离子通道与心律失常课件.pptx

1、一、心肌细胞离子通道一、心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道 离子通道是跨越整个磷脂双分子层的巨型离子通道是跨越整个磷脂双分子层的巨型大分子结构孔道。大分子结构孔道。性质：通透性、选择性、门控机制。性质：通透性、选择性、门控机制。特点：高效、没有衰减、和高能磷酸基水特点：高效、没有衰减、和高能磷酸基水解不相关。解不相关。心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道内向整流钾通道（内向整流钾通道（I IK1K1）电压依从性快钠通道（电压依从性快钠通道（I INaNa）瞬时外向电流（瞬时外向电流（I Itoto）延迟整流钾通道（延迟整流钾通道（I IK K）电压依赖性快钙通道（电压依赖性快钙通道（

2、I IT-CaT-Ca）电压依赖性慢钙通道（电压依赖性慢钙通道（I IL-CaL-Ca）钠钠-钙交换电流（钙交换电流（I INa-CaNa-Ca）AchAch化学门控钾通道（化学门控钾通道（I IKAchKAch)ATPATP依从性钾通道（依从性钾通道（I IkATPkATP)起搏电流（起搏电流（I If f)ClCl-通道（通道（I IClCl）晚钠电流（晚钠电流（late Ilate INaNa）瞬间内向电流（瞬间内向电流（I Ititi）心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道钠通道失活机制钠通道失活机制心肌细胞离子通道心肌细胞离子通道缝隙连接模型缝隙连接模型心肌

3、细胞离子通道心肌细胞离子通道钠钠-钾泵钾泵Terfenadine还见于陈旧性心梗、慢性心衰、心室肥厚和各种药物所致的QT间期延长。心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹与Ito电流相关。J wave+ST促进了If，增加了自律性易患倾向性质：通透性、选择性、门控机制。离子通道与心脏的电活动常有晕厥或猝死家族史。在KCNH2基因和KCNQl基因上均发现与短QT综合征相关的突变位点心脏中层心肌（M细胞）动作电位特性：M细胞也含有较多Ito，APD 较前两者为长，且具有显著的慢频率依赖性和对某些药物不适当延长的特殊反应。SCN4B,NavB4Terfenadine心律失常缓慢型/快速型均有，提示病变可能累

4、及多种心肌组织缓慢型：窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，房性游走节律，房室阻滞，交界区逸搏快速型：房早，房速，房扑和颤动，室早，室速，室扑和室颤致命性多形性室速/室颤，反复晕厥/猝死。Brugada综合征:主要在右侧胸前导联(V1-V3)出现一个显著的J波,伴有ST段抬高,紧随一个负向 T波;常常出现联律间期很短的室性早搏和快速的多性形性VT、自发性反复地心室颤动,而病人心脏结构完全正常。延迟整流性钾电流（IK）诱发因素：LQT1多为运动(尤其是游泳)，在LQT2多为情绪激动(如恐惧、紧张、声音刺激等)，而LQT3多在安静(如睡眠)时发作Brugada Syndrome离子通道与心脏的电活动减少INa

5、和/或ICa对右心室外膜Ito优势二、离子通道与心脏的电活动二、离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动心室肌动作电位心室肌动作电位离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动Na+Na+-电压依从性快钠通道（电压依从性快钠通道（INa）-Na+Na+Na+Na+心肌细胞（心肌细胞（抗心律失常药抗心律失常药-钠通道阻滞药钠通道阻滞药）-离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动K+K+K+-+-+K+K+K+主要表现在心房肌和心室肌的外膜主要表现在心房肌和心室肌的外膜侧侧,Ito,Ito主要形成动作电位的复极主要形成动作电

6、位的复极期。期。可被可被4-4-胺基吡啶胺基吡啶(4-AP)(4-AP)阻断阻断,也可被奎也可被奎尼丁及其它一些药物阻断。尼丁及其它一些药物阻断。瞬时外向电流（瞬时外向电流（I Itoto）离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动I Itoto在心室内中在心室内中外膜不同分布外膜不同分布的分子基础的分子基础离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动Di Diego et al.Am J Physiol 271:H548-H561,1996 离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动-+-+Ca2+Ca2+心脏慢反应细胞除极心脏慢反应细胞除极（窦房结、房室结）（窦房结、房室结）心肌细胞收

7、缩性心肌细胞收缩性心肌细胞动作电位平心肌细胞动作电位平 台期钙内流台期钙内流平滑肌细胞紧张性平滑肌细胞紧张性Ca2+Ca2+Ca2+电压依赖性钙通道（电压依赖性钙通道（ICa）-+离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动减少减少I INaNa和和/或或I ICaCa对右心室外膜对右心室外膜I Itoto优势优势产生的动作电位穹隆丢失的影产生的动作电位穹隆丢失的影离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动K+K+K+-+-+K+K+K+抗心律失常药抗心律失常药-钾通道阻滞药钾通道阻滞药（延长动作电位时程药物）：（延长动作电位时程药物）：主要抑制主要抑制I Ik k钾电流，延长心肌细胞动作电

