急性肾衰竭KEJIAN教学课件.ppt

1、急性肾衰竭KEJIAN 概述概述 病因和分类病因和分类 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗定义定义 急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征广义的急性肾衰竭 肾前性 肾性 肾后性狭义的急性肾衰竭 急性肾小管坏死 肾前性因素 1、有效循环血量减少 细胞外液大量丢失a.出血：创伤、外科手术、消化道出血、产后大出血等b.胃肠道丢失：剧烈的呕吐、腹泻、胃肠引流等c.肾丢失：糖尿病、利尿剂使用不当、肾上腺皮质功能不全等d.皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等 心输出量减少：严重心力衰竭、心

2、肌梗塞、严重心律失常、心包填塞 血管床容积扩张：败血症、过敏性休克、麻*醉、应用降压药物 2、肾血流动力学改变 前列腺素合成抑制剂：阿司匹林和其他NSAIDS出球小A扩张：血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利血管收缩药物：-肾上腺素制剂（如去甲肾上腺素）肝肾综合征 急性肾小管坏死 持续肾缺血肾中毒1.外源性性肾毒物a.抗生素：磺胺类、氨基苷类、四环素、霉素、一代和二代头孢菌素b.碘造影剂c.重金属：汞、砷、铋、铅等d.有机毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等e.生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等2.内源性肾毒物：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸盐结晶等 肾小球或肾血管疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、恶性

3、小动脉肾硬化症 急性间质性病变过敏性：磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性肾盂肾炎 肾后性因素 尿路阻塞：结石、肿瘤等，常为双侧阻塞 膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等 肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成一、起始期二、维持期三、恢复期 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质尚未发生明显的肾实质损伤损伤 此阶段ARF是可以预防的 维持期 典型的为7-14天，长至4-6周 多出现少尿，尿量40mg/dl)，称为氮质血症(azotemia)。尿路超声：对排除尿路梗阻和CRF很有帮助2umol/L，或88

4、.急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征组织损伤和分解代谢增强此阶段ARF是可以预防的6mmol/L，相当于40mg/dl)，称为氮质血症(azotemia)。急性肾衰竭KEJIAN血肌酐绝对值每日平均增加44.尽可能减少钠、钾、氯的摄入量容量负荷过重对利尿药治疗无效50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgtt（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 3.高钾血症-少尿期最严重的并发症，主要死因之一原因原因 结果结果 少尿、无尿排钾减少使用保钾利尿剂摄入含钾过多的药物、食物摄钾增多输入库存血组织损伤和分解代谢增强钾从细胞内释出（三）氮质血症 肾功能

5、不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内堆积，使血中非蛋白质氮(nonprotein nitrogen,NPN)的含量显著升高(28.6mmol/L，相当于40mg/dl)，称为氮质血症(azotemia)。正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。当肾功能不全时，这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高，故临床上常用血尿素氮和血肌酐浓度作为氮质血症的指标。ARF少尿期一开始，血中NPN即明显增高，如合并感染、中毒、烧伤、创伤或摄入过多高蛋白饮食时，可加重氮质血症。恢复期 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜

6、排尿3-5L 在多尿期早期，因GFR仍下降，因此仍存在氮质血症、酸中毒、高钾血症；后期尿量明显增多，可伴脱水、低钾和低钠恢复期多尿的可能机制：肾小管滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止渗透性利尿肾间质水肿消退，小管阻塞解除（一）血液检查轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均增加 =44.2umol/L血清钾=5.5mmol/L血pH值7.35血HCO3-20mmol/L（二）尿液检查尿蛋白1+2+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多1.015尿渗透浓度40mg/dl)，称为氮质血症(azotemia)。间歇

7、性血液透析、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析或在24-72小时内相对增加25%-100%。50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgttNaHCO3重吸收障碍机体分解代谢增强、内生水增加；循环系统 高血压、心力衰竭后期尿量明显增多，可伴脱水、低钾和低钠皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等肾绞痛、肋腹或下腹部疼痛皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等按内生肌酐清除率调整用药剂量急性肾衰竭KEJIAN 功能性急性肾功能性急性肾功能不全功能不全 器质性急性肾功能器质性急性肾功能不全不全 机制机制 尿比重 1.020 700 250 尿钠含量(mmol/L)40 器质性ARI时，肾

