社区护理导论第六章社区居民健康档案管理课件.pptx

1、第六章 社区居民健康档案管理o学习目标：学习目标：o1 1、掌握居民健康档案的概念、掌握居民健康档案的概念o2 2、掌握建立居民健康档案的意义、掌握建立居民健康档案的意义o3 3、掌握居民健康档案的基本要求、掌握居民健康档案的基本要求o4 4、掌握个人健康档案的基本要求、掌握个人健康档案的基本要求o5 5、熟悉健康档案问题描述的方法、熟悉健康档案问题描述的方法o6 6、熟悉健康档案的疾病内容、熟悉健康档案的疾病内容o7 7、熟悉社区健康档案的基本要求、熟悉社区健康档案的基本要求o8 8、熟悉居民健康档案的建立与使用程序、熟悉居民健康档案的建立与使用程序 第一节 建立居民健康档案的 意义和要求概

2、念概念1、居民健康档案：是卫生服务中心不可缺少的工具。是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。2、健康档案：是以个人健康为核心，动态测量和收集生命过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案内容o1、个人健康档案o2、家庭健康档案o3、社区健康档案一、建立居民健康档案的意义：一、建立居民健康档案的意义：o1、有利于了解、交流、决策；o2、有助于规范、回顾、发展；o3、有助于评价、健康 问题；o4、有助于制定、利用、提高；o5、有用于评价、处理 依据；o6、可作为收集 健康 信息；o7、是教学科研 参考 资料。二、居民健康档案的

3、基本要求二、居民健康档案的基本要求o（一）资料的真实性（一）资料的真实性o（二）资料的科学性（二）资料的科学性o（三）资料的完整性（三）资料的完整性o（四）资料的连续性（四）资料的连续性o（五）资料的可用性（五）资料的可用性 第二节第二节 个人健康档案个人健康档案o概念：概念：o 是指一个人从出生到死亡是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。项卫生服务记录的总结。一、以问题为导向的健康问题记录一、以问题为导向的健康问题记录 （POMR)POMR)o（一）（一）基本资料基本资料o（二）（二

4、）健康问题目录健康问题目录o（三）问题描述：（三）问题描述：SOAPSOAP记录形式记录形式o（四）（四）病情流程表病情流程表o（五）转会诊记录（五）转会诊记录（一）基本资料（一）基本资料o（1 1）个人人口学资料）个人人口学资料o（2 2）健康行为资料）健康行为资料o（3 3）临床资料）临床资料（二）健康问题目录（二）健康问题目录o1 1、主要问题目录：是指过去影响了、现、主要问题目录：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等。如：疾病或生活事件等。如：慢性生理、心慢性生理、心理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧理疾患、手术、社会或

5、家庭问题（如丧偶、失业）、行为问题、异常的体征或偶、失业）、行为问题、异常的体征或实验室检查结果，实验室检查结果，难以解释的症状或反难以解释的症状或反常态度、健康危害因素。常态度、健康危害因素。o2 2、暂时性、暂时性/自限性问题目录：指急性或自限性问题目录：指急性或短期问题。短期问题。（三）问题描述（三）问题描述o问题描述又称为接诊记录，问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细是每次病人就诊内容的详细资料记录。资料记录。o常用常用SOAP的形式对就诊问的形式对就诊问题进行描述。题进行描述。SOAP含有oS S（subjective data):subjective data):代表代

6、表主观主观o 资料。资料。o 是由病人或其就医时的陪伴是由病人或其就医时的陪伴者提供的者提供的主诉、症状、病人的主主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。生活史等。o SOAPoO(objiecticve)O(objiecticve)代表代表客观资料客观资料o 这是问题描述中最重要的这是问题描述中最重要的一部分。包括一部分。包括体检体检所见、所见、实验实验室检查结果、心理行为测量室检查结果、心理行为测量以以及医生观察到的及医生观察到的病人的态度、病人的态度、行为。行为。SOAPoA(assessment)A(assessment)代表健康问题代表健

7、康问题评估。评估。o 这是问题描述中最重要的这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。预后等。SOAPoP(plan)P(plan)代表处理计划。代表处理计划。o 处理计划是针对问题而提出的，处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以体现以病人为中心、预防为导向以及生物及生物-心理心理-社会医学模式为全方社会医学模式为全方位考虑。位考虑。o 内容：内容：诊断计划、治疗计划诊断计划、治疗计划、及其病人的各项及其病人的各项健康指导健康指导。（四）病情流程表（四）病情流程表 （随访记录表（随访

