癫痫持续状态优质案例课件.ppt

1、癫痫持续状态PPT什么是SE癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一种医学急症，如果持续时间过长，会造成严重的神经系统或全身性损害，必须给予及时而合理的治疗。传统的观念认为SE主要是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的各种发作类型都可以出现持续状态。什么是SE Shorvon建议的定义是：癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫痫活动，同时具有高度变化的病理生理、解剖和病因学基础。目前临床临床上普遍使用的定义是：出现两次或多次两次或多次的癫痫发作 在发作之间没有神经功能的完全恢复没有神经功能的完全恢复 或者癫痫发作持续发作持续30分钟以上（现认为发作持续时间10分钟以上）。SE的

2、病因癫痫患者，药物的不适当停用（30%40%）脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者（50%60%）。SE诱因 发热、感染发热、感染、劳累、饮酒饮酒、酒精酒精戒断戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。SE病生 SE 中神经元持续放电时,大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加,同时,经 NMDA受体介导,兴奋性氨基酸过度释放,对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。首次最大剂量不易超过5mg,一般注射3分钟后可控制发作。成人剂量1518mg/kg，儿童18mg/kg，静注速度不超过

3、50mg/min。1mg/kg,iv,2mg/min）1g/次，5岁以上0.苯妥英钠 （加用510mg/kg）氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态须注意对呼吸及心脏抑制较强。磷苯妥钠（fosphenytion）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。此药

4、不影响意识，不抑制呼吸，可以安定联合用药。加用苯巴比妥510mg/kg当以SE为首发症状时，应搞清楚这是慢性癫痫的首次发作，还是严重的全身性疾病或中枢神经系统疾病的并发症。1g/次，5岁以上0.部分性 部分性当以SE为首发症状时，应搞清楚这是慢性癫痫的首次发作，还是严重的全身性疾病或中枢神经系统疾病的并发症。Shorvon建议的定义是：癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫痫活动，同时具有高度变化的病理生理、解剖和病因学基础。SE分类惊厥性癫痫状态惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态非惊厥性癫痫状态 全面性全面性 全身性（失神状态）全身性（失神状态）强直阵挛性发作 其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性）

5、部分性部分性 部分性部分性 单纯部分性运动发作 复杂部分性 持续部分性癫痫状态 单纯部分性 （引自 Guberman,1999）SE分类 不同类型的SE预后不同，全面痉挛性最差，单纯部分性最好 预后主要取决于病因 全身性SE和部分性SE的病死率无显著性差异，和传统的观点有一定的出入。SE治疗 1 治疗目的治疗目的:从速从速控制惊厥发作；预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高 热、呼吸循环衰竭等并发症；积极寻找病因SE治疗 2一般措施一般措施:对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧；进行心电、血压、呼吸监护；查找诱发癫痫状态的原因并治疗。建立静脉通道建立静脉通道，并用生理盐水生理

6、盐水维持。不要用葡萄糖溶 液，因为它可使某些抗痫药沉淀。如果怀疑的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，应测指尖血 糖，如果发现明显的低血糖低血糖，应静脉补充葡萄糖。积极防治并发症积极防治并发症：脑水肿脑水肿可用20甘露醇125250ml快速静滴，或用地塞米松1020mg静滴；高热高热需要迅速降温；纠正代谢紊乱代谢紊乱。SE治疗 3药物治疗药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点：能静脉给药；可快速进入脑内，阻止癫痫发作；无难以接受的副反应，在脑内存在时间 足够长可防止再次发作。SE治疗 药物治疗药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点：可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮

7、直肠内给药）；可迅速进入脑内，阻止癫痫发作，在脑内存在足够长的时间，可防止再次发作。有人将抗SE药物分为4线：第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；第二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。用咪哒唑仑 或普鲁泊福全身性SE和部分性SE的病死率无显著性差异，和传统的观点有一定的出入。第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀释保留灌肠。可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药）；出现两次或多次的癫痫发作建立静脉通道，并用生理盐水维持。无难以接受的副反应，在脑内存在时间惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态第

8、一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高苯妥英钠（20mg/kg,iv,50mg/min）根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药磷苯妥钠（fosphenytion）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。液，因为它可使某些抗痫药沉淀。首次最大剂量不易超过5mg,一般注射3分钟后可控制发作。全面性 全身性（失神状态）磷苯妥钠（fosphenytion）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。SE治疗 安定（安定（diazepam,

9、地西泮）地西泮）：是成人或儿童各行 癫痫状态有效的首选药。成人剂量1020mg；儿童0.30.5mg/kg。如15min后复发可重复给药，或用地西泮100200mg溶于5葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。氯硝安定（氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮），氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。须注意对呼吸及心脏抑制较强。氯羟安定（氯羟安定（lorazepam，劳拉西泮），劳拉西泮）：作用比安定强5倍，半衰期1216小时。0.1mg/kg，以每分钟12mg静脉注射。首次最大剂量不易

10、超过5mg,一般注射3分钟后可控制发作。如未控制发作，5分钟后可重复应用同样剂量。须注意此药对呼吸的抑制。SE治疗 苯妥英钠：苯妥英钠：起效慢，作用时间长。此药不影响意识，不抑制呼吸，可以安定联合用药。成人剂量1518mg/kg，儿童18mg/kg，静注速度不超过50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童14岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。10水合氯醛水合氯醛：成人2530ml,小儿0.50.

