急性肾功能衰竭1-课件.ppt

1、l是由各种病因引起的突然肾功能衰竭.因此机体不能在摄入和排泄(水、矿物质及积聚的、主要来自蛋白质代谢废物)之间保持平衡,引起尿毒症综合征.与慢性肾功能衰竭相比,ARF的后果更为严重,因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果,另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同,大多数形式的ARF是可逆性肾功能衰竭.l住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年代以来,除产科原因ARF病死率有明显下降,为1.2%外,总的病死率无明显改善,仍高达60%-65%.l肾前性l1.急性血容量不足l2.心排量减少l3.周围血管扩张l4.肾血管阻力增加l肾后性l1.尿路梗阻l2.双侧输尿管梗阻l肾实质性l1

2、.急性肾小球肾炎及小血管炎l2.肾血管病变l3.急性间质性肾炎l4.急性肾小管坏死(ATN)l是急性肾衰最常见的类型,约占75%-80%.它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征.主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调.l1.肾血流动力学改变l2.肾缺血-再灌注细胞损伤机理l3.急性肾小管损害学说1.发展期:少尿或无尿期2.维持期3.恢复期l1.尿量减少l2.进行性氮质血症l3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常l(1)水过多(2)高钾血症(3)代谢性酸中毒(4)低钙血症、高磷血症

3、(5)低钠血症、低氮血症(6)高镁血症l4.心血管系统表现l(1)高血压(2)急性肺水肿缓和心力衰竭(3)心律失常(4)心包炎l5.消化系统表现l6.神经系统表现l7血液系统表现l1.临床病史,包括起病原因和药物史l2.全面体格检查:有无皮疹,系统疾病的体征,评估血流动力学状态,包括眼底检查及体重l3.尿夜分析,尿沉淀检查及染色找嗜酸粒细胞l4.血、尿化学测定:血HCO-3、血尿酸、钾、钙、磷、氯,尿渗透压,血和尿尿素、Cr和钠测定l5.特殊血清学试验:包括抗肾小球基膜抗体、抗中性粒细胞胞质胞质抗体(ANCA)、抗核抗体、及冷球蛋白等l6.必要时膀胱导尿.以排除尿道和膀胱的梗阻,应注意避免因导

4、尿管引起尿道或膀胱的创伤(例如血尿)l7.补充液体扩容及利尿诊断性治疗l8.影象检查包括超声、腹部平片、CT及肾逆行造影以排除梗阻l9.肾活检透析疗法和非透析疗法 1饮食（1）低蛋白：82年，Brenner提出残存肾小球过度滤过，Hgperfitration，认为残存肾小球处于高滤过高灌注状态助长肾单位纤维化，引起肾小球结构和机能异常，是肾衰进行性恶化的原因之一。l摄入蛋白质的最小量是0.3g/kg/d,但维持正氨平衡和蛋白质同化作用至少需要0.5-0.6g/kg/d。摄入量可参考GFR Scr BUN GFR.ml/min,蛋白质摄入量g/d)。15 35-45 10-15 25-35 10

5、00ml/d，无上述表现，不需限制钠。l24小时的进液等于前一日尿加500ml，再加显性失水分，胃肠外的进液量也必须考虑在内。lGFR50ml/min时即应开始限制磷，因血磷上升刺激PTH上升早期应避免奶制品、肉、豆类、巧克力、坚果、大部分的高蛋白饮食。l服用磷结合剂：碳酸钙2.克 3次/日l服用补钙药物：碳酸钙，乳酸钙。l注意：血Ca正常，也应补充，因PTH上升，动员了骨钙，掩盖了钙缺乏，血磷显著上升时，暂不补钙，以免异位钙盐沉着。l1.25（OH）2D3 0.25 ug-0.5ug/d l补维生素B、C、忌维生素Al高钾不能进水果、蔬菜、煮法可除去钾，但同时破坏水溶性维生素，补充以药物为主

6、。l肾病患者除了需要注意各种营养素及矿物质的摄取量外，正确的烹饪法亦有助达到理想的饮食治疗效果，以下提供一些方法以供参考：a:先将绿叶蔬菜浸于大量水中超过半小时，然后倒掉水，再放入大量水中灼热。b:至于含高钾质的根茎类蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮。c:用蔬菜煮成的汤均含钾质，而瓜汤如冬瓜、丝瓜等所含的钾质比绿叶菜汤低。d:罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均减低了钾的含量。e:市面上的代盐及无盐豉油含大量钾，不宜多用。a：调味应以清淡为主，减少采用高钠质调味品如食盐、豉 油、味精、蚝油及各种现成酱料。b：避免选择高盐份的配料，如梅菜、咸菜、榨菜。c：选购罐头蔬菜时，应选择用清水

