社区慢性病患者的护理与管理课件.pptx

1、1一、掌握一、掌握 慢性病的概念、特点；临终关怀的概念、原则；临终患者的健康需求；如何对临终患者及家属进行死亡教育二、熟悉二、熟悉 慢性病危险因素；社区慢性病管理的原则和策略；社 区卫生服务机构开展慢性病管理的意义；社区护理人员在慢性病管理中的作用；如何帮助家属应对悲伤三、了解三、了解 慢性病流行病学特点及社区管理流程；我国慢性病管理的现状2 第一节第一节 慢性病概述慢性病概述 第二节第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理常见慢性病患者的社区护理与管理 第三节第三节 社区临终关怀社区临终关怀3 一、慢性病的一、慢性病的概念概念、分类分类、现状现状、危险因素危险因素及及特点特点 二、慢性病流行病

2、学二、慢性病流行病学特点特点 三、社区慢性病管理三、社区慢性病管理模式模式4 慢性病，即慢性病，即慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD）：）：是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。5按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 1）精神行为障碍：）精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁等 2）呼吸系统疾病：）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、COPD等 3）循环系统疾病：）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等 4）消化系统疾病：）消化系统疾病：消化性溃疡

3、、脂肪肝、肝硬化等 5）内分泌、营养代谢疾病：）内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、肥胖等 6）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病等 7）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等 6按影响程度分 1）致命性）致命性慢性病 2）可能威胁生命）可能威胁生命的慢性病 3）非致命性）非致命性慢性病7l 据2005年10月5日世界卫生组织发表的题为预防慢性病：一项至关重要的投资全球性报告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的60，占全球疾病负担的47%。l 慢性病死亡的慢性病死亡的50%为心血管疾病为心血管疾病。l 所

4、有慢性病死亡的80发生在低收入和中等收入国家发生在低收入和中等收入国家，大多数年龄在4565岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死亡率基本相同。2）可能威胁生命的慢性病肯定生命并把死亡作为生命的一部分一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求临终阶段一般是指预期生存期不超过6个月，身体日趋恶化，临近死亡的阶段。现状、危险因素及特点目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：1社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义NCD已成为中国的头号健康威胁。目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防3）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等告诉患

5、者的信息内容取决于患者希望知道告诉患者的信息内容取决于患者希望知道我国慢性病管理的现状作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作成年人吸烟率降低到25%以下；告诉患者的信息内容取决于患者希望知道中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧洲、美国等发达国家少10年左右。教学目标有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果8我国目前确诊的慢性病患者已超过已超过2.6亿亿人人，因慢病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病在疾病负

6、担中所占比重达到了70%，成为消耗医疗资源的“黑洞”。9102012年1月，中国卫生部部长、中科院院士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于井喷状井喷状。NCD已成为中国的头号健康威胁。1112132002年全国营养调查显示，河南高血压的患病率增加到河南高血压的患病率增加到18.8%，北京市，北京市24%，中国目前已有接近2亿高血压患者，整体患病率已达到18%，高血压已经像牙疼、过敏一样普遍。三十年前的糖尿病患病率糖尿病患病率仅有0.67%，2002年调查时增加到了6.4%，2009年北京、上海等城市的调查结果显示，成人的糖尿病患病率已经超过成人

7、的糖尿病患病率已经超过10%，成为非常严重的社会问题。141516资料来源：中国营养与卫生调查资料来源：中国营养与卫生调查2002；中国国家慢性病危险因素监测；中国国家慢性病危险因素监测20071718（1）不良的生活方式：作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作社区临终关怀机构的类型吸烟率下降作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作教学目标资料来源：中国营养与卫生调查2002；2012年1月，中国卫生部部长、中科院院士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于井喷状。肯定生命并把死亡作为生命的一部分当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有

8、“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病在疾病负担中所占比重达到了70%，成为消耗医疗资源的“黑洞”。2）可能威胁生命的慢性病卫生服务因素：占8%，指社会卫生医疗设施和制度及其利用，包括医疗、预防、康复等机构的服务。作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作血脂异常患病率上升提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详的度过生命的最后一刻第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理利用全科的知识和技能延伸护理服务范围2慢性病相关的医疗费用上升提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详的度过生命的最后一刻经常饮酒率下降高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、

