护理诊断与思维标准课件.ppt

1、护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断与思维内容提要内容提要一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的分类四、护理诊断的组成五、护理诊断的陈述六、书写护理诊断应注意的问题一、护理诊断与医疗诊断的区别一、护理诊断与医疗诊断的区别护 理 诊 断医 疗 诊 断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻

2、易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因1 1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生医生：疾病的进一步治疗；：疾病的进一步治疗；护士护士：患病后的反应，如护理诊断可能为：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移身体移动障碍动障碍”、“身体意象紊乱身体意象紊乱”、“知识缺乏知识缺乏”等。等。2 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士护士：更关心的是病人因眩

3、晕导致的反应，如：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有有受伤的危险受伤的危险”等。等。举 例针对个体、家庭、社区对现存的或潜在针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。床判断。护理程序的第二步，护士运用护理程序的第二步，护士运用评判评判性思维的方式性思维的方式确定对象的健康问题。确定对象的健康问题。二、护理诊断的定义二、护理诊断的定义（NANDA1990年第年第9次会议）次会议）(nursing diagnosis)护理程序护理程序四部分组成四部分组成三、护理诊断的组成三、护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相

4、关因素因素焦虑焦虑有有的危险的危险母乳喂养有效母乳喂养有效四、护理诊断的分类四、护理诊断的分类1.现存性护理诊断现存性护理诊断根据名称，根据名称，护理诊断护理诊断分为三类分为三类焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力便秘便秘知识缺乏知识缺乏腹泻腹泻体温过高体温过高/过低过低2.危险性护理诊断危险性护理诊断3.健康性护理诊断健康性护理诊断有误吸的危险有误吸的危险有照顾者角色困难的危险有照顾者角色困难的危险有便秘的危险有便秘的危险有高度窒息的危险有高度窒息的危险母乳喂养有效母乳喂养有效三部分表述三部分表述两部分表述两部分表述一部分表述一部分表述五、护理诊断的表述五、护理诊断的表述护理诊断的表述护理诊断的表述

5、三三部部分分表表述述表述：表述：PSEPSE公式。公式。应用：表述应用：表述“现存性护理诊断现存性护理诊断”。P P：健康问题。：健康问题。S S：症状和体征；：症状和体征；E E：代表病因：代表病因例如例如低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。P S E P S E 例：例：P P 体温过高体温过高 E E 与肺部感染有关与肺部感染有关 S S 皮肤发红，心跳过速皮肤发红，心跳过速 P P 气体交换受损气体交换受损 E E 与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关 S S 发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难护理诊断的表述护理诊断的表述两两部部分

6、分表表述述表述：表述：PEPE公式。公式。应用：表述应用：表述“危险性护理诊断危险性护理诊断”。例如例如有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。P E P E例：例：P P-有受伤的危险；有受伤的危险；E E-与骨折后活动改变有关。与骨折后活动改变有关。例：例：P P-有皮肤完整性受损的危险；有皮肤完整性受损的危险；E E-与长期卧床有关。与长期卧床有关。例例3 3：P P-有自理能力缺陷的可能；有自理能力缺陷的可能；E E-与静脉输液引起右臂功能障碍与静脉输液引起右臂功能障碍有关。有关。护理诊断的表述护理诊断的表述一一部部分分表表述述表述：表述：P P。应用：表述

7、应用：表述“健康性护理诊断健康性护理诊断”。例如例如潜在的精神健康增强。潜在的精神健康增强。P P合作性问题合作性问题含义：是指需要与其他健康保健人员特别是含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题。只有护士不能预防医生合作解决的问题。只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。和独立处理的并发症才是合作性问题。表述：表述：“潜在并发症潜在并发症”（PCPC）+并发症名称并发症名称 护理重点：监测病情变化，以便及时护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。发现并尽早与医生共同处理。举例举例如产后出血，护理措施无法预防如产后出血，护理措施无法预防其发生，护士的

8、主要护理作用是严密观察是否有其发生，护士的主要护理作用是严密观察是否有出血发生，一旦发生应及时与医生合作共同解决。出血发生，一旦发生应及时与医生合作共同解决。因此应提出：因此应提出：潜在并发症：出血。潜在并发症：出血。潜在并发症：感染潜在并发症：感染或或 PCPC：感染感染 六、护理诊断的组成六、护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素对护理诊断的一种清晰、精确的描述，对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。并以此与其他护理诊断相区别。例如例如家庭应对无效：无能性。（无为）家庭应对无效：无能性。（无为）家庭应对无效：妥协性。（不足、无效、妥协性的）家

9、庭应对无效：妥协性。（不足、无效、妥协性的）护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。营养失调：高于机体需要量护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。在护理职责范围内，用护理措施解决护理诊断中的评判性思维1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？与疾病存在的时间相同，不会轻易改变在护理职责范围内，用护理措施解决明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。护士使用的名词，用以说明个

10、体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面必要依据 主要依据 次要依据（1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。P S E（NANDA1990年第9次会议）（NANDA1990年第9次会议）情境方面（角色、环境、习惯等）护理诊断中的评判性思维或 PC：感染 护理诊断的组成护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素必要依据必要依据 主要依据主要依据 次要依据次要依据例如例如营养失调：高于机体需要量。体重超过正常的营养失调：高于机体需要量。体重超过正常的2%2%。主要依据主要依据 护理诊断的组成护理诊断的