8、钾电流，延长心肌细胞动作电位时程，降低自律性，延长有效不应期。位时程，降低自律性，延长有效不应期。延迟性整流钾通道延迟性整流钾通道(I(Ik k)离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动(IKs Blocker)此处消融，随访2年无发作。SCN5A;SCN3B;SCN1B;CACNA1C;CACNB2b KCNE3;GPD1LKCNJ2,Kir2.#Late INa主要抑制Ik钾电流，延长心肌细胞动作电位时程，降低自律性，延长有效不应期。心律失常缓慢型/快速型均有，提示病变可能累及多种心肌组织缓慢型：窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，房性游走节律，房室阻滞，交界区逸搏快速型：房早，房速，房扑和颤动

9、，室早，室速，室扑和室颤左室后乳头肌与室间隔的相交处，在心室波前后可记录到多个高频电位。心肌梗死后的LQTS和TdP钠-钙交换电流（INa-Ca）Ikr、Iks等钾外流减少或钙内流增加-钙超载，早期后除极诱发的2相折返。也有报道静滴利多卡因使晕厥更频繁。后又报道奎尼丁可延长QT间期和防治快速心律失常。Pacing Clin Electrophysiol.KCNJ8/KATP?（AF begets AF）电压依从性快钠通道（INa）3倍而短QT者猝死为QT间期正常者的2.此时离子活动以慢钙内流（ICa）为主，Ito相对较慢。SCN5A,NaV1.离子通道与心脏的电活动临床表现：静息基因携带者。离

10、子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动延迟整流性钾电流延迟整流性钾电流（I IK K）快速激活成分（快速激活成分（I IKrKr）慢速激活成分（慢速激活成分（I IKsKs）基因和定位基因和定位 HERGHERG，定位在，定位在m11,h7q35-36m11,h7q35-36mink+KvLQT1mink+KvLQT1，定位在，定位在h21q22+h11p15.5h21q22+h11p15.5电流特征电流特征快速激活，电导快速激活，电导10pS,10pS,内向内向整流整流缓慢激活，电导缓慢激活，电导5pS,5pS,无内无内向整流或外向整流向整流或外向整流电流衰减现象电流衰减现象无无有有异丙

11、肾上腺素与温度异丙肾上腺素与温度无影响无影响增强增强心率心率心率慢时增强心率慢时增强心率快时增强心率快时增强主要阻滞药主要阻滞药Dofetilide,E-4031,Dofetilide,E-4031,索他索他洛尔，奎尼丁洛尔，奎尼丁Amiodarone,Indapamide Amiodarone,Indapamide 离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动35 mV35 mV85 mV85 mVI If f受细胞内受细胞内cAMPcAMP调节，调节，cAMPcAMP增高，则增高，则IfIf电流增大。电流增大。起搏电流（起搏电流（I If f)离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动J

12、 J波形成的机理：波形成的机理：J J波与心外膜心肌波与心外膜心肌细胞动作电位的细胞动作电位的1 1相切迹行对应。相切迹行对应。心外膜心肌细胞动心外膜心肌细胞动作电位的作电位的1 1相切迹相切迹与与I Itoto电流相关。电流相关。J J波变化的特点呈波变化的特点呈I Itoto电流依赖性电流依赖性离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动STST段抬高机制段抬高机制:以前：以前：损伤电流损伤电流除极受阻除极受阻现在：现在：心室复极平台期心内膜和心心室复极平台期心内膜和心外膜间的电位差是外膜间的电位差是 STST段抬段抬高的重要机制高的重要机制离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动动作

13、电位在复极过程中动作电位在复极过程中所伴随的继发性除极，所伴随的继发性除极，称为后除极。称为后除极。早期后除极（早期后除极（EADEAD）是指发生在动作电位是指发生在动作电位2 2，3 3相的膜电位震荡。相的膜电位震荡。延迟后除极（延迟后除极（DADDAD）是指发生在动作电位是指发生在动作电位4 4相的膜电位振荡。相的膜电位振荡。离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动后除极振幅的决定因素后除极振幅的决定因素早期后除极早期后除极发生于基础发生于基础心率减慢的基础上，心心率减慢的基础上，心率越慢率越慢EADEAD幅度越大。幅度越大。延迟后除极延迟后除极发生于基础发生于基础心率加快的基础上，心

