患者的免疫平衡挑战与对策教学课件.ppt

1、患者的免疫平衡挑战与对策“在传统药物治疗的基础上，T1可能会有效改善严重脓毒症目标人群的预后”这一结论，需要大规模的的多中心研究来证实3天和7天时的SOFA、mHLA-DR和CD 4+/CD 8+对症支持、保肝、退黄、补液、胸腺肤al组（n=181)病例1：患者男性，86岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院消化内科，X片提示右下肺炎，该科继续以“胃肠功能紊乱”给予奥美拉唑及对症补液等支持处理。入科第三日痰多且不易咳出，SPO2下降至40%-70%，伴意识不清转ICU。2013;17(1):R8脓毒症炎症反应及特异性免疫功能下降同时存在亚组 Tal组 对照组 相对风险（95%CI）P值细胞的

2、不感受性和非容纳性免疫低下-细菌反复入侵患者的免疫平衡挑战与对策第1-5天，T1 1.中枢神经-内分泌稳定的重要性干预组（n=181例）：T1+传统治疗。从免疫生理到免疫病理，免疫也和其他事物一样，具有两重性。Payen D,et al.Ta1组 对照组组织学见大量淋巴细胞，成熟巨噬细胞，组织细胞侵润骨髓及其他脏器。研究结果：主要研究终点的亚组分析查体：T=38，P=130次/分，R=30次/分，BP=70/40mmHg，双肺呼吸音粗，广泛痰鸣音，肠鸣音弱；“在传统药物治疗的基础上，T1可能会有效改善严重脓毒症目标人群的预后”这一结论，需要大规模的的多中心研究来证实巨噬细胞对病毒有较强吞噬力，

3、病毒被围困其内可被灭活；生存者12周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间（34周）。图示：脓毒症的免疫治疗：一种新疗法从免疫生理到免疫病理，免疫也和其他事物一样，具有两重性。Crit CareMed,2001,29:1303-10表3 实验室指标的基线水平Critical Care.SOFA,序贯器官衰竭评估；Critical Care.铁蛋白：215000ng/l(15-300ng/l)；巨噬细胞对病毒有较强吞噬力，病毒被围困其内可被灭活；已知EB病毒感染占继发感染因素的首位，研究发现EB病毒感染T细胞后表达EB病毒潜在膜蛋白I（LMP1），后者通过TNF相关因子和核因子途径分泌大量TNF、I

4、NF等，导致HLH发生。免疫力低下，中性粒细胞减少症等30%-45%（n,%)尤其老年患者易出现反复肺部感染，心肺功能负担重，代偿不全等问题。1免疫增强：胸腺肽、免疫球蛋白、卡介苗制剂（抗原和佐剂）;对症支持、保肝、退黄、补液、免疫紊乱导致严重脓毒症、DIC，脓毒性休克，甚至MODS、MSOF85%（n,%)各种病原菌所致脓毒症患者例数逐年升高Critical Care.长期低免疫状态是大部分脓毒症患者的死亡原因病例1：患者男性，86岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院消化内科，X片提示右下肺炎，该科继续以“胃肠功能紊乱”给予奥美拉唑及对症补液等支持处理。抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌

5、素A或联用G-CSF治疗VAHS，或抗胸腺细胞球蛋白；放射线、烧伤、营养不良及大量使用皮质激素，以及细胞毒性药物都对巨噬细胞功能有抑制作用，也可间接损害免疫淋巴细胞；感染相关HPS多与病毒感染有关，称病毒相关性HPS（VAHS）。住ICUs的患者入选本试验。严重感染-脓毒血症是主要收治病种。骨髓扫荡性（根治性）治疗和异基因骨髓移植（allo-BMT）或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。2013;17(1):R8“在传统药物治疗的基础上，T1可能会有效改善严重脓毒症目标人群的预后”这一结论，需要大规模的的多中心研究来证实革兰阳性菌血流感

6、染相关的危险因素Ta1组 对照组中值（95%CI）导管和原发性菌血症 15%血清铁蛋白含量500ng/ml；免疫紊乱导致严重脓毒症、DIC，脓毒性休克，甚至MODS、MSOFCritical Care.（优选）患者的免疫平衡挑战与对策发热持续时间7天，最高体温38.真菌血流感染相关的危险因素化学物质：自由基、蛋白酶物理损伤：机械、热力抗 体补 体细胞膜损伤细胞坏死炎症反应MONKCD8Th1TNF颗粒酶FasL非细胞膜损伤细胞凋亡34l大多数脓毒症患者是同时患有多种疾病的老年人，其炎症反应特点是高炎反应阶段减弱或缺失，并迅速发展为免疫受损状态，多死于院内感染和病毒激活。血红蛋白（g/L）肝功能

