神经内科病例讨论修改课件.ppt

1、神经内科病例讨论修改（优选）神经内科病例讨论修改4.预防消化道出血H2受体拮抗剂58109/L N%80.07mmol/L 肌酐82.呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）颈部颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者风痰入络证隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+252109/L N%83.塞，部分软化灶40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO340 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO352109/L N%83.高血压病史30年 自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；2型糖尿病病史

2、10余年 长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测冠心病 阵发性房颤病史多年 自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史2010年1月、5月 脑梗死病史 遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁T 36.3 P 80次/分 R 22次/分 BP 148/87 mmHg 皮肤黏膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜 无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；颈部颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音；谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼 向左侧凝视，双

3、侧瞳孔等大正圆，D 3.0mm，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinski sign(+)，颈软，keringsign()，共济试验及深浅感觉检查不能配合；中医诊断中风 中经络 风痰入络证西医诊断1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性）3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期 血常规血常规WBC 8.59WBC 8.59109/L N%91.41%L%6.22%109/L N%91.41%L%6.22%RBC 4.64 RBC 4.64101

4、2/L HGB 137g/L 1012/L HGB 137g/L HCT39.7%HCT39.7%PLT 183 PLT 183109/L 109/L 尿常规尿蛋白尿常规尿蛋白+/+/葡萄糖葡萄糖+2+2肾功能肾功能 尿素氮尿素氮8.29mmol/L 8.29mmol/L 肌酐肌酐132.5umol/L 132.5umol/L 尿酸尿酸411umol/L411umol/L电解质电解质 钾钾3.62mmol/L 3.62mmol/L 钠钠140mmol/L 140mmol/L 氯氯104mmol/L104mmol/L血气分析血气分析PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg PH

5、7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3 HCO3 20.4mmol/L BE(B)3.6mmol/L 20.4mmol/L BE(B)3.6mmol/L凝血象常规国际标准化比值凝血象常规国际标准化比值 1.1 1.1 纤维蛋白原纤维蛋白原2.524g/L2.524g/L血脂甘油三脂血脂甘油三脂1.34mmol/L 1.34mmol/L 胆固醇胆固醇 4.67mmol/L 4.67mmol/L LDL3.33mmol/LLDL3.33mmol/L心电图窦性心律、提示STT段改变头颅CT（20101130 发病2小时 大医附属二院）双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓

6、 鞘改变（20101201 本院）脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；胸部CT右肺下叶感染；主动脉及冠状动脉硬化；彩超心脏、心功能左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%；颈部血管双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；双下肢血管双侧股、腘动脉硬化；双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；急性期治疗:(1)一般治疗 卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅；调控血压收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、

7、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg，应及时降压治疗）控制血糖血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖；血 糖波动于5.312.1mmol/L 肺炎的治疗抗生素应用，结合化痰治疗；维持水电解质及酸碱平衡 预防消化道出血H2受体拮抗剂 扩血管、控制心率、预防心肌损伤(2)绛纤治疗(3)抗血小板聚集治疗(4)调脂、稳定斑块治疗(5)脑保护治疗(6)降颅压治疗(7)镇静治疗(8)中药治疗 63岁男性 阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、既往脑卒中病史 卒中样起病，发病无明显诱因，无明 显前驱症状，进展迅速；临床表现意识障碍（谵

8、妄状态），左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视；头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗 塞，部分软化灶胸部胸廓对称，未见隆起或塌陷；07mmol/L 肌酐82.86109/L N%80.镜下WBC 01/HP RBC510/HPPLT 183109/L24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L3.（20101201 本院）2010年1月、5月 脑梗死病史发病机制心源性栓子随血流进入脑动脉预防消化道出血H2受体拮抗剂（20101201 本院）34mmol/L 胆固醇 4.溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1心电图检查（2010121）

9、心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤（快速型）；STT改变；（2010126）心率88次/分 心房纤颤；T波轻度改变（2010128）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常（20101210）心率103次/分 异位心律 房颤（20101222）心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻 改变抗凝治疗低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 （）控制心室率、强心、利尿治疗调控血压收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以预防消化道出血H2受体拮抗剂双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；胸部CT右肺下叶感染；23109/L N%80.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸

10、322umol/L胃管中抽出咖啡色胃内容物62mmol/L 钠140mmol/L 氯104mmol/L颈部颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不55109/L N%82.肺炎的治疗抗生素应用，结合化痰治疗；塞，部分软化灶颈部颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/641012/L HGB 137g/L HCT39.FS24%、EF48%；予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1预防消化道出血H2受体拮抗剂胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml理性杂音；PLT 183109/L血常规（）W

11、BC 13.13109/L N%89.21%（）WBC 15.03109/L N%86.61%（）WBC 13.55109/L N%82.21%（）WBC 12.58109/L N%80.21%（）WBC 14.37109/L N%81.64%（）WBC 12.23109/L N%80.01%（）WBC 14.52109/L N%83.24%（）WBC 13.28109/L N%84.91%（）WBC 14.59109/L N%84.41%（）WBC 11.86109/L N%80.91%（）WBC 9.22109/L N%73.74%（优选）神经内科病例讨论修改40 PCO2 33mmHg

12、PO2 81mmHg HCO3胃管中抽出咖啡色胃内容物00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L11mmol/L 肌酐79.周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；预防消化道出血H2受体拮抗剂87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测58109/L N%80.（合并梗死后出血、高血压体温肾功能尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L

13、00)尿素氮9.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L尿素氮8.82mmol/L 肌酐88umol/L 尿酸 340umol/L尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L尿素氮5.3mmol/L 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L尿素氮8.11mmol/L 肌酐79.4umol/L

14、 尿酸 179umol/L胱抑素C 1.12mg/L高血压病3级极高危险组心脏、心功能左房增大，左房内径40mm；塞，部分软化灶颈部颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不危险因素房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于调控血压收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以3umol/L 尿酸 405umol/L予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物塞，部分软化灶（2010121）心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤尿常规检查蛋白+/葡萄糖+2隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 镜下WBC 01/HP RBC

15、510/HP隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/镜下WBC 01/HP RBC4050/HP隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1 镜下WBC 02/HP RBC6070/HP胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阳性阳性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物00头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶 叶脑梗塞，部分软化灶形成；出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫痫、脑保护等对症治疗中医诊断中风 中经络 风痰

16、入络证西医诊断1.定位颈内动脉系统 定性脑梗死 病因心源性脑栓塞 2.冠心病 心房纤颤（阵发性）3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.肺部感染 6.消化道出血 7.症状性癫痫 8.氮质血症？心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病28109/L N%84.高血压病3级极高危险组23109/L N%80.22109/L N%73.既往脑卒中病史2.颈部血管双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；07mmol/L 肌酐82.颈部颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不BP 148/87 mmHg心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病（2010128）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及PLT 183109/L28109/L N%84.（）WBC 9.头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶胃管中抽出咖啡色胃内容物凝血象常规国际标准化比值 1.长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者3umol/L 尿酸 405umol/L（20101210）心率103次/分 异位心律 房颤1.急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者 入院后发生房颤是否采取转律？如何用药？若转律成功后，如何进行预防用药？若不能进行转律或转律失败，后期如何治疗？