14、心率加快的基础上，心率越快，幅度越大。率越快，幅度越大。离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动与与QTQT间期有关的离子通道间期有关的离子通道影响影响QTQT间期变化的机制间期变化的机制离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动T T波及波及T T波异常的细胞电生理机制和离子基础波异常的细胞电生理机制和离子基础2相折返相折返心肌细胞复极存在明显药理及电生理异质性。心肌细胞复极存在明显药理及电生理异质性。心外膜层心肌动作电位的特性：正常时，心外膜层心肌细胞动作电位特性是心外膜层心肌动作电位的特性：正常时，心外膜层心肌细胞动作电位特性是0 0相幅度较低，复极相幅度较低，复极1 1相尖峰和相

15、尖峰和2 2相圆顶状明显，相圆顶状明显，完全复极结束于完全复极结束于T T波顶峰，其波顶峰，其APDAPD相对较短相对较短,而且易受一些因素影响。心外膜层心肌细胞动作电位呈典型尖而且易受一些因素影响。心外膜层心肌细胞动作电位呈典型尖峰和圆顶状主要与峰和圆顶状主要与I Itoto有关，且右心室含有关，且右心室含I Itoto较左心室明显。较左心室明显。心内膜层心肌动作电位特性：心内膜层心肌动作电位特性：0 0相幅度较心外膜心肌高，相幅度较心外膜心肌高，APDAPD相对较长，而动相对较长，而动作电位切迹不明显。这主要是由于心内膜层心肌细胞的作电位切迹不明显。这主要是由于心内膜层心肌细胞的I Ito

16、to分布很少，致使动分布很少，致使动作电位缺乏尖峰和圆顶形的特征。作电位缺乏尖峰和圆顶形的特征。心脏中层心肌（心脏中层心肌（M M细胞）动作电位特性：细胞）动作电位特性：M M细胞也含有较多细胞也含有较多I Itoto，APD APD 较前两较前两者为长，且具有显著的慢频率依赖性和对某些药物不适当延长的特殊反应。者为长，且具有显著的慢频率依赖性和对某些药物不适当延长的特殊反应。在缓慢心率或某些药物作用下，其在缓慢心率或某些药物作用下，其APD APD 显著延长，致使心室肌跨壁复极离散显著延长，致使心室肌跨壁复极离散度（度（TDRTDR）增大，而产生早期后除极（）增大，而产生早期后除极（EADE

17、AD）。）。M M细胞对细胞内细胞对细胞内CaCa2+2+水平十分敏水平十分敏感感,这是易诱发这是易诱发EAD EAD 和延长和延长APD APD 的离子基础。的离子基础。2相折返相折返正常时，心外膜复极结束最早，正常时，心外膜复极结束最早，M M细胞最晚，故细胞最晚，故APDAPD心外膜层心肌细胞心外膜层心肌细胞最短，最短，M M细胞最长细胞最长,心内膜层介于二者之间，复极差异很小。心内膜层介于二者之间，复极差异很小。2 2相平台相平台期反映在体表心电图上期反映在体表心电图上STST段呈正常的等电位线、段呈正常的等电位线、T T波直立。此时离子波直立。此时离子活动以慢钙内流（活动以慢钙内流（

18、I ICaCa）为主，）为主，I Itoto相对较慢。相对较慢。3 3种心肌细胞对某些药物和病理情况的反应不同种心肌细胞对某些药物和病理情况的反应不同,可使心外膜可使心外膜APDAPD缩短，缩短，2 2相平台丢失，而心内膜相平台丢失，而心内膜2 2相平台仍存在相平台仍存在,APD,APD不缩短不缩短,导致跨壁电压导致跨壁电压梯度（梯度（TVGTVG）、）、TDR TDR 和有效不应期（和有效不应期（ERPERP）增大。）增大。体表心电图呈现体表心电图呈现STST段段抬高、抬高、T T波倒置及显著性波倒置及显著性J J波，也由于心肌电异质性增加，发生折返性波，也由于心肌电异质性增加，发生折返性心

19、律失常。心律失常。折返发生与复极折返发生与复极2 2相平台丢失有关，故称为相平台丢失有关，故称为2 2相折返相折返。微循环不好，高钾不易缓解；这主要是由于心内膜层心肌细胞的Ito分布很少，致使动作电位缺乏尖峰和圆顶形的特征。CAV3,Caveolin-3此时离子活动以慢钙内流（ICa）为主，Ito相对较慢。离子通道与心脏的电活动mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.急性冠脉综合征超急期心脏性猝死的机制J 波综合征AKAP9,Yotiao二、离子通道与心脏的电活动细胞外高钾，使细胞膜超极化，降低了钠通道的利用率，因此导致传导缓慢，钠通道进一步受阻，导致传导的中断。特征性V1-

