急性脑出血的血压管理课件.ppt

1、急性脑出血的血压管理演示文稿目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理研究亚宁定对急性脑出血患者的临床获益急性脑出血的血压管理目标急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。中国脑卒中的死亡率在114.8/10万人。高血压高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（88%88%），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。Wang W,et al.Circulation.2017 Feb 21;135(8):759-771大多数脑出血患者血压水平极高患者比例(%)收缩压Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.

2、2007;25(1):3238.美国563704例卒中患者血压调查5，数据来源于NHAMCS（2003年）NHAMCS NHAMCS：National Hospital Ambulatory National Hospital Ambulatory Medical Care SurveyMedical Care Survey脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生Ohwaki K,et al.Stroke.2004;35(6):1364-1367血肿扩大率(%)9%目标血

3、压（mmHg)患者无血肿扩大（n=60)患者有血肿扩大（n=60)扩大率P1401623/33(9%)0.02515014116022813/43(30%)17085脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%Leira R,et al.Neurology.2004;63(3):461467.因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12

4、早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.04220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。ADAPT研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量标准降压对照组(N=1430)*平均基线体积：12.静脉注射25mg乌拉地尔为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。INTERACT2研究6%）发生了主要转归事件，相比之下，1382名接受强化治疗参与者中有719名（52.收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症

5、的脑出血患者，急性期收缩压降至140 mm Hg 是安全的（I类，A级 证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。2011;9(6):423-25.2004;63(3):461467.有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活 质量都得到改善住院的患者体征、NIHSS、GCS 和 BP超过7天以上肼屈嗪N Engl J Med.（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.脑出血患者血压升高与不良预后显著相关87(95%可信区间：0.Ohwaki K,et al.N E

6、ngl J Med.急性脑出血的血压管理目标Steiner T,et al.Int J Stroke.2014,9(7):840-55 2014年ESO自发性脑出血管理指南-血压管理推荐发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压140mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）Stroke 2015 Jul;46(7):2032-60.2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识 关于降压目标：收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患

7、者，急急性期收缩压降至性期收缩压降至140 mm Hg 是安全的（是安全的（I类，类，A级级 证据证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(1

8、2):1189-1194.急性脑出血的血压管理研究ADAPT研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mmHg组与SBP180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1cm内的相对脑血流量(rCBF)P=0.19P=0.19血肿周围相对脑血流量血肿周围相对脑血流量150mmHg组基线SBP：18220 mmHg180mmHg组基线SBP：18425 mmHgP=0.60150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHgP0

9、.0011201301401501601701801902000153045607590 105 120时间(分)收缩压(mmHg)150mmHg180mmHg*：各时间点两组间比较具有显著差异入选标准：入选标准：由由CT/MRICT/MRI证实为急性自发性证实为急性自发性ICHICH发病6小时内收缩压：150-220 mmHg无治疗禁忌症大于18岁住院的患者体征、NIHSS、GCS 和 BP超过7天以上强化降压组强化降压组 目标SBP 140 mmHg标准降压组标准降压组目标 SBP 180 mmHg随机化随机化用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果404例 201例 203

10、例 药物使用情况INTERACT 研究两组安全性无差异安全终点：安全终点：全因死亡：两组无差异；早期神功能恶化（72h时 GCS评分降低2分或者NIHSS评分4分）：两组无差异；Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399.急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例(%)*平均基线体积：12.7mL，SD 11.6#平均基线体积：14.2mL，SD 14.5 首要终点：第24小时的平均血肿增长比例组间差异：22.6%,95

11、%CI 0.6-44.5%;P=0.04Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399.收缩压降低至最低水平收缩压降低至最低水平(中位数中位数135mmHg)135mmHg)时，时，血肿体积增大风险降至最低血肿体积增大风险降至最低 基线血压和血肿体积绝对增长值基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联；之间无明显关联；治疗治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。之间有显著关联。INTERA

12、CT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持，并将该血压水平维持24h时，血肿体积增大风险最低时，血肿体积增大风险最低Arima H,et al.Hypertension.2010;56(5):852-858.-2-20 08 86 64 42 2150150160160170170180180190190200200210210120120130130140140150150160160170170180180-2-20 08 86 64 42 20 01010505040403030202012012

13、01301301401401501501601601701701801800 010105050404030302020150150160160170170180180190190200200210210血肿体积绝对增长(mL)血肿体积绝对增长(mL)治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg)190(n=116)158(n=116)治疗24h达到的收缩压(mmHg)基线收缩压(mmHg)190(n=116)158(n=116)血肿增长比例(%)血肿增长比例(%)INTERACT 2INTERACT 2研究研究早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率早期强化降压并未增加病死率

14、或严重不良事件发生率Anderson CS et al.N Engl J Med.2013;368(25):2355-2365.变 量强化强化降压组(N=1399)标准降压对照组标准降压对照组(N=1430)P值自自ICH到开始治疗的时间到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间自随机入组到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血压血压-第一个第一个24小时降压治疗患者数小时降压治疗患者数(%)任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)0.001

