护理文书书写规范-311-课件.ppt

1、护理文书书写规范(3)11 ppt课件护士全面减负护士全面减负 内容结构内容结构一、基本原则和要求一、基本原则和要求 二、体温单填画要求二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理四、病危（病重）患者护理记录要求记录要求书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

2、去除原来的字迹采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每班护理人员有审查和修改上一班护理人员。每班护理人员有审查和修改上一班护理人员书写记录的责任。修改时用同色笔签名书写记录的责任。修改时用同色笔签名 进进11 11：0000胡丽琼胡丽琼 如（患者如（患者10 10：0000禁食流质禁食流质200ml200ml）“禁禁”划双横线划双横线改成改成“进进”每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。迹者重抄。因抢救患者未能书写护理记录时，当事的护士因抢救患者未能书写护理记录时，当事的护士 应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注

3、明小时内据实补记，并加以注明。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。具有合法执业资格的护士审阅并签名。如：胡丽琼（有合法执业资格者）如：胡丽琼（有合法执业资格者）/肖苏（未取肖苏（未取得合法执业资格者）。得合法执业资格者）。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。力后方可书写护理文书。1.1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征

4、绘制栏、特殊项目栏。绘制栏、特殊项目栏。(输入电脑除外）输入电脑除外）2.2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。色笔书写。(输入电脑除外）输入电脑除外）3.3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。，不书写计量单位。4.4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。书写。二、体温单填画要求二、体温单填画要求楣栏项目楣栏项目包括：姓名、科室、床号、性包括：姓名、科室、床号、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期

5、，均使用正楷字体书写。（电入院日期，均使用正楷字体书写。（电脑输入除外）脑输入除外）一般项目栏一般项目栏包括：住院天数、日期、时包括：住院天数、日期、时间、手术后天数等。间、手术后天数等。【填写说明填写说明】住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：手术当天用红墨水笔在手术后天数：手术当天用红墨水笔在40404242以上相应时间栏内填写以上相应时间栏内填写“手术手术”（不写时间）。（不写时间）。自手术次日开始计数，连续填写自手术次日开始计数，连续填写7 7天记为天记为“1”“1”，“2”“2”，“3”“3”，若在，若在7 7天内进行第天内进行第

6、2 2次手术，次手术，则将第一次手术天数当做分母，第二次手术作为则将第一次手术天数当做分母，第二次手术作为分子填写。（外科体温单）分子填写。（外科体温单）生命体征绘制栏生命体征绘制栏：包括：包括体温体温、脉搏脉搏描记及描记及呼吸呼吸记记录区。录区。p 40404242之间的记录：用红笔在之间的记录：用红笔在40404242之之间以正楷汉字纵向顶格填写患者间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手入院、转入、手术、转科术、转科 、分娩、出院、死亡、分娩、出院、死亡等。除手术不写等。除手术不写具体时间外，其余均按具体时间外，其余均按2424小时制，精确到分钟，小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室

7、填写，死亡的时间以转入时间由转入科室填写，死亡的时间以“死亡死亡于于时时分分”方式表述。书写不可超过方式表述。书写不可超过4040，如，如“入院九时十分入院九时十分”。我科规定三测单上入院时间。我科规定三测单上入院时间是在医生开医嘱时间之前是在医生开医嘱时间之前15 15分钟。分钟。（1 1）体温单）体温单体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单制于体温单35354242之间，相邻温度用蓝直线之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院

8、患者体温超过相连。新入院患者体温超过40 40 ，仍画在相应，仍画在相应位置。位置。体温不升时，用蓝墨水笔在体温不升时，用蓝墨水笔在35 35 以下顶格用以下顶格用“”表示，表示，“”占占2323小格。小格。物理降温物理降温3030分钟后、药物降温分钟后、药物降温3030分钟后至两小时分钟后至两小时内测量的体温以红圈内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。表示。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，如患者高热行反复物理降温后

9、体温仍未降，应将应将复测的体温记录于护理记录单上。复测的体温记录于护理记录单上。新病人入院后连测新病人入院后连测9 9次，体温正常的情况下，患次，体温正常的情况下，患者每天测量体温、脉搏、呼吸者每天测量体温、脉搏、呼吸1 1次，发热、手术次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。科护理常规处理。患者因故外出，回病房后补测的体温记录在相应患者因故外出，回病房后补测的体温记录在相应时间栏内。时间栏内。（2 2）脉搏）脉搏脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4 4次次/分分，相邻的脉搏以红直线相连。，

10、相邻的脉搏以红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝“”内画红点内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，以红脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，以红“”表示心率，以红表示心率，以红“”表示脉搏，二者之表示脉搏，二者之间用红直线填满。间用红直线填满。（3 3）呼吸）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，相邻两次上以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，相邻两次上下错开，先上后下，记录在呼吸栏目内。下错开，