20、3导联ST段呈穹隆型或马鞍型抬高、伴或不伴RBBB。TDR threshold for Reentry心律失常缓慢型/快速型均有，提示病变可能累及多种心肌组织缓慢型：窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，房性游走节律，房室阻滞，交界区逸搏快速型：房早，房速，房扑和颤动，室早，室速，室扑和室颤无症状的自发ECG异常者。离子通道与心脏的电活动快速激活成分（IKr）电压依从性快钠通道（INa）2型：J波幅度(2mm)引起ST段逐渐下斜型抬高(在基线上方仍然1mm)，紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型。还见于陈旧性心梗、慢性心衰、心室肥厚和各种药物所致的QT间期延长。体表心电图呈现ST段抬高、T波倒置及

21、显著性J波，也由于心肌电异质性增加，发生折返性心律失常。离子通道与心脏的电活动紧急处理:室速/室颤电复律后，静滴异丙肾可使抬高ST段恢复正常，预防室颤电风暴。阻滞剂：无效氟卡尼对LQT3可能有较好前景3.IK1、INa、Ito 、If、IkATP IKAch 延迟整流性钾电流（IK）这主要是由于心内膜层心肌细胞的Ito分布很少，致使动作电位缺乏尖峰和圆顶形的特征。钠-钙交换电流（INa-Ca）心肌梗死后的LQTS和TdP目前常用心得安，氨酰心胺，美多心胺。离子通道与心脏的电活动II,III and aVf离子通道与心脏的电活动缓慢激活，电导5pS,无内向整流或外向整流延迟性整流钾通道(Ik)也

22、有报道维拉帕米无效。主要表现在心房肌和心室肌的外膜侧,Ito主要形成动作电位的复极期。部分休息时QT正常，发作时亦显示延长主要抑制Ik钾电流，延长心肌细胞动作电位时程，降低自律性，延长有效不应期。阻滞剂：无效3倍而短QT者猝死为QT间期正常者的2.2相折返相折返2相折返相折返Antzelevitch et al.JACC 28:1836-1848,19962相折返相折返Lukas and Antzelevitch.Cardiovasc Res 32:593-603,1996 2相折返相折返50mV1mVEndoEpi 2Epi 1ECGControlTerfenadineTerfenadine

23、(5 mM)ABCDFish and Antzelevitch,Heart Rhythm1:210-217,2004TerfenadineTDREDR100 msec钠钙电钠钙电流阻断流阻断产生的产生的STST段抬段抬高和高和2 2相相折返折返2相折返相折返Lukas and Antzelevitch.Cardiovasc Res 32:593-603,1996 Long QT SyndromeBrugada SyndromeER Syndrome+离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动TDR=TDR=T Tpeakpeak-T-TendendYan and Antzelevitch.C

24、irculation.98:1928-36,1998 Antzelevitch et al.J Cardiovasc Electrophysiol.1999;10:1124-52.心外膜心室肌细胞平台和心外膜心室肌细胞平台和M M细胞平台间出细胞平台间出现电位差时，现电位差时，T T波开始，当前者复极完毕，波开始，当前者复极完毕，两者的电位差最大时，两者的电位差最大时，T T波达到顶峰波达到顶峰(T(Tpeakpeak)；心内膜下心室肌的复极限制了心内膜下心室肌的复极限制了T T波幅值的波幅值的高度；当高度；当M M细胞复极完毕，细胞复极完毕，T T波也结束波也结束(T(Tendend)。T

25、Tpeakpeak_T_Tendend的差异反映了心外膜下心室肌细的差异反映了心外膜下心室肌细胞和胞和M M细胞细胞APDAPD的差异的差异,可以作为可以作为跨壁复极跨壁复极离散度离散度(TDR)(TDR)的一个指标。的一个指标。三、原发的离子通道异常三、原发的离子通道异常原发的离子通道异常原发的离子通道异常先天性先天性LQTs LQTs BrugadaBrugada综合征综合征短短QTQT综合征综合征特发性室颤特发性室颤特发性病窦综合征特发性病窦综合征特发性房特发性房-室阻滞室阻滞婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征儿茶酚胺性多形性室性心动过速儿茶酚胺性多形性室性心动过速(家族性多形性室速家族性多形

26、性室速)致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良家族性心房颤动家族性心房颤动先天性先天性LQTsLQTs综合征综合征特点：特点：是是Q-TQ-T间期明显延长，易发生扭转型室速、昏厥、甚至猝死，根据基因特点将间期明显延长，易发生扭转型室速、昏厥、甚至猝死，根据基因特点将其分为其分为LQTsl12LQTsl12型。型。心电图：心电图：QTc0.48s;TQTc0.48s;T波波:LQT1:LQT1为宽大为宽大T T波，波，LQT2LQT2为低振幅顿挫为低振幅顿挫T T波，波，LQT3LQT3为晚发高为晚发高尖狭窄尖狭窄T T波。波。LQT4LQT4和和LQT7LQT7是双相是双相T T波或