8、记录表）o 是针对某一主要健康问题的是针对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。多用于慢性病人的病情记录。o 内容：一般事先设定好的，内容：一般事先设定好的，包括包括症状、体征、实验室检查、症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果用药、转归、转会诊结果等。等。二、预防为导向的记录二、预防为导向的记录o1、免疫接种o2、周期性健康检查o3、儿童生长与发育评价o4、病人教育o5、危险因素筛查及评价o6、服务记录表周期性健康体检意义：周期性健康体检意义：o1 1、早发现、早发现o2 2、终生性、终生性o2 2、针对性、针对性o3 3

9、、科学性、科学性 第三节 家庭健康档案o一、家庭基本资料o二、家系图o三、家庭主要问题目录及描述o四、家庭成员健康记录o五、家庭生活周期维护记录第三节第三节 家庭健康档案家庭健康档案二、家系图二、家系图 是以绘图的方式来描述家庭是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好功能以及家庭资源等资料的最好工具。工具。

10、绘制家系图应遵循原则绘制家系图应遵循原则o1 1、符号简单、符号简单o2 2、首诊人始、首诊人始o3 3、三代以上三代以上o4 4、分级清晰、分级清晰（长左、幼右、男左、女右（长左、幼右、男左、女右）o5 5、注明情况、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）o6 6、虚线同住、虚线同住o7 7、绘制随机、绘制随机第四节第四节 社区健康档案社区健康档案（了解）（了解）资料来源o1 1、健康档案记录、健康档案记录o2 2、社区出生登记资料、社区出生登记资料o3 3、横断面调查资料、横断面调查资料o4 4、环境监测记录、环境监测记录第五节第五节 健康档案

11、的管理健康档案的管理o一、建立和使用的基本程序一、建立和使用的基本程序o二、健康档案的保管和存放二、健康档案的保管和存放o三、健康档案的使用三、健康档案的使用o四、健康档案的利用四、健康档案的利用o五、健康档案的计算机管理五、健康档案的计算机管理健康档案的管理的目的健康档案的管理的目的o1、为病人提供良好的照顾和相 关信息并记新医疗信息。o2、满足法律要求o3、负有医疗品质的功能建立和使用程序：o首先：将服务对象分俩大类首先：将服务对象分俩大类o其次：确定建档对象和方式其次：确定建档对象和方式o第三：建立居民个人健康档案第三：建立居民个人健康档案o第四：发放健康档案信息卡第四：发放健康档案信息

12、卡o第五：建立家庭健康档案第五：建立家庭健康档案o质量责任重于泰山，我为质量挑起重任。23.1.2223.1.22Sunday,January 22,2023o健康发展，稳抓质量。0:59:520:59:520:591/22/2023 12:59:52 AMo多一分防火准备，可减少生命财产损失。23.1.220:59:520:59Jan-2322-Jan-23o隐患险于明火防范胜于救灾。0:59:520:59:520:59Sunday,January 22,2023o安全生产，生产蒸蒸日上；文明建设，建设欣欣向荣。23.1.2223.1.220:59:520:59:52January 22,2

13、023o斩草要除根，安全须治本。2023年1月22日上午12时59分23.1.2223.1.22o质量是企业的生命，安全是职工的生命。2023年1月22日星期日上午12时59分52秒0:59:5223.1.22o安全编织幸福的花环，违章酿成悔恨的苦酒。2023年1月上午12时59分23.1.220:59January 22,2023o安全是文明的体现，安全是员工的需要。2023年1月22日星期日0时59分52秒0:59:5222 January 2023o强化安全生产，构建和谐社会。上午12时59分52秒上午12时59分0:59:5223.1.22o用户就是上帝，下道工序就是用户。23.1.2223.1.220:590:59:520:59:52Jan-23o规程可能“三言两语”，落实不能“三心二意”。2023年1月22日星期日0时59分52秒Sunday,January 22,2023o没有措施免谈管理，没有计划如何工作。23.1.222023年1月22日星期日0时59分52秒23.1.22谢谢大家！谢谢大家！