11、先上后下，记录在呼吸栏目内。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”“R”表示，在体温单表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”“R”。4.4.特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、包括：血压、入量、出量、尿量、大便、体重、青霉素过敏史，大便、体重、青霉素过敏史，空格栏（空格栏（身高、身高、腹腹围）等需观察和记录的内容。围）等需观察和记录的内容。（1 1）血压）血压 单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80130/80）。）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记

12、录，记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。（三测单上每星期要有一次）压需标注。（三测单上每星期要有一次）（2 2）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）。）。记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录在相应小时总入量记录在相应日期栏内日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小小时按实际时间记录如：时按实际时间记录如：13 13小时小时2424分钟总结分钟总结，1800 ml 1800 ml。（3 3）出量）出量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）。）。

13、记录频次：等于尿量记录频次：等于尿量+大便量。将大便量。将2424小小时总出量记录在相应日期栏内时总出量记录在相应日期栏内,每隔每隔2424小小时填写时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记录如小时按实际时间记录如：13 13小时小时2424分钟总结，分钟总结，2000 ml 2000 ml。（4 4）小便）小便 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数或总量记录在相应小时小便次数或总量记录在相应日期栏内日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。护理记录单要记次。护理记录单要记24h24h尿量病人。（尿量病人。（

14、CCUCCU转入病人，转下来后医嘱记转入病人，转下来后医嘱记24h24h尿尿量，总结时，应加上量，总结时，应加上CCUCCU的尿量一起统计）。的尿量一起统计）。小便已解用小便已解用“+”“+”表示，未解填写表示，未解填写“0”“0”。“”“”表示小便失禁。表示小便失禁。（5 5）大便）大便 单位：克（单位：克（g g）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时大便次数记录在相应日期小时大便次数记录在相应日期栏内栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”“0”表示；表示；”表示大便失禁和人工肛门。灌肠用表示大便失禁和人

15、工肛门。灌肠用“E”“E”表示，表示，分子记录大便次数如：分子记录大便次数如：“1“1E”E”表示灌肠后解大表示灌肠后解大便一次，便一次，0/E 0/E表示灌肠后无排便，表示灌肠后无排便，“1“1，2 2E”E”表表示灌肠前解大便一次，灌肠后又解大便二次。示灌肠前解大便一次，灌肠后又解大便二次。“E”E”表示清洁灌肠后解大便多次。表示清洁灌肠后解大便多次。（6 6）体重）体重 单位：公斤（单位：公斤（kg kg）。）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊

16、原因不能测量者特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，新入院患者写，新入院患者写”平车平车“，住院患者在体重栏内，住院患者在体重栏内可填上可填上“卧床卧床”。（每星期应有一次）。（每星期应有一次）（7 7）药物过敏栏）药物过敏栏 患者有药物过敏史，应要体温单首页相应栏内用患者有药物过敏史，应要体温单首页相应栏内用红笔写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次红笔写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后发现药物过敏（含皮试阳性）时在填写。入院后发现药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。相应日期栏内填写药名。（8 8）空格栏）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如身高可填写需

17、要增加的观察内容和项目，如身高腹腹围等情况。围等情况。身高身高 单位：厘米（单位：厘米（cmcm）。）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。长期医嘱有效时间在长期医嘱有效时间在24h24h以上，如果医生未停止以上，如果医生未停止，则一直有效。临时医嘱有效时间在，则一直有效。临时医嘱有效时间在24h24h之内，之内，一般执行一次就失效。一般执行一次就失效。护士查对过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行护士查对过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。临时医嘱后

18、及时签上全名及时间。抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。时签全名和执行时间。三、三、医嘱单记录要求医嘱单记录要求（一）（一）长期医嘱单长期医嘱单 长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。（电脑自动形成）签名、页码。（电脑自动形成）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单

19、、治疗单等，由执行护士签名，不归于病历。单等，由执行护士签名，不归于病历。【填写说明填写说明】（二）（二）临时医嘱单临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。（电脑自动形成）码。（电脑自动形成）由医师在电脑开出临时医嘱内容，护士打印出来由医师在电脑开出临时医嘱内容，护士打印出来执行，由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签执行，由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。名。输血

20、需两人核对后方可执行，核对人均在输血需两人核对后方可执行，核对人均在“执行执行签名栏签名栏”内签名。内签名。要求立即执行的要求立即执行的“st“st“医嘱医嘱,需在需在15 15分钟内执行。分钟内执行。医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写笔写“取消取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。签全名。如：如：取取10%10%葡萄糖葡萄糖 500ml ivbydrip 500ml ivbydrip 维生素维生素C 2.0 C 2.0 消消 彭丽萍彭丽萍因故不能执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔因故不能执行的医嘱，应在

21、执行时间栏内用红笔标明标明“未执行未执行”，并用蓝或黑笔在签名栏内签名，并用蓝或黑笔在签名栏内签名，原因要在护理记录单说明。，原因要在护理记录单说明。各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在医嘱的末尾，用圆（，其结果记录在医嘱的末尾，用圆（）加标示）加标示符号表示：阳性结果用符号表示：阳性结果用（+）表示，阴性结果用表示，阴性结果用（-）表示。其执行时间签做皮试的时间。）表示。其执行时间签做皮试的时间。今晚、明晨禁食的医嘱由负责护士通知患者并签今晚、明晨禁食的医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者时间。名，执行时间为通知患者时