27、波或U U波波临床：临床：尖端扭转性室速尖端扭转性室速-晕厥晕厥-猝死、或仅有晕厥、仅有猝死、或仅有晕厥、仅有QTcQTc延长或临界值、或无任何延长或临界值、或无任何症状。部分休息时症状。部分休息时QTQT正常，发作时亦显示延长正常，发作时亦显示延长诱发因素：诱发因素：LQT1LQT1多为运动多为运动(尤其是游泳尤其是游泳)，在，在LQT2LQT2多为情绪激动多为情绪激动(如恐惧、紧张、声音刺如恐惧、紧张、声音刺激等激等)，而，而LQT3LQT3多在安静多在安静(如睡眠如睡眠)时发作时发作先天性先天性LQTsLQTs综合征综合征 先天性先天性LQTsLQTs综合征综合征I Ikrkr、I Ik

28、sks等钾外流减少或钙内流等钾外流减少或钙内流增加增加-钙超载，早期后除极诱发钙超载，早期后除极诱发的的2 2相折返。相折返。还见于还见于陈旧性心梗陈旧性心梗、慢性心衰慢性心衰、心室肥厚心室肥厚和各种和各种药物药物所致的所致的QTQT间期延长。间期延长。先天性先天性LQTsLQTs综合征综合征治疗：治疗：1.1.阻滞剂：阻滞剂：LQT1LQT1和和LQT2LQT2患者患者TdPTdP和猝死多发生在激动或兴奋时，与和猝死多发生在激动或兴奋时，与儿茶酚胺有关。目前常用心得安，氨酰心胺，美多心胺。儿茶酚胺有关。目前常用心得安，氨酰心胺，美多心胺。阻滞剂对阻滞剂对LQT1LQT1最有效，对最有效，对L

29、QT2LQT2次之，对次之，对LQT3LQT3更不理想。另外更不理想。另外QTcQTc500ms500ms及及7 7岁岁前即发病者预示前即发病者预示受阻滞刘效果差。受阻滞刘效果差。2.2.钠电流阻滞剂：钠电流阻滞剂：美西律、氟卡尼使美西律、氟卡尼使QTcQTc缩短缩短,在在LQT3LQT3较较LQT1LQT1和和LQT2LQT2有效。美西律可为有效。美西律可为LQT1LQT1、LQT2LQT2的补充治疗。氟卡尼对的补充治疗。氟卡尼对LQT3LQT3可能有较好可能有较好前景前景3.3.心脏起搏：心脏起搏：起搏对心动过缓起搏对心动过缓/长间歇依赖性心律失常如长间歇依赖性心律失常如LQT3LQT3有

30、效。有效。4.4.左侧心脏交感神经切除术左侧心脏交感神经切除术(LCSD)(LCSD)5.ICD5.ICD治疗：治疗：高危、发生过恶性心律失常、反复晕厥者，安装高危、发生过恶性心律失常、反复晕厥者，安装ICDICD。BrugadaBrugada综合征综合征 是由编码是由编码心肌离子通道基因突变心肌离子通道基因突变引起遗传性离子通道疾病。引起遗传性离子通道疾病。心脏结构正常。心脏结构正常。特征性特征性V V1-31-3导联导联STST段呈穹隆型或马鞍型抬高、伴或不伴段呈穹隆型或马鞍型抬高、伴或不伴RBBBRBBB。致命性多形性室速致命性多形性室速/室颤，反复晕厥室颤，反复晕厥/猝死。猝死。Bru

31、gadaBrugada综合征综合征Gene/ProteinGene/ProteinSCN5A,Nav1.5SCN5A,Nav1.5GPD1LGPD1LICaICaCACNA1C,CACNA1C,Cav1.2Cav1.2CACNB2b,Cavb2bCACNB2b,Cavb2bBrS5BrS5SCN1B,Navb1SCN1B,Navb1BrS6BrS6ItoItoKCNE3,MiRP2KCNE3,MiRP2BrS7BrS711q23.311q23.3SCN3B,Navb3SCN3B,Navb3电压依从性快钠通道（INa）氟卡尼对LQT3可能有较好前景3.Terfenadine电压依赖性钙通道（IC

32、a）电压依从性快钠通道（INa）二、离子通道与心脏的电活动3倍而短QT者猝死为QT间期正常者的2.一位34岁既往健康中国男性以心脏骤停和反复室颤住院，排除心肌梗死，心脏检查包括超声和心导管检查基本正常。心脏起搏：起搏对心动过缓/长间歇依赖性心律失常如LQT3有效。KCNJ2,Kir2.心肌梗死后的LQTS和TdPTDR threshold for ReentryTerfenadine特点：是Q-T间期明显延长，易发生扭转型室速、昏厥、甚至猝死，根据基因特点将其分为LQTsl12型。快速激活，电导10pS,内向整流诱发因素：LQT1多为运动(尤其是游泳)，在LQT2多为情绪激动(如恐惧、紧张、声