9、慢阻肺19（1）不良的生活方式：）不良的生活方式：不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草（2）自然环境和社会环境）自然环境和社会环境（3）个人的遗传和生物及家庭因素）个人的遗传和生物及家庭因素（4）精神心理因素）精神心理因素 20预期寿命的影响因素有：预期寿命的影响因素有：1.环境因素：环境因素：占占17%,包括社会环境、自然环境。社会环境包括社会制度、法律、经济等。自然环境即生态系统，包括地质、气象、海拔、环境污染等。2.生活方式和行为因素：生活方式和行为因素：占60%,包括日常健康行为、戒除不良嗜好、合理求医和遵医行为等。3.卫生服务因素：占卫生服务因素：占8%，指社会卫生医疗设施和制度及其利

10、用，包括医疗、预防、康复等机构的服务。4.生物学因素占生物学因素占15%，比如，遗传因素。如果你的生活方式很差，好的遗传基因也会被浪费的。中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧洲、美国等发达国家少10年左右。2180.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过每日食盐摄入量超过6克，克，83.4%的家庭人均每的家庭人均每日食用油摄入量超过日食用油摄入量超过25克。克。中国居民经常锻炼的比例偏低中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占11.9%。中国心血管病报告2010调查数据显示：我国男性总体力活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。中

11、国男性公民（15岁69岁）吸烟率为吸烟率为54%，居于全球最高水平。20岁34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸烟。尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟年轻女性吸烟率正在上升。221.不可改变的不可改变的危险因素危险因素年龄年龄性别性别种族种族遗传遗传2.中间危险中间危险因素因素肥胖肥胖高血压高血压高血糖高血糖血脂异常血脂异常3.可改变的可改变的危险因素危险因素不合理膳食不合理膳食缺乏身体活动缺乏身体活动吸烟吸烟过量饮酒过量饮酒慢性病慢性病高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺遗传易感性和环境

12、因素遗传易感性和环境因素231.一果多因，一因多果一果多因，一因多果2.发病隐匿，潜伏期长发病隐匿，潜伏期长3.病程长病程长4.可预防可预防5.不可治愈不可治愈6.对生活质量影响大对生活质量影响大2420岁养成好习惯，40岁指标都正常，60岁没有病，80岁不衰老，自己少受罪，儿女少受累，节省医药费，照顾全社会。251慢性病的危险因素日益流行慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）2慢性病

13、相关的医疗费用上升261社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义2社区慢性病管理的原则3社区慢性病管理策略4 社区慢性病管理的工作任务与模式5 慢性病社区管理流程271.有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果2.有利于降低成本，增强社区居民的健康3.有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源 4.有利于降低医疗费用281.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式发展5.加强社区慢性病防治的行动6.建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为

14、危险因素干预项目7）恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等纳入管理的高风险患者(15%)3）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等2）可能威胁生命的慢性病告诉患者的信息内容取决于患者希望知道2012年1月，中国卫生部部长、中科院院士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于井喷状。4%的家庭人均每日食用油摄入量超过25克。高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺二、糖尿病患者的社区管理慢性病危险因素；成年人吸烟率降低到25%以下；一、慢性病的概念、分类、成年人吸烟率降低到25%以下；2）可能威胁生命的慢性病有利于利用慢性病的自身特点

15、，提高治疗效果高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺吸烟率下降目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：（1）不良的生活方式：慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD）：是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。城市居民膳食结构不尽合理经常饮酒率下降利用全科的知识和技能延伸护理服务范围提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详的度过生命的最后一刻告诉患者的信息内容取决于患者希望知道告诉患者的信息内容取决于患者希望知道1临终患者的心理反应肯定生命并把死亡作为

16、生命的一部分三十年前的糖尿病患病率仅有0.包括服药、运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。二级预防：早发现、早诊断、早治疗2临终患者的健康需求慢性病的流行病学特点1临终患者的心理反应一、高血压患者的社区管理社区临终关怀机构的类型危险因素与慢性病之间的内在关系模式图临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防二、糖尿病患者的社区管理有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果29慢性病预防：贯穿生命全过程慢性病预防：贯穿生命全过程NCD prevention:a Life C

17、ourse ApproachAgeDevelopment of NCDFetalLifeAdult LifeAdolescenceInfancy andChildhoodSESInfectionPEMMicronutrientsGrowth ratePhysical ActivityFood behaviourObesitySendentarismInactivitySmokingEstablished adult risky behaviours Diet/Physical activity,Tobacco,AlcoholBiological risksSocioeconomic statu