11、组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素明确诊断的相关因素对有针对性地制定明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。解决问题的措施是十分必要的。疾病方面疾病方面与治疗有关：药物副作用等；与治疗有关：药物副作用等；心理方面心理方面情境方面（角色、环境、习惯等）情境方面（角色、环境、习惯等）举举 例例病人主诉病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什最近我总感觉到头晕，不知为什么么”？护士通过身体评估发现病人血压为护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，这样就找到了引起异常的原因，病人就有病人就有“有受伤的危险

12、有受伤的危险”。找出相关因素。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。和危险因素可指导护士准确制定护理措施。六、护理诊断时的注意事项六、护理诊断时的注意事项u1.1.使用统一的护理诊断名称使用统一的护理诊断名称u2.2.明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素u3.“3.“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断的陈述：这一护理诊断的陈述：知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识。方面的知识。u4.4.贯彻整体护理观念贯彻整体护理观念5.护理诊断的排序：护理诊断的排序：按首优、中优和次优问题的按首优、中优和次优问题的顺序排列顺序排列 首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行

13、首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。动解决的问题。气道、呼吸、心脏或循环、生气道、呼吸、心脏或循环、生命体征命体征等的问题。等的问题。中优问题：不直接威胁病人生命，但也能中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。导致身体不健康或情绪变化的问题。次优问题：人们在应对发展和生活中变次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。化时所产生的问题。护理诊断时的注意事项护理诊断时的注意事项气体交换受损气体交换受损体液不足体液不足尿潴留尿潴留活动无耐力活动无耐力身体移动障碍身体移动障碍 皮肤完整性受损皮肤完整性受损有感染的危险有感染的危险 营养失调：高于机营

14、养失调：高于机体需要量体需要量父母不称职父母不称职5.护理诊断的排序护理诊断的排序：遵循原则遵循原则（1 1）马斯洛需要层）马斯洛需要层次论排列优先顺次论排列优先顺序：生理问题优序：生理问题优先解决，在低层先解决，在低层次需要满足后再次需要满足后再考虑高层次的需考虑高层次的需要。要。护理诊断时的注意事项护理诊断时的注意事项2.2.在与医疗原则无冲突的情况下，在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解病人认为最重要的问题可以优先解决。决。3.3.现存性问题优先解决，同时不要现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。忽略危险性问题和健康性问题。护理诊断的排序护理诊断的

15、排序我国常用20个护理诊断/问题介绍举例（一）举例（一）护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关n江某，男，50岁，行腰椎切开复位内固定术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断是？护理诊断是？举举 例（二）：例（二）：医生：疾病的进一步治疗；必要依据 主要依据 次要依据必要依据 主要依据 次要依据病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”？江某，男，50岁，行腰椎切开复位内固定术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面

16、（1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。有照顾者角色困难的危险医生：疾病的进一步治疗；1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。（NANDA1990年第9次会议）护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面“知识缺乏”这一护理诊断的陈述：知识缺乏：缺乏方面的知识。护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。在医疗的职责范围内，用医疗手段处理营养失调：高于机体需要量。与疾病存在的时间相同，不会轻易改变例3：P-有自理能力缺陷的

17、可能；只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。应用：表述“危险性护理诊断”。情境方面（角色、环境、习惯等）情境方面（角色、环境、习惯等）护理诊断中的评判性思维（1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。在护理职责范围内，用护理措施解决情境方面（角色、环境、习惯等）表述：“潜在并发症”（PC）+并发症名称护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。六、书写护理诊断应注意的问题E 与阻塞性肺气肿有关明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。对护理诊断的一种清晰、精确

18、的描述，并以此与其他护理诊断相区别。只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。（1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。“知识缺乏”这一护理诊断的陈述：知识缺乏：缺乏方面的知识。根据名称，护理诊断分为三类针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。在医疗的职责范围内，用医疗手段处理例3：P-有自理能力缺陷的可能；含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题。护理诊断中的评判性思维在护理职责范围内，用护理措施解决（1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次

19、的需要。针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。在医疗的职责范围内，用医疗手段处理能针对性地有效解决问题的一种思维方式。营养失调：高于机体需要量。明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？营养失调：高于机体需要量表述：“潜在并发症”（PC）+并发症名称对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。护理诊断中的评判性思维（NANDA1990年第9次会议）护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”

20、、“知识缺乏”等。在护理职责范围内，用护理措施解决与治疗有关：药物副作用等；营养失调：高于机体需要量。S 皮肤发红，心跳过速对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。例3：P-有自理能力缺陷的可能；针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。能针对性地有效解决问题的一种思维方式。针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。与治疗有关：药物副作用等；含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作

21、解决的问题。E-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。应用：表述“危险性护理诊断”。明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。例：P 体温过高气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。在护理职责范围内，用护理措施解决（1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。例：P-有皮肤完整性受损的危险；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。例3：P-有自理能力缺陷的可能；护理重点：监测病情变化，以便及时发现

22、并尽早与医生共同处理。是一种思考过程；“知识缺乏”这一护理诊断的陈述：知识缺乏：缺乏方面的知识。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”？病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”？护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。P医生：疾病的进一步治疗；情境方面（角色、环境、习惯等）皮肤完整性受损营养失调：高于机体需要量只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。表述：“潜在并发症”（PC）+并发症名称S 发绀、呼吸困难情境方面（角色、环境、习惯等）医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。护理诊断中的评判性思维护理诊断中的评判性思维 是一种思考过程；能准确找出问题；能分辨资是一种思考过程；能准确找出问题；能分辨资料间的相关性；能明确目的和目标；能针对性地有料间的相关性；能明确目的和目标；能针对性地有效解决问题的一种思维方式。效解决问题的一种思维方式。不断训练、自我修正的思考方法。不断训练、自我修正的思考方法。评判性思维的定义：评估评估+判断判断