7、浸制的，因其含钠的成 份较盐水制品低得多。d：多尝识用以下一些低钠的调味品，可增添菜肴的美味。如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陈皮、芥辣、葱、姜、蒜头、辣椒、柠檬汁、青柠汁等。e：低盐豉油所含的钠较一般豉油稍低，但仍须适量使用。a:罐头水果因添加了糖份，热量比新鲜水果高。b:采用低蛋白质热量补充品，如冰糖、片糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉质食品如粉丝、西米等。a:避免选用腌制过的配料及高盐份调味料。b:在饮品中加入柠檬片或薄荷叶。c:将部分饮品做成冰块，含在口中有较佳止渴效果。对于每天只可摄影取少量流质的患者，这个方法有助节约饮用流质。d:咀嚼口香胶。e:避免饮用浓茶或浓咖啡。

8、a:可有限度地使用少量糖份或改用代糖调味，但代谢并不可经高温煮食，因甜味会经受热而减低。b:含高糖份食物如汽水、糖果、甜糕点及罐头水果（糖水制）等，仍需避免进食。可以代糖汽水、糖果及香口胶代替。c:定时定量地进食含淀粉质食物，作为热量的主果来源d:避免进食含高胆因醇的食物，可用少量植物油煮食。e:增加纤维素*多吃蔬菜，但注意用适当的烹饪法以减低钾质。*如血磷过高，须限量地进食全谷类食物，如麦皮、早餐麦片等。*适量地以低钾质或中钾质水果作小食。（1）吸附方法：氧化淀粉：(C6H808)20 20-40g/d,使轻度尿毒症BUN，K+，副作用小：部分头晕、轻度腹泻。活性炭:肠道中吸附多种毒物，用于

9、慢性肾衰的治疗（尿酸、酚类、中分子物质），另在肠与脂类结合，具有降低血脂（主要是胆固醇）作用。（2）甘露醇腹泻疗法：每5分钟饮加温的甘露醇盐水（口服透析液）200ml,3小时共饮700ml，一般清晨饮用，每周3次。每升甘露醇盐水含甘露醇15mmol（32.4g，即甘露的浓度为3.24%）,钠60mmol/l,氯46mmol/l,HCo3 20mmol/l。副作用：腹泻频繁，对心衰、水肿慎用。（3）酶疗法：尿素酶，肽链端解酶，口服使体内尿素、中分子物质清除水平下降，副作用：成本高。半纤维素的应用：卵叶车前子，阿糖半乳果糖，作用：抑制肠道厌氧菌，NH3生成、吸收下降。l脱水、低钠血症：可补5%糖盐

10、水（无心衰、高血压），但注意对水、钠耐受性低。l酸中毒：静点、口服S.B。l 5、控制感染，注意肾毒性药物，毒性大，氨基甙类，多粘菌素类，（可产生肾小管坏死），青霉素多以肾排泄，应减量。（1）恶心、呕吐：氯丙嗪（镇吐、降机体代谢率）25mg，胃复安10mg。（2）高BP：限制水、钠，BP下降不宜太低，一般140-160/80-100mmHg，否则GFR下降，肾功能恶化。（3）贫血，血色素小于6g，输少量新鲜血。长期输血可引起不良后果，如：含铁血黄素沉着症，血容量增加，骨髓抑制，使BUN和血钾升高。促红素（EPO）40-100u/kg，最大不应超过50u/kg。（4）皮肤搔痒：可选用：炉甘石洗剂

11、，止痒酒精，紫外线照射，口服抗组织胺药物，限制蛋白，磷的摄入。（1）中药导泻疗法：多种配方，一般均含大黄。大黄：导泻使肠道排氮上升，可影响氨基酸代谢，使某些非需a.a下降，并抑制蛋白分解，BUN生成下降。（2）活血化瘀：丹参，益丹草。丹参：改善肾功能与其抗凝，调整纤溶有关。限制蛋白摄入?控制血糖ACEI类药物控制血压延缓病情恶化骨营养不良酸中毒营养不良贫血预防尿毒症并发症糖尿病并发症血管疾病心脏疾患高脂血症治疗合并症适时开始肾脏替代治疗择期建立透析通路考虑选择透析方式教育准备进行透析或肾移植早期诊断慢性肾功能衰竭Pereira B.ASN 1998早期转诊至肾病专科早期转诊至肾病专科病人教育计