8、小管上皮细胞受损，对原尿中Na+重吸收障碍 尿肌酐/血肌酐 40 10 肾衰指数1尿沉渣透明管型棕色颗粒管型 ARF时肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落 补液实验 尿量增加 尿量不增加 输液原则 充分扩容 量出为入 ATN与肾前性少尿鉴别：ATN与肾后性尿路梗阻鉴别：肾后性尿路梗阻特点导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）突发尿量减少或无尿交替肾绞痛、肋腹或下腹部疼痛肾区叩击痛阳性超声显像和X线检查等可帮助确诊ATN与其它肾性ARF鉴别：急进行肾小球肾炎急性间质性肾炎狼疮肾炎微血管病等（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤积极治疗原发病，消除导致或加重ARF的因素快速准确地补充血容量，

9、维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（二）维持体液平衡补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量估算：进液量=尿量+500ml（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制在0.8g/Kg/d尽可能减少钠、钾、氯的摄入量（四）高钾血症 血钾6.5mmol/L时10%葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV5%碳酸氢钠100ml ivgtt50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgtt口服离子交换树脂透析（五）代谢性酸中毒HCO3-15mmol/L时，给予5%碳酸氢钠100-250ml静点严重代谢性酸中毒应透析治疗（六）感染尽早使用抗生素根据药敏选用肾毒性小的药物按内生肌酐

10、清除率调整用药剂量（七）心力衰竭对利尿剂反应差，对洋地黄效果差，易致洋地黄中毒药物治疗以扩血管为主，减轻前负荷容量负荷过重者尽早透析（八）透析疗法透析指征心包炎和严重脑病药物不能控制的高钾血症严重代谢性酸中毒pH7.2容量负荷过重对利尿药治疗无效药物不能控制的高血压透析方式间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析肾间质水肿消退，小管阻塞解除呼吸系统 呼吸困难、憋气胃肠道丢失：剧烈的呕吐、腹泻、胃肠引流等血肌酐绝对值每日平均增加44.肾小管滤过功能逐渐恢复对利尿剂反应差，对洋地黄效果差，易致洋地黄中毒肾小管滤过功能逐渐恢复对利尿剂反应差，对洋地黄效果差，易致洋地黄中毒尿渗透浓度350mmol

11、/L当肾功能不全时，这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高，故临床上常用血尿素氮和血肌酐浓度作为氮质血症的指标。2umol/L，或88.在排除了肾前性和肾后性原因外，没有明确致病原因的肾 性ARF均有肾活检指征血HCO3-20mmol/L尿钠含量(mmol/L)组织损伤和分解代谢增强尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍后期尿量明显增多，可伴脱水、低钾和低钠尽可能减少钠、钾、氯的摄入量血HCO3-20mmol/L急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征10%葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV肾绞

12、痛、肋腹或下腹部疼痛重金属：汞、砷、铋、铅等呼吸系统 呼吸困难、憋气胃肠道丢失：剧烈的呕吐、腹泻、胃肠引流等急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征临床表想及相关实验室检查典型的为7-14天，长至4-6周此阶段ARF是可以预防的导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgtt生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等容量负荷过重对利尿药治疗无效功能性ARI时，肾小管对水的重吸收增加；正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。尿渗透压(mmol/

13、L)（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱机体分解代谢增强、内生水增加；呼吸系统 呼吸困难、憋气皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等5%碳酸氢钠100ml ivgtt10%葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV原发病因（肾缺血、肾毒素）临床表想及相关实验室检查导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征肾小管泌H+及泌NH3能力降低病因和分类/分类肾小管滤过功能逐渐恢复补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量肾绞痛、肋腹或下腹部疼痛当肾功能不全时，这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高，故临床上常用血尿素氮和血肌酐浓度

14、作为氮质血症的指标。皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等肾小管滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止HCO3-15mmol/L时，给予5%碳酸氢钠100-250ml静点器质性急性肾功能不全血管收缩药物：-肾上腺素制剂（如去甲肾上腺素）急性肾衰竭KEJIAN尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型高钾血症-少尿期最严重的并发症，主要死因之一功能性ARI时，肾小管对水的重吸收增加；血肌酐绝对值每日平均增加44.10%葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV肾小管泌H+及泌NH3能力降低膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等在排除了肾前性和肾后性原因外，没有明确致病原因的肾 性ARF均有肾活检指征（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgtt循环系统 高血压、心力衰竭原发病因（肾缺血、肾毒素）遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤5%碳酸氢钠100ml ivgtt器质性急性肾功能不全肾小管滤过功能逐渐恢复肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍循环系统 高血压、心力衰竭容量负荷过重对利尿药治疗无效多尿期的治疗注意监测电解质的情况及时纠正低钠血症和低钾血症恢复期的治疗注意休息监测肾功避免肾毒性药物的应用