发症（出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘）8、造影剂反应（预防试验，轻度对症，重度抗休克，换用非离子型造影剂，肾功能失调）介入治疗n一、概述n二、冠状动脉造影n三、经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术及支架植入术n五、药物洗脱支架的进展n六、其它介入技术n七、术后并发症及护理要点介入治疗PTCA及支架n病理生

26、理和作用机制病理生理和作用机制n1、斑块被压缩；2、斑块局部浅表性撕裂；3、偏心性病变无病变处血管壁伸展；4、血管壁伸展伴对斑块的轻度压迫；5、斑块局部破裂、断裂或撕裂伴管壁局限性夹层；介入治疗PTCA及支架n基本步骤基本步骤：指引导管、指引导丝、球囊n术前用药：阿司匹林加氯吡格雷（抵克力得），常规检查n术中用药术中用药：肝素7500-10000IU，后每1小时静脉补充2000IU，ACT300秒；临时起搏器n术后处理术后处理：股动脉后4-6小时测定ACT150秒，即可拔管；桡动脉即刻拔管介入治疗PTCA及支架n术后观察：n1心电图；2血压；3胸痛；4足背动脉搏动和局部有无出血、血肿；n术后用

27、药：阿司匹林0.3（1-3个月），支架加用噻氯匹定或氯吡格雷（至少3个月，可长至1年）介入治疗PTCA及支架n适应症：三方面n1.中、重度心绞痛n2.轻度心绞痛，但供血区域大，心肌存活n3.急性心肌梗死n4.CABG后PCI介入治疗PTCA及支架nPCI常规定义：n1.血管造影成功：残余狭窄通常小于20%（50%标准）n2.操作成功：造影成功加住院期间无主要并发症（死亡、急诊CABG、心肌梗死）n3.临床成功：除上述外，患者心肌缺血症状缓解。远期成功指6个月以上介入治疗n一、概述n二、冠状动脉造影n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术n五、药物洗脱支架的进展药物洗脱支架的进展n六、其它介入

28、技术n七、术后并发症及护理要点介入治疗药物支架n目前上市两个种类nCypher：雷帕霉素nTaxol：紫杉醇n最主要的成功点：再狭窄率下降至5%左右介入治疗n一、概述n二、冠状动脉造影n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术n五、药物洗脱支架的进展n六、其它介入技术其它介入技术n七、术后并发症及护理要点介入治疗其它技术n1.定向动脉斑块旋切术（无优势）n2.斑块旋磨术（部分用途）n3.激光成形术（无明显优势）n4.血管内放射治疗：两种（再狭窄）n5.激光心肌血管重建术n6.治疗性血管生成介入治疗n一、概述n二、冠状动脉造影n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术n五、药物洗脱支架的进展n六

29、、其它介入技术n七、术后并发症及护理要点术后并发症及护理要点介入治疗并发症及护理要点n一、冠状动脉损伤并发症n1.死亡、AMI及急诊CABG（1%）n2.冠状动脉穿孔和心包填塞（1%）n3.无再流现象（1-5%）n4.分支闭塞介入治疗并发症及护理要点n二、穿刺血管损伤并发症n1、夹层及血栓形成：动脉-坏死；静脉肺栓塞n2、栓塞：坏死n3、出血及血肿：输血和压迫止血，必要时外科修补；严重者腹膜后血肿（CT)4、假性动脉瘤：压迫；修补n5、动静脉瘘：修补介入治疗并发症及护理要点n三、非血管并发症n1.低血压：常见低血容量、血管扩张、失血、迷走神经兴奋；少见冠状动脉急性闭塞、冠状动脉破裂穿孔致心包填塞、急性肺栓塞和严重过敏n2.脑卒中：出血和栓塞n3.心功能恶化：介入治疗并发症及护理要点n4.肾功能损害或造影剂肾病：血肌酐超过2.0mg/dl或比术前值升高超过50%