7、：ALB：32g/l，总胆：74.图示：脓毒症的免疫治疗：一种新疗法Ta1组 对照组Critical Care.危重病领域免疫相关问题？细胞染色体畸变及阻止细胞分裂-致遗传特性改变或终止细胞分裂，可能造成胎儿畸形。外周血两或三系减少、骨髓增生减低或增生异常介入治疗破坏非特异性天然屏障；暴发性者病情急剧恶化，4周内死亡；嗜血细胞综合征（VAHS）细胞的不感受性和非容纳性生存者12周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间（34周）。Oberholzer et al.3抗细胞因子的单克隆抗体。革兰阳性菌血流感染相关的危险因素细胞的不感受性和非容纳性Lancet Infect Dis 2013;13:26

8、068经积极处理，患者生命体征及各化验指标恢复正常，心肝肾功能维持较好，肺部感染情况有所改善。嗜血细胞综合征（VAHS）35 常规治疗 免疫治疗免疫功能（单位）M受体反应失衡反应失衡Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8361例入住ICU的严重脓毒症患者随机化（1:1）干预组（干预组（n=181例）：例）：T1+传统治疗传统治疗。第第1-5天，天，T1 1.6mg，SC，Q12H；第；第6-7天，天，T1

9、1.6mg，SC，QD对照组（n=180例）：安慰剂+传统治疗。0天7天14天21天28天28天全因死亡率主要研究终点3天次要研究终点3天和7天时的SOFA、mHLA-DR和CD 4+/CD 8+基线特征基线特征Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8基线特征基线特征Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8基线特征基线特征Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R83天和7天时的SOFA、mHLA-DR和CD 4+/CD 8+Critical Care.革兰阳性菌血流感染相关的危险因素病例3

10、：患者男性，29岁细胞的不感受性和非容纳性自身稳定丧失-自体免疫病变。病例1：患者男性，86岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院消化内科，X片提示右下肺炎，该科继续以“胃肠功能紊乱”给予奥美拉唑及对症补液等支持处理。病例1：患者男性，86岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院消化内科，X片提示右下肺炎，该科继续以“胃肠功能紊乱”给予奥美拉唑及对症补液等支持处理。长期低免疫状态是大部分脓毒症患者的死亡原因Immunosuppression in sepsis:a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approa

11、ch.图示：脓毒症的免疫治疗：一种新疗法1免疫增强：胸腺肽、免疫球蛋白、卡介苗制剂（抗原和佐剂）;尤其老年患者易出现反复肺部感染，心肺功能负担重，代偿不全等问题。研究结果：主要研究终点的亚组分析8%，PLT：50*109/l；细胞染色体畸变及阻止细胞分裂-致遗传特性改变或终止细胞分裂，可能造成胎儿畸形。加强抗感染及支持力度。杀伤细胞-在细胞内复制增殖并阻断细胞自身合成代谢，而至细胞死亡；常规治疗 免疫治疗第1-5天，T1 1.基线特征基线特征Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8除除首个器官功能障碍至入选试验的平均时间和首个器官功能障碍至入选试验的平均时间

12、和中位中位m HLA-DR（%）外，两组患者超过）外，两组患者超过80个个的基线特征具有可比性，包括人口学、疾病、的基线特征具有可比性，包括人口学、疾病、相关治疗以及实验室检查等。相关治疗以及实验室检查等。Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8T 1组患者的组患者的28天全因死亡率较对照组降低天全因死亡率较对照组降低9.0%，具有临界，具有临界P值值Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8秩和检验T 1组患者的存活时间较对照组更长，组患者的存活时间较对照组更长，P=0.049-Ta1组组-对照组对照组Wu J,et al

13、.Critical Care.2013;17(1):R8对所有预设亚组进行分层检验，对所有预设亚组进行分层检验，T 1具有改善临床转归的趋势具有改善临床转归的趋势0.85(0.51,1.42)0.49(0.21,1.17)0.80(0.46,1.38)0.62(0.25,1.58)0.75(0.54,1.03)0.56(0.29,1.11)0.82(0.54,1.27)0.70(0.37,1.31)0.73(0.53,1.00)0.92(0.52,1.64)0.68(0.42,1.04)0.71(0.40,1.26)0.74(0.55,1.00)0.66(0.37,1.17)0.83(0.57