12、划病人教育计划如果临床情况许可，首选如果临床情况许可，首选PD，允许病人自行选择允许病人自行选择PDHD移植移植Coles GA,William JD,Kidney Int,1998残余肾功能残余肾功能血透血透 肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间透析时间透析开始腹膜透析腹膜透析移植移植腹腹透透l是总清除率的重要组成部分是总清除率的重要组成部分l有利于维持液体平衡有利于维持液体平衡l允许更自由地摄入饮食和液体允许更自由地摄入饮食和液体l减少透析相关性淀粉样变的危险性减少透析相关性淀粉样变的危险性l提高患者的生活质量提高患者的生活质量RRF 对透析患者的益处:Lysaght MJ,

13、et al,ASAIO Trans,1991;37(4):598-604治疗时间(t),月48CAPD(n=58)HD(n=57)01234506121824303642残余肾肌酐清除率(ml/min)l避免了HD过程中渗透压的快速变化和循环血容量的减少而引起的缺血 l体外循环时生成的炎性介质反复接触可能损伤肾脏Lysaght MJ,et al,ASAIO Trans,1991;37(4):598-604l在这些患者中应避免使用非类固醇抗炎药物l避免使用氨基糖甙类药物l已确诊或疑诊为肾动脉狭窄的患者避免使用ACE抑制剂l髓袢利尿剂?Adapted from Lameire N,Van Bies

14、en W,Perit Dial Int,1997;17(Suppl.2):S102-S110l较HD患者的输血需要少l无需建立血管通路和体外循环，从而减少胃肠外接触病毒的机会lPD为居家治疗，并可提供一个更为独立的环境Pereira BJG,Levey AS,Kidney Int,1997;51:981-999 l较HD更好的保护 RRFlHb水平高l肾移植后预后较好l血制品感染病毒的危险性较低(丙肝病毒)l患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率l可以在资源有限和资金紧张的情况下增加透析中心的病人数l员工：病人比低于HD中心l费用较HD中心低腹透的优点腹透的优点:Coles GA,W

15、illiam JD,Kidney Int,1998;54:2234-2240PD是否应当成为治疗的首选是否应当成为治疗的首选?所有年龄组患者，无论是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者 即使校正了年龄，原发病，透析中心规模和透前合并症等因素后，仍可见PD患者死亡率低于HD PD患者的死亡率较低，特别是在开始透析的前年 透析年后两者差异不明显Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997l每人年均治疗费用 54000.00 l促红素费用 24000.00l辅助用药费用 2500.00 年均总计80500.00 12例门诊病人统计结果腹膜透析在中国腹膜透析在中国每人

16、年均治疗费 48000.00药费 21000.00检查费 1200.00 年均总计：70200.00 12例门诊病人的统计结果l中国大陆 0.9l香港 3.0l台湾 7.0l韩国 4.9l泰国 1.4l马来西亚 2.0l新加坡 3.1l日本 7.2l美国 16.0l英国 7.0 l加拿大 9.6 ESRD ESRD 治疗费的来源治疗费的来源改革前改革后公费或劳保公费或劳保自费自费统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户企业补充保险企业补充保险商业保险商业保险其他其他ESRD 治疗中存在的医学经济问题治疗中存在的医学经济问题 医疗花费的随意与浪费与经费紧张共存；血透中心利润率较高，许多条件不成熟的 医院

17、甚至个人亦盲目建立，以回扣拉病人，透析质量难以保证，经费与疗效比例失调；经费问题而致透析不充分，每年透析退出 率异常高；缺乏对病人的教育培训，导致过晚透析致 使耗费上涨；ESRD ESRD 病人开始透析的时机病人开始透析的时机残余肾功能残余肾功能肌酐清除率(L/week)7060504030 透析过程透析过程 开始透析传统开始传统开始时机时机2x 3x 4xl尚无决定性证据证明哪一种透析方式绝对优于对方lPD在治疗初期的几年疗效较好，尤其适用于独立性强的患者，治疗费用低lHD 适用于体质较弱、顺应性较差以及无法接受腹透治疗的患者l如果能够实现规范化治疗，PD可以帮助减少伴有心血管系统疾患患者的治疗风险l两种透析方式应该互为补充，而不应该对立竞争l许多长期治疗的ESRD患者将会先后使用这两种透析方式，甚至还有肾移植l我们需要两者共同提高!