33、音刺激等)，而LQT3多在安静(如睡眠)时发作指无明确器质性心脏病变依据和无促心律失常因素存在的一种室性心动过速。Antzelevitch et al.主要抑制Ik钾电流，延长心肌细胞动作电位时程，降低自律性，延长有效不应期。非药物治疗：置入ICD、射频导管消融器、搏起治疗。CAV3,Caveolin-3短暂外向电流阻滞剂(Ito)：心脏选择性/通道特异性。BrugadaBrugada综合征综合征心外膜瞬时外心外膜瞬时外向钾电流向钾电流(I(Itoto)增加，穹窿消增加，穹窿消失与心内膜的失与心内膜的电位差增大，电位差增大，诱发对诱发对2 2相折相折返性室速、室返性室速、室颤。颤。还见于还见于

34、急性冠脉综合征急性冠脉综合征超急期的超急期的J J波形成、波形成、短短QTQT综合征综合征等等J J波综合征。波综合征。BrugadaBrugada综合征综合征Brugada综合征综合征:主要在右侧胸前主要在右侧胸前导联导联(V1-V3)出现一个显著的出现一个显著的J波波,伴有伴有ST段抬高段抬高,紧随一个负向紧随一个负向 T波波;常常出现联律间期很短的室性早常常出现联律间期很短的室性早搏和快速的多性形性搏和快速的多性形性VT、自发性、自发性反复地心室颤动反复地心室颤动,而病人心脏结构而病人心脏结构完全正常。完全正常。Pacing Clin Electrophysiol.2000;23:266

35、267BrugadaBrugada综合征综合征 心电图分型：心电图分型：1 1型：型：以突出的以突出的“穹隆型穹隆型”STST段抬高为特征，表现为段抬高为特征，表现为J J波或波或抬高的抬高的STST段顶点段顶点2mm,2mm,伴随伴随T T波倒置，很少或无等电位线分波倒置，很少或无等电位线分离。离。2 2型：型：J J波幅度波幅度(2mm)(2mm)引起引起STST段逐渐下斜型抬高段逐渐下斜型抬高(在基线上在基线上方仍然方仍然1mm)1mm)，紧随正向或双向，紧随正向或双向T T波，形成波，形成“马鞍型马鞍型”STST段图型。段图型。3 3型：型：右胸导联右胸导联STST段抬高段抬高1mm1

36、mm，可表现为，可表现为“马鞍型马鞍型”或或“穹隆型穹隆型”，或两者兼有。，或两者兼有。BrugadaBrugada综合征综合征 临床表现：临床表现：静息基因携带者。静息基因携带者。激发试验才表现出激发试验才表现出ECGECG异常者。异常者。无症状的自发无症状的自发ECGECG异常者。异常者。晕厥反复发作者。晕厥反复发作者。心脏性猝死者：睡眠猝死尖叫，睡眠之死。心脏性猝死者：睡眠猝死尖叫，睡眠之死。常有晕厥或猝死家族史。常有晕厥或猝死家族史。发病年龄发病年龄:35-40:35-40岁，男岁，男/女女=8:1=8:1，青年男性。，青年男性。BrugadaBrugada综合征综合征治疗：治疗：1.

37、1.紧急处理紧急处理:室速室速/室颤电复律后，静滴异丙肾可使抬高室颤电复律后，静滴异丙肾可使抬高STST段恢复正常，预段恢复正常，预防室颤电风暴。防室颤电风暴。2.2.非药物治疗：非药物治疗：置入置入ICDICD、射频导管消融器、搏起治疗。射频导管消融器、搏起治疗。3.3.药物治疗：药物治疗：奎尼丁：阻滞钠内流和奎尼丁：阻滞钠内流和I Itoto 10002000mg/d 10002000mg/d 有效有效 胺碘酮：无效胺碘酮：无效 阻滞剂：无效阻滞剂：无效 IcIc类：氟卡尼、普罗帕酮类：氟卡尼、普罗帕酮 禁忌禁忌 IaIa类：普鲁卡因胺、双异丙苯胺类：普鲁卡因胺、双异丙苯胺 禁忌禁忌 磷酸

38、二酯酶抑制剂：西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑(cilostazol)(cilostazol)报道有效报道有效 短暂外向电流阻滞剂短暂外向电流阻滞剂(I(Itoto)：心脏选择性：心脏选择性/通道特异性。通道特异性。短短QTQT综合征综合征 短短QTQT间期可为特发性或继发性，特发性且伴有心律失常者，间期可为特发性或继发性，特发性且伴有心律失常者，称为短称为短QTQT综合征综合征 诊断以诊断以BazettBazett心率校正心率校正QTQT间期间期QTc(QTc=QT/RR)QTc(QTc=QT/RR)为标准，为标准，QTc300msQTc300ms为短为短QTQT 长长QTQT者猝死为者猝

