第七版精神病学配套课件-09-神经症性障碍.ppt

1、 精神健康的人，总是努力地工作及爱人。只要能做到这两件事，其它的精神健康的人，总是努力地工作及爱人。只要能做到这两件事，其它的事就没有什么困难。事就没有什么困难。-西格蒙德西格蒙德弗洛伊德弗洛伊德神经症性障碍在神经症性障碍在ICD-10ICD-10中的编码和本书的对应章节中的编码和本书的对应章节 ICD-10ICD-10分类分类 本教材本教材F40 恐怖性焦虑障碍第三节 恐怖症F41 其他焦虑障碍 F41.0 惊恐障碍 F41.1 广泛性焦虑障碍 第二节 惊恐障碍第四节 广泛性焦虑障碍 F42 强迫障碍第五节 强迫障碍F43 严重应激反应及适应障碍第十一章 应激相关障碍F44 分离（转换）性障

2、碍第十章 分离性障碍F45 躯体形式障碍第十章 躯体形式障碍F48 其他神经症性障碍 F48.0 神经衰弱第六节 神经衰弱各类神经症患病率（各类神经症患病率（）城市患病率乡村患病率总患病率神经衰弱14.0212.0513.03癔症2.095.003.55抑郁性神经症2.094.123.11焦虑症1.491.471.48恐怖症0.600.590.59强迫症0.300.290.30疑病症0.3000.15合计22.2122.21强迫症强迫症焦虑焦虑直接体验直接体验恐惧症恐惧症焦虑症焦虑症分离性障碍分离性障碍分离出意识分离出意识转化障碍转化障碍隔离隔离转化躯体症状转化躯体症状转向外部世界转向外部世界

3、-本我（唯乐原则）自我（现实原则）超我（道德原则）-自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 批评了以弗洛伊德为代表的精神分析观点。1、荣格把神经症的行为看作是个人的无意识情感和集体无意识之间错综复杂冲突的结果。-集体无意识是全人类所积聚起来的智慧和动机。2、阿德勒认为神经症是一种广布的使人虚弱的自卑情结，是一个人在企图得到主宰他的环境和生活而未获得成功的结果。刺激刺激反应反应（stressresponsestressresponse）认知学说（cognitive theories）认知心理学家强调，情绪与行为的发生，一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。歪曲的认

4、知 神经症性症状 S SC CR R创立认知心理治疗的美国心理学家Beck认为，一些神经症患者有许多不恰当的认知方式：非此即彼。认为不成功则成仁，看不到有柳暗花明又一村的时候。灾难化。出了一点问题就认为到了世界末日，自己哪怕有一点点不适，便认为是患了不治之症。以偏概全。把一时出现的事情当成会持续发生的事情，或以小见大，把枝节、部分当作全部。情绪推理。没有事实根据，仅凭情绪或感觉下结论，即所谓跟着不良感觉走。选择性。病人往往只看到对自己不利的一面，而忽视其他相反的证据；只看到事物的阴暗面，只看到缺点与挫折，只回忆自己失败的经历，而忽视事物的正面和成功的经历。先入为主。在毫无根据或仅仅有似是而非的

5、证据下突然冒出一个结论，作为一个先入为主的观念来分析事物。个人化。把一切错误、责任归咎于自己，即使是与自己无关的事也如此。抑郁症患者的这些认知方式更多见于有抑郁个性素质的人，即神经症性抑郁患者；也见于其他神经症如焦虑症患者。所以，认知心理治疗重在分析与改变病人这些错误的认知方式。个人的自我观念个人的自我观念 外界价值观念外界价值观念 焦虑焦虑冲突冲突 Carl Westphal （1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型。对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）常起始于童年，多数随年龄增长消失:有报告儿童起病着5年以后100%痊愈或明显缓解