15、 使用单一静脉药物849(60.7)421(29.4)0.001 静脉药物使用类别 -肾上腺素受体拮抗剂，如乌拉地尔454(32.5)191(13.4)钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等227(16.2)122(8.5)和受体阻滞剂，如拉贝洛尔202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿剂,如速尿174(12.4)94(6.6)硝普钠169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)INTERACT 2INTERACT 2研究研究自发性自发性脑出血患者的治疗Anderson CS et al.N Engl J M

16、ed.2013;368(25):2355-2365.IQR:四分位距收缩压时间趋势收缩压时间趋势1小时-14 mmHg(P0.0001)6小时-14 mmHg(P0.0001)INTERACT 2INTERACT 2研究研究收缩压控制强化降压组强化降压组达标达标(140mmHg)在1小时：462(33%)在6小时：731(53%)平均收缩压(mm Hg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567标准降压对照组强化降压组/分钟 小时天164153150139ampmampmampmampmampmampm 15分钟以后分钟以后P0.

17、05(p0.05 vsvs用药前用药前)。乌拉地尔对颅内压无影响乌拉地尔对颅内压无影响2 2颅骨切除术患者予乌拉地尔颅骨切除术患者予乌拉地尔(平均剂量平均剂量0.80.8 0.22mg/kg 0.22mg/kg；n=8)n=8)控制术中高血压，结控制术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著影响压无显著影响(p0.05 vs(p0.05 vs用药前用药前)。血压血压(mmHg)(mmHg)120120平均动平均动脉压脉压颅内压颅内压首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压 治疗能够获益静脉注射25mg乌拉地尔血压-第一个24小时降压治疗患者数

18、(%)N Engl J Med.Leira R,et al.2013;368(25):2355-2365.NHAMCS：National Hospital Ambulatory Medical Care Survey由CT/MRI证实为急性自发性ICH围手术期高血压的给药方法（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2013;368(25):2355-2365.围手术期高血压的给药方法亚宁定在强化组使用高达1/3，并未增加副作用，提示亚宁定是安全有效的静脉降压药物硝普钠100mg用5%GS或0.关键次要临床终点mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移血肿体

19、积绝对增长(mL)两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组标准降压对照组(N=1430)2008;7(5):391399.ADAPT研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积92例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分2组，每组组，每组46例例乌拉地尔乌拉地尔200mg用用5%GS或或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；硝普钠稀释后用微泵输入；硝普钠100mg用用5%GS或或0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；均以最低速度稀释后用微

20、泵输入；均以最低速度开始，每开始，每5-10min增加增加5-10g/min,最大不超过最大不超过200g/min,将血压控制在将血压控制在150-170/80-95mmHg两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1周，周，4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组组手术前手术前术后术后1 1周周术后术后4 4周周手术前手术前术后术后1 1周周术后术后4 4周周血肿体积血肿体积(ml)(ml)乌拉地尔乌拉地尔(n=46)(n=46)硝普钠硝普钠(n=

21、46)(n=46)*：P0.05两组间比较*：P0.05两组基线比较*：P0.01两组间比较*周鹏霞.白求恩军医学院学报.2011;9(6):423-25.急性脑出血的血压管理总结脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著 相关相关2014年年ESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6小时内的急小时内的急性脑出血，强化降压（在性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压小时内目标收缩压140mmHg）是安全的且可）是安全的且可能优于目标收缩压能优于目标收缩压220 m

22、m Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。急性脑出血的血压管理目标脑出血患者急性期血压升高可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著 相关急性脑出血的血压管理目标早期神功能恶化（72h时 GCS评分降低2分或者NIHSS评分4分）：两组无差异；ADAPT研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量（根据前一版指南修改）2017 Feb 21;135(8):759-771使用单一静脉药物87(95%可信区间：0.围手术期高血压的给药方法*平均基线体积：12.Arima H,et al.6%,95%CI 0.血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)Wang

23、 W,et al.亚宁定对急性脑出血患者的临床获益首次明确证实急性脑出血治疗中强化静脉降压 治疗能够获益由CT/MRI证实为急性自发性ICH#平均基线体积：14.N Engl J Med.2007;25(1):3238.钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等血肿体积绝对增长(mL)关键次要临床终点mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移2015,31(12):1189-1194.有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活 质量都得到改善NHAMCS：National Hospital Ambulatory Medica

24、l Care Survey急性脑出血的血压管理目标输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。Hypertension.5-25mg，必要时重复一次，后2-10ug/kg/min维持；血肿体积绝对增长(mL)围手术期高血压的给药方法03)及血肿增长比例(P=0.N Engl J Med.急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他目标 SBP 180 mmHg*平均基线体积：12.急性脑出血的血压管理研究标准降压对照组(N=1430)2013;368(25):2355-2365.静脉注射25mg乌拉地尔INTERACT2研究强化降压组(N=1399)谢 谢！