39、死为QTQT间期正常者的间期正常者的2.32.3倍而短倍而短QTQT者猝死为者猝死为QTQT间间期正常者的期正常者的2.42.4倍倍 在在KCNH2KCNH2基因和基因和KCNQlKCNQl基因上均发现与短基因上均发现与短QTQT综合征相关的突综合征相关的突变位点变位点短短QTQT综合征综合征短短QTQT综合征综合征 轻者无症状轻者无症状,或心悸头晕，重者晕厥和猝死或心悸头晕，重者晕厥和猝死 心律失常缓慢型心律失常缓慢型/快速型均有，提示病变可能累及多种心快速型均有，提示病变可能累及多种心肌组织肌组织缓慢型：窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，房性游走节律，缓慢型：窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，房性游走节律

40、，房室阻滞，交界区逸搏房室阻滞，交界区逸搏快速型：房早，房速，房扑和颤动，室早，室速，快速型：房早，房速，房扑和颤动，室早，室速，室扑和室颤室扑和室颤 可以某种心律失常为主，但常为多种并存可以某种心律失常为主，但常为多种并存短短QTQT综合征综合征 个例：静滴和口服维拉帕米可防治室性心律失常和猝死；个例：静滴和口服维拉帕米可防治室性心律失常和猝死；也有报道维拉帕米无效。也有报道维拉帕米无效。大量利多卡因和普罗帕酮可终止室速，口服慢心律可预防大量利多卡因和普罗帕酮可终止室速，口服慢心律可预防发作；发作；也有报道静滴利多卡因使晕厥更频繁。也有报道静滴利多卡因使晕厥更频繁。CaitaCaita等对短

41、等对短QTQT综合征综合征ICDICD治疗，但在窦性心律下治疗，但在窦性心律下ICDICD有较有较多的不恰当放电；多的不恰当放电；后又报道奎尼丁可延长后又报道奎尼丁可延长QTQT间期和防治快间期和防治快速心律失常。速心律失常。左室后乳头肌与室间隔的相交处，在心室波前后可记录到左室后乳头肌与室间隔的相交处，在心室波前后可记录到多个高频电位。此处消融，随访多个高频电位。此处消融，随访2 2年无发作。年无发作。特发性室颤指无明确器质性心脏病变依据和无促心指无明确器质性心脏病变依据和无促心律失常因素存在的一种室性心动过速。律失常因素存在的一种室性心动过速。心外膜心外膜ItoIto介导的动作电位切迹在心

42、电介导的动作电位切迹在心电图上表现为图上表现为J J波。动作电位穹隆的丢失波。动作电位穹隆的丢失使跨室壁复极离散度增加，可通过局部使跨室壁复极离散度增加，可通过局部再除极发生再除极发生2 2 位相折返，产生位相折返，产生R-on-TR-on-T期期前收缩，诱发多形性前收缩，诱发多形性VTVT和和 VFVF。特发性室颤J waveJ wave+ST J wave+ST 一位一位3434岁岁既往既往健康中健康中国男性国男性以心脏以心脏骤停和骤停和反复室反复室颤住院，颤住院，排除心排除心肌梗死，肌梗死，心脏检心脏检查包括查包括超声和超声和心导管心导管检查基检查基本正常。本正常。J波综合症左前侧壁左下

43、后壁右心室小中？大小中大V4-V6,II,III and aVfV1-V3心动过缓Na+阻滞剂心动过缓Na+阻滞剂心动过缓Na+阻滞剂？可能没有有有?ST段正常化并抑制室颤ST段正常化并抑制室颤四、继发的离子通道异常四、继发的离子通道异常急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症 缺血时高钾是电传导最重要的决定性因素缺血时高钾是电传导最重要的决定性因素:细胞膜受损，钾离子外流；微循环不好，高钾不细胞膜受损，钾离子外流；微循环不好，高钾不易缓解；易缓解；K KATPATP通道激活。通道激活。细胞外高钾，使细胞膜超极化，降低了钠通道的细胞外高钾，使细胞膜超极化，降低了钠通道的利用率，

44、因此导致传导缓慢，钠通道进一步受阻，利用率，因此导致传导缓慢，钠通道进一步受阻，导致传导的中断。导致传导的中断。膜兴奋性下降并不导致非常慢的传导，而是在传膜兴奋性下降并不导致非常慢的传导，而是在传导速度相对快的情况下导致传导的中断。导速度相对快的情况下导致传导的中断。急性冠脉综合症急性冠脉综合症Halkin et al Halkin et al JACC 38:1168-JACC 38:1168-74,200174,2001心肌梗死心肌梗死后的后的LQTSLQTS和和TdPTdP慢性心力衰竭慢性心力衰竭 I Itoto和和I Ik1k1降低，延长降低，延长APDAPD 促进了促进了I If f