6、 、颞叶癫痫：颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其发作无具体对象，并大多伴有意识障碍、脑电图异常，神经系统体征有利于鉴别。、抑郁障碍：某些抑郁障碍伴有短暂的恐惧，某些恐惧特别是广场恐惧也伴有抑郁心境，恐惧症与抑郁并存可加重恐惧。诊断则根据当时每一个障碍是否达到诊断标准。若恐惧症状出现之前已经符合抑郁障碍的诊断标准，抑郁障碍的诊断应优先考虑。1010年前因母亲病危住院，日夜侍候操劳，身体极度疲乏。自感面容一定十年前因母亲病危住院，日夜侍候操劳，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸

7、红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，因与妻子发生争执，公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，因与妻子发生争执，致妻子住院，此后更羞于见人。恐惧对象日益增多，症状加重，尤其不敢见熟致妻子住院，此后更羞于见人。恐惧对象日益增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知推辞有失交情，但无勇人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼往别处，气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼往别处，以避免眼睛对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤

8、，被同学讥笑为以避免眼睛对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺黄花闺女女”。家中来客，常托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近。家中来客，常托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子。自觉问题严重，担心患了精神病，就诊。来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子。自觉问题严重，担心患了精神病，就诊。18941894年将焦虑症列年将焦虑症列为神经症为神经症 目前包括广泛性焦目前包括广泛性焦虑和惊恐障碍两类虑和惊恐障碍两类疾病疾病首次发病年月不清，患者素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停

9、地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到向旁人那样悠闲自在地静等。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，很不等砸烂机器。热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课是担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；担心在学校评比中落后（实际经常是先进）等。经常失眠、多梦，一遇到事变要上厕所小便。一年多前途径某菜市场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住一根电线杆不妨，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。患者事后回忆起来也莫名其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。患者家

10、居农村，家境贫苦但成绩优异。因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥想，进退两难。有时辗转通宵、权衡利弊，下决心辞职，但次日起床，又犹豫不决了。如实多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后，左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审查良久，确认无误方才放心。某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了”。事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了”。便想再回

11、去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐。终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，便想慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您”。与别人交谈，偶有几句话未听清楚，便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后要别人重新述说一遍。该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人中穴（因患者听说按压此穴可以起死回生）。患者知道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止。灵柩入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖，按一下死者人中，才能一了心愿。精神检查：患者神清、合作、情感反应适度。自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢

12、不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中，求医迫切。未发现精神病性症状。实验室及神经系统检查无特殊发现。目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和发病率等信息。有资料显示：国内资料显示：社区患病率 1%初级保健机构：1%2%女性患病率是男性的2倍 美国资料显示：患病率为0.1%0.4%住院患者的发病率为5%国外其他资料显示：内科患者中3%13%为疑病症患者（Kenyon,1976）某男，26岁，7个月前引起熊精神病复发外走未归，患者四处寻找，感到精神压力大，也极劳累。一日晚，突然感到“一股热气从胸部往上冲，直到头顶部”。顿时头痛、心慌，又觉得左颈活动受限、左手足发麻。当时患者认为可能是“脑

13、充血”或“心脏病”，前往某医院内科就诊，体格检查及心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。几天后上述表现一直存在，且感到胸痛加重，更怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，仍无异常发现。患者对检查结果还是不放心，虽一直坚持上班，但总未左胸与头颈部痛而烦恼。几个月来奔波于多家医院，寻找名医看病，就诊时拿出详细记录了自己种种躯体不适感觉的笔记本，又拿出厚厚的一叠装定整齐的检查报告单和相关的医学书籍，从中引经据典，对号入座。反复询问医生为什么多次的心电图检查结果不完全一致？为什么有的医生不下诊断？为什么不同医生开