22、间。1.1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。的患者。2.2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点

23、需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。书写，以简化、实用为原则。四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求4.4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。数值并记录。5.5.每天每天7:007:00将将2424小时出、入量汇总于护理记录单上，不足小时出、入量汇总于护理记录单上，不足2424小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上小时按实际

24、时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如、下划线标识（如24h24h总结总结 2500ml 2500ml 下划线下划线），于末栏），于末栏签全名，然后记录在体温单上。签全名，然后记录在体温单上。6.6.抢救患者应在班内或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6 6小时内据实补记抢救小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。总原则总原则：n 简化护理记录简化护理记录,把时间还给护士。把时间还给护士。n“病危病危”、“病

25、重病重”病人，第一次是在医生下病人，第一次是在医生下“病危病危”、“病重病重”医嘱的时间在病情一栏内写上，医嘱的时间在病情一栏内写上，“重重”、”危危“，以后每页的第一行写。，以后每页的第一行写。n 病危患者无病情变化每班一次，病重病人无病情变化一病危患者无病情变化每班一次，病重病人无病情变化一天一次，心电监护病人无病情变天一次，心电监护病人无病情变2 2小时一次。小时一次。n 医嘱监测生命体征医嘱监测生命体征Q4hQ4h、Q2h Q2h、Q1h,Q1h,请按时记录，不能推迟请按时记录，不能推迟。n 卷面整洁，字迹工整，无涂改。卷面整洁，字迹工整，无涂改。【填写说明填写说明】（一）楣栏（一）楣

26、栏：包括患者科室、床号、姓名、：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。科室：科室：13 13病区心内科病区心内科年龄：年龄：2828岁岁床位：床位：0808，18 18，加，加1 1 入院日期：入院日期：2011-09-042011-09-04，病人首页护，病人首页护理记录单及跨年度第理记录单及跨年度第1 1日护理记录单需填写年日护理记录单需填写年-月月-日（如：日（如：20112011070706 1106 11：0000）。以后每页护理记）。以后每页护理记录单的第录单的第1 1行需填写月行需填写月-日（如日（如07-06

27、1107-06 11：0000）入院诊断：首页以入院第一诊断为准，病历有更入院诊断：首页以入院第一诊断为准，病历有更新时换页修改。新时换页修改。（二）项目内容出、入量，单位为毫升（出、入量，单位为毫升（ml ml）。入量项目包括：）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量算成含水量ml ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：的营养液等。出量项目包括：小便小便、大便、呕吐、大便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时

28、、准确、详细记录，注明出、入量的嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，晚班具体时间，晚班19 19：0000小结一次，夜班小结一次，夜班7 7：0000总结总结一次。记一次。记2424小时出入水量病人，因故停止或更换小时出入水量病人，因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加数字前加“”“”如：（如：（-100-100），并在病情观察栏），并在病情观察栏内说明原因。内说明原因。体温（体温（T T），单位为），单位为。直接在。直接在“体温体温”栏内填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。入测得数值，不需要填写数据单位。

29、脉搏脉搏(P)/(P)/心率（心率（HRHR），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测得数值，不需要填写数栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。呼吸（呼吸（R R），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏内栏内填入测得数值，不需要填写数据单位填入测得数值，不需要填写数据单位.血压（血压（BPBP），单位为毫米汞柱（），单位为毫米汞柱（mmHgmmHg）。直接）。直接在在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。单位。血氧饱和度，单位为

30、血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。需要填写数据单位。意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵忘状谵忘状态。态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录在意识栏内记录“镇静状态镇静状态”。吸氧，单位为升吸氧，单位为升/分（分（L/minL/min）。可根据实际情况在相应栏）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，

31、如鼻导管、面罩等。如鼻导管、面罩等。皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏压疮、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明皮肤破损面积、内说明皮肤破损面积、深度。深度。管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（管、引流管等。（观察无异常用“-”表示，有异常“+”表示，并在病情栏内写明具体情况、护理措施及效果。）11 11。病人擅自外出的护理记录病人擅自外出的护理记录 病人要求外出，病人要求外出，值班护士不同意并给予解释值班护士不同意并给予解释,于于XX时查房发现病时查房发现病人已离开病房，告知值班医生，已电话通知家人已离开病房，告知值班医生，已电话通知家属。于属。于XX时返回时返回。另附：上个月护理文书检查另附：上个月护理文书检查 我们科倒数第三我们科倒数第三 最低分：最低分：9393分分 平均分：平均分：96.896.8分分 我们科：我们科：9494分分 主要问题：主要问题：三测单漏项三测单漏项 第二页三测单无血压和体重第二页三测单无血压和体重 临时医嘱单漏签字或签字潦草临时医嘱单漏签字或签字潦草潦草潦草