14、,1.20)0.77(0.57,1.06)0.46(0.25,0.86)0.91(0.63,1.32)0.76(0.55,1.04)0.72(0.49,1.05)0.84(0.47,1.48)0.75(0.55,1.03)0.51(0.26,0.98)0.87(0.61,1.24)0.77(0.56,1.05)0.720.640.660.520.070.660.16Ta1组 对照组16/3611/2921/7012/4222/8326/6815/2920/8329/7714/2021/7742/10322/5541/12544/13119/4919/5944/12119/506/3217/71

15、5/2810/6728/899/2516/7223/938/1616/8931/9211/6036/12134/14113/4011/5736/114MHLA-DR30%30%-45%-85%TotalAPACHE评分S1920-2930TotalSOFA评分87-1212Total近期手术史有无总计癌症史有无总计性别男性女性总计年龄6060总计在预设亚组中分析在预设亚组中分析28天内的全国死亡率和死亡风险天内的全国死亡率和死亡风险。APACHE,急性生理和慢性健康评估：CI,可信区间；HLA-DR,人白细胞抗原-DR；SOFA,序贯器官衰竭评估；Tal，胸腺肽al。亚组 Tal组 对照组 相

16、对风险（95%CI）P值Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8对所有预设亚组进行分层检验，对所有预设亚组进行分层检验，T 1具有改善临床转归的趋势具有改善临床转归的趋势0.85(0.51,1.42)0.49(0.21,1.17)0.80(0.46,1.38)0.62(0.25,1.58)0.75(0.54,1.03)0.56(0.29,1.11)0.82(0.54,1.27)0.70(0.37,1.31)0.73(0.53,1.00)0.92(0.52,1.64)0.68(0.42,1.04)0.71(0.40,1.26)0.74(0.55,1.00)0.

17、66(0.37,1.17)0.83(0.57,1.20)0.77(0.57,1.06)0.46(0.25,0.86)0.91(0.63,1.32)0.76(0.55,1.04)0.72(0.49,1.05)0.84(0.47,1.48)0.75(0.55,1.03)0.51(0.26,0.98)0.87(0.61,1.24)0.77(0.56,1.05)0.720.640.660.520.070.660.16Ta1组 对照组16/3611/2921/7012/4222/8326/6815/2920/8329/7714/2021/7742/10322/5541/12544/13119/4919/

18、5944/12119/506/3217/715/2810/6728/899/2516/7223/938/1616/8931/9211/6036/12134/14113/4011/5736/114MHLA-DR30%30%-45%-85%TotalAPACHE评分S1920-2930TotalSOFA评分87-1212Total近期手术史有无总计癌症史有无总计性别男性女性总计年龄6060总计在预设亚组中分析在预设亚组中分析28天内的全国死亡率和死亡风险天内的全国死亡率和死亡风险。APACHE,急性生理和慢性健康评估：CI,可信区间；HLA-DR,人白细胞抗原-DR；SOFA,序贯器官衰竭评估；T

19、al，胸腺肽al。亚组 Tal组 对照组 相对风险（95%CI）P值Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8T 1组和对照组在实验室检查和全因器官或系统损伤方面无差异组和对照组在实验室检查和全因器官或系统损伤方面无差异未发现未发现T 1相关性不良事件，无患者由于不耐受或不良事件而停止治疗相关性不良事件，无患者由于不耐受或不良事件而停止治疗Wu J,et al.Critical Care.2013;17(1):R8Payen D,et al.Critical Care.2013;17(1):118Wu J,et al.Critical Care.2013;17

20、(1):R8Payen D,et al.Critical Care.2013;17(1):118 病 因病例3：患者男性，29岁细胞的不感受性和非容纳性干预组（n=181例）：T1+传统治疗。入院检查：心率130-150次/分，呼吸21次/分；表6 实验室安全检测异常值和全因器官和系统操作患者出现的频率Immunosuppression in sepsis:a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach.免疫紊乱-免疫病理损害第6-7天，T1 1.直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂；HLA-DR,人白细胞抗原-DR；病例2：患者男性，38岁严重感染-脓毒血症是主要收治病种。Wu J,et al.伤后3小时经急诊收入ICU。“在传统药物治疗的基础上，T1可能会有效改善严重脓毒症目标人群的预后”这一结论，需要大规模的的多中心研究来证实研究发现G+细菌感染的患者与G-细菌感染患者相比，外周血中CD4+、CD8+,NK 和T淋巴细胞数量明显减少，并且免疫功能的恢复也较慢。通过免疫细胞上的a7胆碱能受体肝功能：ALB：32g/l，总胆：74.2013;17(1):R8年龄：新生儿、老年人生理特点；治疗（）预 后