14、的处方不完全相同？虽然医生耐心解释，仍难释疑。不相信医生下的“无大病”的结论。仍反复做超声波、心电图、纤维胃镜、血尿常规、甲状腺功能、肝功能等等检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原阳性外无其他异常发现，病情一直未见好转。诊断：诊断：疑病症疑病症某男，44岁，已婚，大学文化，中学教师。主诉思考困难、心身疲劳、易激惹、伴头痛失眠等20年，症状时轻时重。患者自幼单纯、善良、心细、严于克己、乐于助人。大学毕业后在某中学任教，自诉一腔心血均倾注于教育事业，但因家庭出身有“问题”，总受冷遇，婚姻问题也是一波三折，有始无终。不久，文革暴发，患者亦被株连，以往种种成绩，均被一笔抹杀。处境雪上加霜、江河日下。被侮辱

15、斗争后曾想自尽，终因本人毫无问题，后被从宽发落，调至一偏僻乡村中学。此后患者忍气吞声，任劳任怨，白天劳累一天后，夜晚却辗转难眠。自觉记忆力下降明显、思考问题吃力、脑子不清晰，读书撰文均不能持久。多年后因落实政策调 回市某中学，并委以教研组主任。但自感工作效率低，精神疲乏，力不从心。情绪易激动，又易后悔，爱批评人，爱打抱不平，同事反映其工作方法简单。看到反映文革的伤痕文学，每每不禁泪下，很难自控。自诉并无明显的心境低落、兴趣下降或悲观内疚，也否认常有坐卧不宁、焦虑不安的状况。只觉得烦恼，瞧什么人都不顺眼，遇什么事都不顺心。脑内思绪如云，剪 不断、理还乱。有时紧张、着急，常叹自己有心报国，无力回天

16、。但又不愿甘拜下风，认为只要病治好了，还会干出一番事业来。上述症状时轻时重，每逢家遇纠纷，或工作不顺利时症状明显，常通宵不眠，头昏头痛，服安眠药、止痛粉也只能临时奏效。但每逢佳讯，如喜得贵子、乔迁新居时，一些症状似乎又不翼而飞了，不过20多年来，像这样完全精神清爽、心情平静、精力充沛的时间很少很少。家父有类似症状。体查无特殊异常，顶部脱发较多。精神检查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。诉上床后久久不能入睡，入睡后稍有响动便会醒来，或虽未醒，但周围发生的任何事情似乎都知道。诉开会时不能聚精会神，人坐在那里，思想却在云游四海。诉记忆差，刚才看见的东西，一转身就记不起在什么地方了。诉脾气躁，为一

17、点小事就打骂小孩。诉全身无力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下来又睡不着。未发觉明显记忆缺失，未发觉精神病性病状。实验室：三大常规、胸透、肝功能、心电图均无异常。存在无法解释原因的持续或反复发作的严重慢性疲劳，病史不少于6个月，疲劳有明确的开始期，不是由于正在从事的劳动引起的，经过休息不能缓解。职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活等较患病前有实质性下降，同时伴有许多的躯体不适症状和情绪症状。出现低热、畏寒等感染症状以及慢性咽痛、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、反复感冒等一系列难以用某种疾病予以解释的症候群。体检及实验室检查结果无重大异常。持久或反复发作的疲劳，持续在6个

18、月以上 根据病史、体征或实验室检查结果，可以排除引起慢性疲劳的各种器质性疾病一般是对症处理，如缓解可能存在的精神压力。保持营养，适度锻炼。必要时服用有针对性地缓解负性情绪或治疗病毒感染的药物等。是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易患个体引起的精神障碍。癔症的主要表现有分离症状和转换症状两种。-分离是指对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。-转换是指精神刺激引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这使得躯体症状便叫做转换症状。癔症的发病机制目前尚不完全清楚，较为有影响的观点大致有以下两种。-癔症是一种原始的应激现象。所谓原始反应即人类在危急状态下所表现出的各种本能反应。-癔症是一种有目的的反应。临床实践发现癔症常常发端于困境之中或危难之时，而癔症的发作往往能导致脱离这种环境或免除某些义务。