18、sEnvironmental conditionsSESMothersNutritionGrowthbirth weightAccumulated riskSource:WHO/NMH/NPH/ALC,2001Genetic susceptibility to NCDs 3031一级预防：一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防二级预防：二级预防：早发现、早诊断、早治疗三级预防：三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残健康教育与健康教育与健康促进是健康促进是主要的手段主要的手段32慢性病病人的自我管理慢性病病人的自我管理自我护理 self-care是指个体在稳

19、定或变化后的环境中为维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、服药、运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。日常生活调节心理调适3334资料来源资料来源:Beaglehole和其他作者，和其他作者，“应对慢病危机的优先行动应对慢病危机的优先行动”，2011(53)351.环境层次：通过政策和监管干预措施2.共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预3.疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预36一级一级得到初级卫生保健机构支持的、自得到初级卫生保健机构支持的、自我管理的低风险患者（我管理的低风险

20、患者（6580%）二级二级纳入管理的高风险患者纳入管理的高风险患者(15%)三级三级纳入管理的复纳入管理的复杂、难治患者杂、难治患者（5%）37社区社区资源、政策资源、政策卫生服务体系卫生服务体系慢性病服务管理组成单元慢性病服务管理组成单元自我管理自我管理支持支持服务提供服务提供设计设计决策决策支持支持临床管理临床管理信息系统信息系统知情、主动知情、主动参与、配合参与、配合的患者的患者有准备、积有准备、积极主动服务极主动服务的团队的团队有效互动有效互动临床效果、产出临床效果、产出38工作任务：工作任务：健康调查 健康评价 健康干预模式：模式：全科团队39作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开

21、展工作利用全科的知识和技能延伸护理服务范围一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用40 2012年5月21日，卫生部等15部门发布中国慢性病防治工作规划（20122015年）。慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过

22、8%。41高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。42一、高血压患者的社区管理二、糖尿病患者的社区管理 1筛查筛查2随访评估随访评估3分类干预分类干预4健

23、康体检健康体检国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011版）版）43一、一、概述概述二、临终患者的二、临终患者的健康需求健康需求 三、沟通与三、沟通与死亡教育死亡教育四、帮助家属四、帮助家属应对悲伤应对悲伤不是导致慢性病危险因素的饮食是社区护理人员在慢性病管理中的作用不合理膳食尊重个体选择是获得尊严的前提，不同的人可能有不同的选择，所以，在尊重这种选择的同时，没必要放大这种做法的意义。据2005年10月5日世界卫生组织发表的题为预防慢性病：一项至关重要的投资全球性报告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的60，占全球疾病负担的47%。三级预防

24、：预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残6亿人，因慢病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。2）可能威胁生命的慢性病主动参加体育锻炼的人增多目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：包括服药、运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。6）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病等临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD）：是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。一、高血压患者的社区管理慢性病流行病学特点及社区管理流程；8%,

25、女性减少了36.社区慢性病管理的原则和策略；家庭型临终关怀服务机构肯定生命并把死亡作为生命的一部分1）精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁等疾病别慢性病患病率（）44临终阶段一般是指预期生存期不超过6个月，身体日趋恶化，临近死亡的阶段。临终关怀（临终关怀（hospice care）是指通过控制症状，给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。优生优生优逝优逝451.缓解疼痛与其他痛苦症状2.肯定生命并把死亡作为生命的一部分3.既不加速也不延缓死亡4.提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详的度过生命

26、的最后一刻5.帮助家属度过悲伤期生如夏花般灿烂生如夏花般灿烂死如秋叶般静美死如秋叶般静美46在护理过程中以患者和家属为单位，强调患者和家属的参与强调对患者的全方位的整体照顾有效的控制症状是临终关怀的首要工作有效的控制症状是临终关怀的首要工作临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助47居家照护模式住院机构模式社区临终关怀机构的类型 独立的临终关怀院 附设的临终关怀机构 家庭型临终关怀服务机构 临终关怀团队481临终患者的心理反应2临终患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒适满足求知心理坚强精神支持死亡准备教育否认期否认期愤怒期愤怒期协议期协议期抑郁期抑郁期接受期接受期49 假如，你的父