45、，增加了自律性易患倾向，增加了自律性易患倾向 改变了裂隙结构和分布改变了裂隙结构和分布 改变了对抗心律失常药物反应改变了对抗心律失常药物反应慢性房颤慢性房颤心房肌传导速度减慢心房肌传导速度减慢心房肌不应期缩短心房肌不应期缩短AFAF可引起心房动作电位可引起心房动作电位(APD)(APD)、有、有效不应期效不应期(ERP)(ERP)及有效不应期频率及有效不应期频率适应性适应性(ERP RA)(ERP RA)和心房传导速度和心房传导速度的变化，即的变化，即心房电重构心房电重构后者反过来又促进后者反过来又促进AFAF的发作和维的发作和维持。持。（AF begets AF AF begets AF）心

46、房电重构机制：离子通道改变心房电重构机制：离子通道改变I ICaCaI IK1K1、I INa Na、I Itoto 、I If f、I IkATPkATP I IKAch KAch 房颤房颤时心房肌的电生理改变主要时心房肌的电生理改变主要是由于是由于I ICaCa型钙通道变化所决定的。型钙通道变化所决定的。复极钾通道的表达下凋可能是心复极钾通道的表达下凋可能是心房细胞对高频率心房电活动的适房细胞对高频率心房电活动的适应性反应以抵消应性反应以抵消ERPERP的缩短。的缩短。获得性长获得性长QT综合征综合征肥厚型心肌病扩张型心肌病心力衰竭急性心肌梗死希望与诸位同仁希望与诸位同仁共同探讨！共同探讨

47、！谢谢！谢谢！离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动-+-+Ca2+Ca2+心脏慢反应细胞除极心脏慢反应细胞除极（窦房结、房室结）（窦房结、房室结）心肌细胞收缩性心肌细胞收缩性心肌细胞动作电位平心肌细胞动作电位平 台期钙内流台期钙内流平滑肌细胞紧张性平滑肌细胞紧张性Ca2+Ca2+Ca2+电压依赖性钙通道（电压依赖性钙通道（ICa）-+离子通道与心脏的电活动离子通道与心脏的电活动K+K+K+-+-+K+K+K+抗心律失常药抗心律失常药-钾通道阻滞药钾通道阻滞药（延长动作电位时程药物）：（延长动作电位时程药物）：主要抑制主要抑制I Ik k钾电流，延长心肌细胞动作电钾电流，延长心肌细胞动作

48、电位时程，降低自律性，延长有效不应期。位时程，降低自律性，延长有效不应期。延迟性整流钾通道延迟性整流钾通道(I(Ik k)延迟性整流钾通道(Ik)非药物治疗：置入ICD、射频导管消融器、搏起治疗。常有晕厥或猝死家族史。离子通道与心脏的电活动折返发生与复极2相平台丢失有关，故称为2相折返。cAMP增高，则If电流增大。抗心律失常药-钾通道阻滞药阻滞剂对LQT1最有效，对LQT2次之，对LQT3更不理想。诱发因素：LQT1多为运动(尤其是游泳)，在LQT2多为情绪激动(如恐惧、紧张、声音刺激等)，而LQT3多在安静(如睡眠)时发作Ito在心室内中外膜不同分布的分子基础希望与诸位同仁共同探讨！延迟后

49、除极发生于基础心率加快的基础上，心率越快，幅度越大。延迟后除极（DAD）是指发生在动作电位4相的膜电位振荡。Terfenadine心肌梗死后的LQTS和TdP也有报道静滴利多卡因使晕厥更频繁。电压依从性快钠通道（INa）3种心肌细胞对某些药物和病理情况的反应不同,可使心外膜APD缩短，2相平台丢失，而心内膜2相平台仍存在,APD不缩短,导致跨壁电压梯度（TVG）、TDR 和有效不应期（ERP）增大。钠钙电流阻断产生的ST段抬高和2相折返激发试验才表现出ECG异常者。钠-钙交换电流（INa-Ca）2相折返相折返心肌细胞复极存在明显药理及电生理异质性。心肌细胞复极存在明显药理及电生理异质性。心外膜

50、层心肌动作电位的特性：正常时，心外膜层心肌细胞动作电位特性是心外膜层心肌动作电位的特性：正常时，心外膜层心肌细胞动作电位特性是0 0相幅度较低，复极相幅度较低，复极1 1相尖峰和相尖峰和2 2相圆顶状明显，相圆顶状明显，完全复极结束于完全复极结束于T T波顶峰，其波顶峰，其APDAPD相对较短相对较短,而且易受一些因素影响。心外膜层心肌细胞动作电位呈典型尖而且易受一些因素影响。心外膜层心肌细胞动作电位呈典型尖峰和圆顶状主要与峰和圆顶状主要与I Itoto有关，且右心室含有关，且右心室含I Itoto较左心室明显。较左心室明显。心内膜层心肌动作电位特性：心内膜层心肌动作电位特性：0 0相幅度较心