11、8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。副醛：副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。SE治疗 利多卡因：利多卡因：24mg/kg加入10葡萄糖内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。磷苯妥钠（磷苯妥钠（fosphenytion）：）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。普鲁泊福（普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，在药理上是唯一的GABAA的拮抗剂，近来研究发现其对顽固性SE有较好疗效，常用剂量35mg/kg。SE

12、治疗时间(分钟)方 案0观察有近期发作病史者的新一次发作和意识状态；或观察已持续发作10分钟以上者发作情况，作出诊断尽快联系EEG检查，其间开始治疗（除非还需EEG明确诊断）。5建立静脉通道，并以生理盐水维持，抽血作生化常规及抗癫痫药血浓度等检查，怀疑低血糖时测血糖。10静推地西泮(0.15-0.25mg/kg,5mg/分)或劳拉西泮(0.1mg/kg,2mg/分)。25如果SE未停止，以50mg/分的速度静脉注射苯妥英钠20mg/kg，监测血压和心电图如果SE仍未控制，追加 5mg，必要时可在追加 5mg，最大量30mg。60如果SE持续存在，考虑气管插管后静推苯巴比妥20mg/kg(100

13、mg/分)。90如SE仍继续,开始巴比妥麻醉,用戊巴比妥5-15mg/kg作起始量缓慢静脉注射,控制癫痫发作，然后以 0.5-5mg/kg维持,以保持脑电图上电活动受到抑制,定期减慢滴药速度,观察发作是否控制,密切监测血压,心电图和呼吸功能。癫痫状态治疗流程图癫痫状态治疗流程图 （引自引自Alldredge and Loenstein,1999）劳拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）发作继续 （发作停止，原因祛除，不需加用其他药物）苯妥英钠（20mg/kg,iv,50mg/min）发作继续 苯妥英钠 （加用510mg/kg）发作继续 苯巴比妥 发作继续 加用苯巴比妥510mg/kg

14、 发作继续 用咪哒唑仑 或普鲁泊福 如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续6090min，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入苯巴比妥及以后的步骤。SE治疗 控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次 根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药 达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥治疗评价治疗评价 一旦SE成功控制后，应积极搜寻发作的病因和诱因。如癫痫服药的病人应检查抗癫痫药血药浓度，根据结果调整药量。当以SE为首发症状时，应搞清楚这是慢性癫痫的首次发作，还是严重的全身性疾病或中枢神经系统疾病的并发症。如果是前者，要积极搜寻病因，如果

15、是并发症的表现，那么应着重于处理原发疾病处理原发疾病。目前临床上普遍使用的定义是：加用苯巴比妥510mg/kg惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态须注意对呼吸及心脏抑制较强。可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药）；8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。积极寻找病因1mg/kg,iv,2mg/min）此药不影响意识，不抑制呼吸，可以安定联合用药。1g/次，5岁以上0.第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性）1g/次，5岁以上0.从速控制惊厥发作；苯妥英钠 （加用510mg/kg）2g肌肉注射，每8小时一次建立静脉通道，并用生理盐水维持

16、。根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药液，因为它可使某些抗痫药沉淀。脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者（50%60%）。可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药）；5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。或者癫痫发作持续30分钟以上（现认为发作持续时间10分钟以上）。普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，在药理上是唯一的GABAA的拮抗剂，近来研究发现其对顽固性SE有较好疗效，常用剂量35mg/kg。建立静脉通道，并用生理盐水维持。单纯部分性运动发作 复杂部分性SE 中神经元持续放电时,大脑

17、的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加,同时,经 NMDA受体介导,兴奋性氨基酸过度释放,对神经元产生兴奋毒性损伤。预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。查找诱发癫痫状态的原因并治疗。糖，如果发现明显的低血糖，应静脉补充葡萄糖。脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者（50%60%）。用咪哒唑仑 或普鲁泊福Shorvon建议的定义是：癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫痫活动，同时具有高度变化的病理生理、解剖和病因学基础。异戊巴比妥钠：成人0.单纯部分性运动发作 复杂部分性05g，至控制发作为止；加用苯巴比妥510mg/kg查找诱发癫痫状态的原因并治疗。预防复发预防复发癫痫持续状态控制后是否许长期口服抗癫痫药物治疗，应根据具体情况而定。对于反复发作的癫痫患者或者进行性神经系统疾病的病人，肯定需要长期规律的服用抗癫痫药物。对于高热惊厥持续状态控制后，多不需要长期抗癫痫治疗。