27、亲罹患绝症，你是选择倾其所有以尽孝道还是保守甚至放弃治疗，和他一起准备平静地与生命告别？假如，你是医生，面对罹患绝症的患者，你是建议他继续进行痛苦的治疗还是劝其放弃，安享最后的时光？假如，生命旅程行至尽头，你会选择在治疗中挣扎耗尽还是回到生命扎根之处，安静地等待最后一刻的到来？如果死亡有一万道门，你会站在哪一扇门前作最后的谢幕？50 “听说中国的孝子们，一到将要罪孽深重祸延父母的时候，就买几斤人参，煎汤灌下去，希望父母多喘几天气，即使半天也好。我的一位教医学的先生却教给我医生的职务道：可医的应该给他医治，不可医的应该给他死得没有痛苦”鲁迅父亲的病511.告诉患者实情2.对临终患者及家属进行死亡

28、教育尊重患者的权利针对不同心理阶段实施死亡教育理解患者的死亡观念与言行全面评估患者的意愿根据患者情况告知信息死亡教育对象应包括家属在内52 生命质量？生命质量？生命时间？生命时间？or53 更为值得反思的是国人的生命观，如果我们把“活着”视为生命唯一价值，习惯用羞辱和忍耐换取之，自然很难理解什么是有尊重的活着，更不能理解为何应该有尊严的离去。时代周报谢勇尊重个体选择是获得尊严的前提，不同的人可能有不同的选择，所以，在尊重这种选择的同时，没必要放大这种做法的意义。选择安乐离开，或选择坚强面对，都应该得到理解。专栏作家魏英杰54在患者进入临终阶段，帮助家属面对即将到来的亲人死亡在患者濒死期医护人员

29、对家属的护理对居丧期家属的护理55不是导致慢性病危险因素的饮食是 A.高胆固醇饮食 B.高盐饮食 C.高纤维素饮食 D.高动物脂肪饮食 E.高糖饮食关于慢性病的叙述，不正确是 A.慢性疾病可以预防 B.慢性病病人的生活质量受到严重影响 C.慢性病只要诊断清楚就可以治愈 D.慢性病起病缓慢，往往由多种原因所致 E.慢性病发病隐匿，不易察觉56下面不是患者接近死亡时的常见的表现有 A.极度虚弱和疲乏 B.食物和液体的摄入量减少 C.昏睡或认知能力下降 D.吞咽药物困难 E.抑郁状态57对临终患者及家属进行死亡教育的要点包括：A.尊重患者的权利 B.针对不同心理阶段实施死亡教育 C.经常教育患者要面

30、对死亡 D.死亡教育对象包括家属在内 E.告诉患者的信息内容取决于患者希望知道 的信息5859 慢性病，即慢性病，即慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD）：）：是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。60按影响程度分 1）致命性）致命性慢性病 2）可能威胁生命）可能威胁生命的慢性病 3）非致命性）非致命性慢性病6162（1）不良的生活方式：）不良的生活方式：不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草（2）自然环境和社会环境）自然环境和社会环境（3）个人的遗传和生物及家

31、庭因素）个人的遗传和生物及家庭因素（4）精神心理因素）精神心理因素 631.一果多因，一因多果一果多因，一因多果2.发病隐匿，潜伏期长发病隐匿，潜伏期长3.病程长病程长4.可预防可预防5.不可治愈不可治愈6.对生活质量影响大对生活质量影响大6420岁养成好习惯，40岁指标都正常，60岁没有病，80岁不衰老，自己少受罪，儿女少受累，节省医药费，照顾全社会。651慢性病的危险因素日益流行慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理城市居民膳食结构不尽合理 其他变

32、化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）2慢性病相关的医疗费用上升高纤维素饮食2）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、COPD等有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果健康评价三十年前的糖尿病患病率仅有0.4%的家庭人均每日食用油摄入量超过25克。二级“听说中国的孝子们，一到将要罪孽深重祸延父母的时候，就买几斤人参，煎汤灌下去，希望父母多喘几天气，即使半天也好。7%的在20岁之前就开始了每天吸烟。提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详的度过生命的最后一刻慢性病只要诊断清楚就可以治愈3）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等预期寿命的影响因素有：（1）不良的生活方式：死亡教育对象应包括家属在内包括服药、运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。强调对患者的全方位的整体照顾社区护理人员在慢性病管理中的作用利用全科的知识和技能延伸护理服务范围告诉患者的信息内容取决于患者希望知道2）可能威胁生命的慢性病66一、高血压患者的社区管理二、糖尿病患者的社区管理 1筛查筛查2随访评估随访评估3分类干预分类干预4健康体检健康体检国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011版）版）